医疗机构临床合理用药检查考核细则
医疗机构规范化药房标准考核细则
医疗机构规范化药房标准考核细则一、前言规范化药房管理是医疗机构管理的重要组成部分，其重要性不言而喻。
为了切实提高医疗机构规范化药房管理水平，保障药品合理使用和患者用药安全，本文针对医疗机构规范化药房管理进行标准考核。
本考核的目的在于对医疗机构的规范化药房管理水平进行全面、客观、科学的评价，为药房改进提供有力支持。
二、术语和定义1. 规范化药房指注册有资格开办临床药学服务，病区药房、医院内科、外科药房以及门诊药房等辖区内执业药师提供的有关临床药物治疗咨询管理、合理用药、药物配制和配送等药学服务的药品存放和使用场所。
2. 规范管理指按照法律法规、相关标准规范要求进行药房管理工作，包括药品存储、采购、配送、处方审核等环节。
3. 质量控制指医疗机构药房合理用药和用药安全等质量管理工作。
4. 健康教育指加强患者用药指导和健康知识普及等工作。
三、考核内容和标准1. 规范化药房的基本要求（1）药品合理用药制度1.了解合理用药概念、重点药品使用和临床常用抗菌药物应用原则。
2.负责药品购进、储存、发放等操作，确保药品品种、数量与质量符合规范。
3.开展药物不良反应监测，落实药物不良反应报告制度。
（2）药品管理和药房设备1.药品管理实行“先进先制”，不进未审核药品。
2.实验室建设合理、定期检测设备，确保设备正常工作。
（3）药学服务1.医疗机构开展规范化药房服务，明确职责分工，促进医患沟通和健康教育。
2.药学服务人员应保持专业素质，提高工作态度和业务水平，为患者提供药学知识与用药指导。
3.检查处方是否规范、是否地毯式复核和开具处方日期、数量、皮试和药学审核等要求。
2. 责任追究与考核办法（1）责任追究1.对于未按照药品管理规定执行药房管理工作、影响医疗机构药房用药工作的管理人员和工作人员，将给予相应处罚。
2.对于规范化药房工作中存在问题，经过整改后如未达到考核要求，医疗机构应积极改进并按要求完成整改。
（2）考核办法1.按照规范化药房管理的基本要求，全面、客观地考核医疗机构的规范化药房管理水平，采用 score 制度进行评分。
临床路径考核实施细则
医院实施临床路径管理专项绩效考核细则为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，根据卫计委要求，经过对临床科室征集意见讨论，结合我院的实际情况，特制定《XX医院实施临床路径管理专项绩效考核细则》，现要求相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员;全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作,直接与全年科室领导、医师、护士的绩效、晋升、晋级、评优等挂钩，并纳入年度科室医疗质量考核。
各相关科室必须认真执行，全面贯彻。
一、经济考核及奖惩以入径率及入径完成率为主要参考指标，奖罚的百分比均以科室的奖金总额为基数。
入径率:指定时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者进入路径数和该病种总患者数的比率。
入径完成率:指时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者完成路径数和该病种入路径患者数的比率。
例如老年性白内障:符合诊断有10人实际因为老年性白内障进入路径的有8人，变异原因退出2人，路径完成6人。
入径率=8/10*1 00%=80%入径完成率=6 / 8*100%=75%1、各临床科室每顺利完成一例临床路径病例，经医务科及临床路径管理委员会组织审查合格后，每病例奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任奖励xx元，护士长xx，经治医生组奖励xx元，护理组xx元、科室个案管理员xx元。
2、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率≥50%，入径完成率≥70%) 的科室及管理科室奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任xx元，护士长xx元，经治医生组xx元，护理组xx元，科室个案管理员xx元。
3、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率>50%，入径完成率>70%)的个人奖励设立一、二、三等奖。
一等奖1名:奖励xx元，二等奖3名:奖励xx元/人，三等奖6名:奖励xx 元。
临床合理用药考核标准
1、一次未签名扣１分；
2、现场查看一次不到位扣１分;
3、有配伍禁忌扣 １分,未按说明书应用扣1分；
4、未按操作规范要求扣1分，无输液反应应急预案扣１分。
七
规范使用抗菌药
1０
1、严格按照抗 生素分级使用原则，不得越级使用;
2、特殊使用级抗菌药物审批手续应符合规定;
1、病历中无记录扣分;
2、护士一次无记录扣分;
3、信息缺失扣分。
十一
按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》优先使用基本药物
5
1、基本药物使用基本比率达标
2、新农合、职工保险等不予报销的药品履行告知义务。
1、不达标不得分;
2、无告知书扣分。
十二
实施药品不良反应和用药错误报告制度
１０
1、发生严重药品不良反应或药害事件,积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样；
3、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂
4、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。
1、无告知书扣1分；
2、一项不达标扣1分
六
处方或医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序
１０
1、所有处方或医嘱转抄和执行者签字;
2、住院患者护士按时发药,确保服药到口;
3、开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用;
2、急救药品统一储存位置、统一清单格式;
3、无过期失效、霉变。
1、账务不符一项扣 分；
2、无清单扣 分；
3、发现一种过期、霉变扣分。
十
已开具处方,并遵医嘱使用的药品应记入病历
5
1、患者就诊前和正在使用的所有处方集医嘱用药在病历中记录;
药剂科对临床科室考核评分细则
病区
(60分）
各项指标达标情况
（30分）
抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物费用占药品比例、药品费用占总收入比例、病原菌送检率达到医院规定的控制指标及手术科室Ⅰ切口手术预防使用抗菌药物≤30%，每一项不达标扣5分，扣完为止。
合理用药情况（30分）
每月随机抽取住院病区患者的病历，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，对药品的选用、药动学、药效学、联合应用情况、抗菌药物分级管理、手术抗菌药物合理使用及书写规范等方面进行评价，合格率不得低于90%，不合格扣除10分，另每降低2个百分点扣除1分，扣完为止。
特殊药品储存管理
（10分）
高危及精二药品符合“三专”及急救药品固定摆放，且有使用登记记录，精一、麻符合“五专”，并有使用登记记录，冷藏药品有温湿度调节措施。一项不符合要求扣1分。记录不完整，扣除2分。
药品不良反应/事件报告情况
（10分）
基本情况
（2分）
应达到：相关制度、报告表及记录本完整，缺一项扣除2分。
药品质量安全检查
（20分）
相关制度
（5分）
病区有相关பைடு நூலகம்度（急救、高危、、精、麻、冷藏、拆零药品等管理制度），缺一项扣2分。扣完为止
常规检查（5分）
药品分类、分区摆放，储存区干净整洁，有药品目录及数量，有专人负责养护、更换，药品标示清楚，易混淆药品有区分措施等，一项不合格扣1分。无过期失效药品，出现一例过期失效药品，此项不得分。
项目
考核方法及考核内容
扣分情况
门诊
(60分）
各项指标达标情况
（30分）
门诊抗菌药物使用率达标；急诊抗菌药物使用率≤40%；每超过1个百分点扣1分，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，未符合要求扣5分/张处方，扣完为止。
医疗机构中药饮片管理专项检查评估细则
5.4门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1M，且每月点评处方绝对数不应少于100张。
现场检查，查阅记录
5.5医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方。实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。
现场检查，查阅记录
5.6医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
查阅资料，人员配备、工作制度、工作计划和工作记录等
1.3设立与本医疗机构业务功能及工作量相适应的，中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库、中药煎药室。
现场检查
1.4制订本医疗机构中药饮片使用目录和处方调剂给付规定，三级医院不得少于400个品种。
查阅相关文件与资料
1.5直接从事中药饮片技术工作的，应当是中药学专业技术人员。三级医院应当至少配备一名副主任中药师以上专业技术人员，二级医院应当至少配备一名主管中药师以上专业技术人员，一级医院应当至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。
3
3.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
3
医疗机构:
平衡分:
4.处方书写字迹清楚，修改后应签名并注明修改日期
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5.建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率IoO补每剂重量误差应在±5%以内。
5
查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。
合理检查、合理治疗、合理用药管理措施
泸县中医医院关于合理检查、合理治疗、合理用药控制措施为了加强医院的规范化管理，促进医疗卫生事业的健康发展，切实解决老百姓看病贵、看病难的问题，根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《合理用药制度》以及相关卫生法律法规的有关规定，并结合医院实际，特制定我院合理检查、合理治疗、合理用药的规定及其监控措施。
一、基本原则1、遵循优质、高效、安全、便捷、经济的服务原则，严禁诱导病人过度医疗。
2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到检查、治疗、用药与疾病相符。
3、接诊医师必须将所开药品及所做检查治疗情况，如实填写在门诊病历或住院医嘱上。
4、遵循医疗消费透明化原则。
在诊疗过程中，涉及到的检查治疗与用药，主管医师必须向病人详细讲明，特别是自费诊疗项目，要征得病人同意，并履行相关的签字手续，从而避免医疗纠纷的发生。
5、不按医疗原则办事，导致病人拒付医疗费用以及发生医疗纠纷、官司，由主管医师承担，科室领导负管理责任。
二、合理检查规定1、严格掌握各种检查的指征，遵循先常规后特殊的检查原则，能用常规检查达到目的，尽量不用特殊检查。
2、住院病人检查三大常规，手术病人五大常规加心电图、胸透等，其他各项检查均应有针对性地进行，不应列为常规检查。
3、遵循医疗资源共享原则。
医生要尽可能利用院外检查结果，避免不必要的重复检查，以减轻病人的经济负担。
4、确实需要做特殊检查时，应严格审批程序。
下级医生开出的检查单，须由副主任医师及其以上人员或科主任签字认可。
特检结果实行指标控制，并与目标考核挂钩。
三、合理治疗规定1、严格执行各种医疗制度，治疗方案的确定应遵循科学、经济、合理的原则，确保医疗安全。
2、特殊治疗方案的制定，必须在广泛讨论的基础上，由副主任医师及其以上人员或科主任确认。
3、因病情需要安置人工器官或使用昂贵医用材料，须由科室主任提出申请，报医务科、分管院长审批。
四、合理用药规定1、使用药品严格遵循安全、有效、价廉的原则。
安徽省医疗机构抗菌药物临床应用管理实施细则及监测工作管理办法
第十一条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部 门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优 先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》 和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录》收录的抗菌药物品种。
基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括安徽 省增补品 种）中的抗菌药物品种。
第十二条 医疗机构应当按照省卫生计生委制定的 抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供 应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的 卫生计生行政部门备案。
（三）根据相关指南，结合实际，制定本机构抗 菌药物处方集、感染性疾病诊治与抗菌药物应用 指南等相关技术性文件，并组织实施；
（四）根据有关规定，结合实际，制定本机构和 临床科室门急诊患者抗菌药物处方比例、门急诊 患者静脉输注使用抗菌药物比例、住院患者抗菌 药物使用率和使用强度、特殊使用级抗菌药物使 用率和使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例、感染患者微生物标本送检率等管理指 标，并组织考核；
（三）特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜 随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用 会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床 资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、 疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌 药物。
第十九条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授 予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术 职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方 权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡镇卫 生院、村卫生室独立从事一般执业活动的执业助理医师 以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
（一）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效， 对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物， 应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基 本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗 菌药物品种；
临床合理用药管理制度
临床合理用药管理制度
1、医师和药师在药物临床应用时须遵行安全、有效、经济的指导原则。
2、在药事管理委呐喊会领导下，药事管理办公室、医务处及医院感染管理部门根据各自职责，负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。
3、临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书以及疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录/处方集范围内用药。
4、建立抗菌药物、血液制品、麻醉药品、第一类精神药品、高价位药品使用管理规定。
5、建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，临床药师和医务部门应定期评估临床用药的俣理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。
6、医院应建立由有关部门参加的处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方、不合格处方、对不合理用药及时予以干预。
7、医院监察部门、药事管理办公室和医院感染管理部门负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。
1。
合理用药考核工作制度
合理用药考核工作制度一、总则为贯彻落实国家卫生健康委员会关于医疗机构合理用药考核工作的要求，提高医疗机构药事管理水平，保障医疗质量和患者安全，制定本制度。
二、考核目标（一）促进医疗机构药事管理制度的建立和完善，提高医务人员合理用药能力；（二）确保基本药物、辅助用药、抗菌药物、特殊管理药品等临床使用更加科学、规范、合理；（三）提高患者用药的安全性、有效性和经济性。
三、考核范围和对象（一）考核范围：取得《医疗机构执业许可证》且使用药物的医疗机构；（二）考核对象：医疗机构负责人、药学部门及医务人员。
四、考核内容（一）药事管理组织建设及工作开展情况；（二）药学部门和药师队伍建设情况及工作开展情况；（三）特殊管理药品的使用及管理情况；（四）抗菌药物、抗肿瘤药物和重点监控药物的使用及管理情况；（五）国家基本药物配备使用情况；（六）国家和地方组织药品集中采购中选品种配备使用情况；（七）药物临床使用相关法律法规、规章制度、技术规范和管理制度落实情况；（八）其他与合理用药相关的考核内容。
五、考核方法（一）采取定量与定性相结合的考核方法，对医疗机构合理用药情况进行全面评估；（二）通过查阅资料、现场查看、访谈等方式进行考核；（三）考核结果分为合格、不合格两个等级。
六、考核程序（一）医疗机构自行评估：医疗机构应按照考核内容，定期进行自我评估，形成自查报告；（二）上级卫生健康行政部门审核：上级卫生健康行政部门对医疗机构的自查报告进行审核，必要时进行现场考核；（三）公布考核结果：考核结果向社会公布，并对考核合格的医疗机构予以表扬；（四）整改落实：对考核不合格的医疗机构，要求其制定整改措施，并进行跟踪整改。
七、考核周期合理用药考核工作每年进行一次。
八、考核结果应用（一）考核结果作为医疗机构等级评审、评先评优的重要依据；（二）考核结果纳入医疗机构负责人年终考核；（三）对连续两年考核不合格的医疗机构，由卫生健康行政部门依法予以处理。
合理用药考核细则
合理用药考核细则
各考核小组每周到科室现场考核一次，合理用药将纳入各科室常态化管理。
1.用药严格三遵循，凡违反规定中所列项（除禁忌症和配伍
禁忌外），第一次对当事医师提出警告；第二次扣发当事医师200元，同时扣发科主任绩效分5分；第三次上报医务科停当事医师处方权，科主任实行一票否决。
2.所开药品违反禁忌症和配伍禁忌，当事医师一律停处方
权，科主任实行一票否决。
3.对检查提出的问题不及时整改者，上报医务科停当事医师
处方权，同时扣科主任绩效10分。
4.抗生素使用严格按照合理用药相关规定执行，违反者第一
次对当事人提出警告；第二次给予当事人至少扣发500元，同时扣科主任绩效分5分；第三次上报医务科停处方权，科主任实行一票否决。
5.药剂人员对处方医嘱中药品存在违反禁忌症和配伍禁忌，
审核未发现者，第一次扣发当事人绩效200并在岗学习，第二次当事人下岗学习。
6.审核处方医嘱存在下列问题（用法用量不正确，用药和诊
断是否相符，重复用药），药剂人员未发现者或发现未及时与医师沟通者，第一次扣当事人绩效100元，第二次扣200元，每次100
元递增。
临床科室合理用药考核细则
二、住院处方（医嘱）药物管理科室应合理使用抗菌药物，严格按照医院《抗菌药物临床应用管理办法》要求，开具抗菌药物处方（医嘱），严格分级别使用抗菌药物；规范围手术期抗菌药物预防应用；根据药敏实验结果，合理应用抗菌药物。
严格按照《激素类药物与血液制剂的使用指南》要求，开具医嘱或处方。
1.不得超权限开具抗菌药物处方，特殊使用级抗菌药物审批手续符合规定，并在病历中有记载。
严格执行抗菌药分级管理。
越级使用需注明原因，且第二天要继续使用需有相应级别医师签名认可。
（5分）1.审批手续不符合规定，一例扣责任人0.5分。
2.第2—4款一项不符合要求扣责任人1分。
3.无理由超量使用，扣责任人3分。
4.使用抗菌药物治疗前未送标本，每例扣责任人0.3分。
5、第7-10款一项不符合要求扣责任人1分。
项目扣分标准扣分得分一、病区应建立抗菌药物管理小组并履行职责。
1.病区抗菌药物管理小组由临床科主任、护士长及其他医护人员组成。
（年度考核）（5分）2.病区管理小组职责明确。
（年度考核）（5分）3.病区抗菌药物管理小组成员相对稳定，2年一届：如更换至少提前一周与医院抗菌药物管理领导小组办公室联系，药剂科临床药学室登记备案。
（年度考核）（2分）4.定期对病区临床使用抗菌药物情况进行自查、评价，并记录。
（半年考核）（5分）5.对本病区不合理用药情况及时干预，并记录。
（5分）（半年考核）6.按医院要求组织本病区医护人员参加各类抗菌药物临床应用培训会议、并有记录。
（年度考核）（5分）7配合药事管理考核小组，进行病历医嘱点评的相关工作。
1.未建立管理小组扣责任病区5分，不健全扣责任病区1分。
2.职责不明确扣责任病区2分3.人员调整未在医院抗菌药物管理领导小组办公室登记，扣责任病区1分。
4.未开展自查评价的扣责任病区3分，无记录者扣责任病区1分，记录不全者扣1分。
5.对不合理用药情况未进行干预扣责任病区2分，无记录扣2分，记录不全扣1分。
6.未按要求参加培训、会议，扣责任病区0.5分/人次：7．未按要求组织学习的扣责任病区1分/次。
医保管理日常管理及考核细则
市中医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则为了做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖，认真执行上级各有关主管部门的文件精神，结合我院的实际，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标。
特制定本制度，具体内容如下：一、严格执行主管部门颁布的有关文件，有章可循，有法可依，确保医保基金的合理使用，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。
把好入院出院审批关，出入院由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实，对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，病程中无记录的坚决不批；对每天出院的医保清单逐一对照审核；将合理收费列为审核重点。
二、划分责任科室。
即有医保患者入住的科室为责任科室。
责任科室如发生不符合规定现象，费用由责任科室或责任人承担。
三、严格执行医疗服务协议书及基本医疗保险住院病种定额结算标准，四、3对住院医保病人的病历，从规范书写到抗菌素的使用以及辅助性用药的合理性和必要性进行检查，发现不合理用药，立即“叫停”。
并在全面检查的基础上，制定检查重点，狠抓医保病人合理用药问题，杜绝超药品说明书及超医保报销范围用药。
2、通过实时监控进行动态管理。
建立了医疗费用网上实时查询系统，医疗保险处通过信息系统随时掌握每个科室的人均费用、药费比例、平均住院天数，进行实施监控。
2005年8月份，医院平均住院天数为19天，比北京市三级综合医院17天高出两天。
为此，那彦群院长、刘京山副院长及时召开有关处室会议进行研究讨论，将医保病人的平均住院天数指标定为16天，按科室分摊指标，对未完成的科室进行考核。
经过近四个月的努力，医保病人平均住院天数均控制在16天。
3、通过总量控制防止药品滥用。
药事质控检查细则
物标本送检率，加强限 低于 50%。（3 分）
制使用级和特殊使用 使用特殊使用级抗菌药物治疗旳住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于
级抗菌药物临床应用 80%。（3 分）
管理。（7 分）
越级使用抗菌药物详细工作流程具有可操作性，贯彻状况良好。（1 分）
定期组织感染、药学等有关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实行专题点评，有记
12) 12)I 类切口手术抗菌药物防止使用率记录
1.5.1 抗菌药物医嘱（处方） 信息化管理。
13) 14) 15)
13)I 类切口手术抗菌药物防止用药时机合理率记录 14)I 类切口手术抗菌药物防止使用疗程合理率记录 15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率记录
三级医院
≥12 项 15 分
≥8 项 10 分
1.1.3 严 格医师抗 菌 对医师或药师培训并考核合格后，授予对应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1
药物处方权限和药师 分）
得分
抗菌药物调剂资格管 处方权和调剂资格授予有正式文献。（1 分）
理。（8 分）
有贯彻处方权限和调剂资格管理旳对应措施，具有可操作性。（1 分）
抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格。（5 分）
1.2 抗菌药物临床 应用管理支撑体 系建设（16 分）
参与医院抗菌药物旳有关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评 估和会诊，并有记录。（3 分）
1.2.2 临 床微生物 室 建设。（7 分）
临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时精确地 出具汇报，检查质量符合质控规定。（4 分）
9.4 （5 分）贯彻处方点评制度。随机抽查 2023 年门诊处方 100 张,对不合理用药和超常 处方应进行专题点评和干预，并采用行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有 效干预扣 6 分。
合理检查、合理治疗、合理用药管理措施
泸县中医医院关于合理检查、合理治疗、合理用药控制措施为了加强医院的规化管理，促进医疗卫生事业的健康发展，切实解决老百姓看病贵、看病难的问题，根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《合理用药制度》以及相关卫生法律法规的有关规定，并结合医院实际，特制定我院合理检查、合理治疗、合理用药的规定及其监控措施。
一、基本原则1、遵循优质、高效、安全、便捷、经济的服务原则，严禁诱导病人过度医疗。
2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到检查、治疗、用药与疾病相符。
3、接诊医师必须将所开药品及所做检查治疗情况，如实填写在门诊病历或住院医嘱上。
4、遵循医疗消费透明化原则。
在诊疗过程中，涉及到的检查治疗与用药，主管医师必须向病人详细讲明，特别是自费诊疗项目，要征得病人同意，并履行相关的签字手续，从而避免医疗纠纷的发生。
5、不按医疗原则办事，导致病人拒付医疗费用以及发生医疗纠纷、官司，由主管医师承担，科室领导负管理责任。
二、合理检查规定1、严格掌握各种检查的指征，遵循先常规后特殊的检查原则，能用常规检查达到目的，尽量不用特殊检查。
2、住院病人检查三大常规，手术病人五大常规加心电图、胸透等，其他各项检查均应有针对性地进行，不应列为常规检查。
3、遵循医疗资源共享原则。
医生要尽可能利用院外检查结果，避免不必要的重复检查，以减轻病人的经济负担。
4、确实需要做特殊检查时，应严格审批程序。
下级医生开出的检查单，须由副主任医师及其以上人员或科主任签字认可。
特检结果实行指标控制，并与目标考核挂钩。
三、合理治疗规定1、严格执行各种医疗制度，治疗方案的确定应遵循科学、经济、合理的原则，确保医疗安全。
2、特殊治疗方案的制定，必须在广泛讨论的基础上，由副主任医师及其以上人员或科主任确认。
3、因病情需要安置人工器官或使用昂贵医用材料，须由科室主任提出申请，报医务科、分管院长审批。
四、合理用药规定1、使用药品严格遵循安全、有效、价廉的原则。
医院临床合理用药管理制度
医院临床合理用药管理制度为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。
一、药事管理与药物治疗委员会负责全院的合理用药监督管理工作。
具体督导工作由药剂科负责全院合理用药的日常监督检查工作。
二、药剂科深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交药事管理与药物治疗委员会讨论决策,定期公布全院抗菌药品和国家基本药物的使用情况。
三、鼓励医师优先使用国家基本药物，对科室药事质控考核项目中，基本药物考核项可不限制加分。
四、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用抗菌药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。
门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
五、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
六、医师在使用毒性药品和生物制剂时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。
使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。
七、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。
要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。
可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响,降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。
1、严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。
合理用药管理制度
合理用药管理制度一、目的为促进医院临床合理用药，保障用药安全、有效、经济，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用管理办法》等法律、规章和指南，结合医院实际情况，制定《合理用药管理制度》。
二、参考文件1.《中华人民共和国药品管理法》（2019年）2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）3.《处方管理办法》(卫生部令〔2007〕53号)4.《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令〔2012〕82号）三、名词定义合理用药：是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。
四、内容(一)组织管理1.药事管理与药物治疗学委员会下设“处方点评及合理用药工作组”，负责全院的合理用药监督管理工作。
管理组由药剂科主任任组长，其他药师为组员，办公室设于临床药学室。
2.职责(1)制定医院合理用药的目标和要求。
(2)讨论药品使用管理和临床合理用药相关事项。
(3)制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施。
(4)组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价，整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报药事管理与药物治疗学委员会。
(5)定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况，督促临床科室和医师对不合理用药情况进行整改。
(6)药剂科定期监测药品使用情况，掌握用药动态，为药品使用管理提供分析信息和改进建议。
(二)合理用药点评范围1.一般点评范围药剂科根据医院科室设置，诊疗科目等实际情况，确定抽样方法和抽样率，其中门、急诊处方抽样率不少于1%，且每月点评处方绝对数不少于100张；住院医嘱的抽样率不少于总医瞩1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份：手术切口100份。
2.专项点评范围药剂科定期对重点监控药品、血液制剂、抗肿瘤药物、中药注射剂、肠外营养制剂及激素类药物进行专项点评。
《医疗机构药事管理规定》实施细则
《医疗机构药事管理规定》实施细则一总则第一条为加强医院药事管理，促进药物合理应用，保障公众身体健康，认真执行《医疗机构药事管理规定》，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规，制定本实施细则。
第二条药事管理是指以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。
第三条药事管理和药学工作是医疗工作的重要组成部分。
依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。
第四条医院不得将药品购销、使用情况作为医务人员或者部门、科室经济分配的依据。
医院及医务人员不得在药品购销、使用中牟取不正当经济利益。
二组织机构第五条医院设立药事管理与药物治疗学委员会，委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成，分管院长任主任委员，药剂科和医务部负责人任副主任委员，日常工作由药剂科负责并定期向药事管理与药物治疗学委员会汇报。
医务部指定专人负责与药物治疗相关的行政事务管理工作。
药事管理与药物治疗学委员会下设“合理用药”、“药品质量管理”、“药品不良反应监测”、“抗菌药物合理应用”、“处方点评”、“麻醉精神药品管理”等工作领导小组。
第六条药事管理与药物治疗学委员会每年召开四次以上的工作会议，会议在三分之二以上委员出席的情况下召开，会议决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员同意方可通过、颁行。
第七条药事管理与药物治疗学委员会职责：（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。
审核制定药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；（二）制定药品处方集和基本用药供应目录；（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；（五）建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
医院三合理规范检查考核细则
医院三合理规范检查考核细则
考核项目 合理检查
(JC)
合理治疗
(ZL)
合理用药
(YY)
序号
考核内容
1 不加选择无指征全方位检查（过度检查或滥检查）
2 对诊断意义帮助不大的不必要检查
3
与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情 、诊断依据不相符
4 已经明确诊断，仍进行不必要、重复的检查
5
Байду номын сангаас
违反医学常规，作辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进 行
6 同一检查项目在较短时间内反复进行
7 诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加
8 必要的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加
9 “单病种”或“临床路径”病人必要的检查项目缺失
1 提供疾病不必需的治疗手段的
2 提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代
3 使用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用
4 使用高值耗材未告知患者（家属）或患者（家属）未签字的
5 应该提供的治疗或护理缺失
6 提供的护理等级低于病情需要或服务的规定
7
错误地提供服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治 疗的采用非手术治疗
8 无故延长术前住院日或出院时间
9 过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误
1 使用特殊级抗菌药物未填写申请表或填写申请表未进行审批
2 超级别使用抗菌药物
3 无正当理由联合使用抗菌药物（二联）
4 无正当理由联合使用抗菌药物（三联及以上）
5 围手术期病人使用抗菌药物不合理
6 手术病人预防用药不规范或超剂量预防使用抗菌药物
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医疗机构临床合理用药检查考核细则医疗机构临床合理用药检查考核细则(试行)
号项目分值考核要求检查细则得分扣分理由
建立健全药事委员会及院、科二级临床合理用药监控评价一组织领导 5 查文件组织。
1、制订院、科二级临床合理用药监控实施方案;
2、建立健全临床合理用药管理规章制度 1、查实施方案;
3、定期对院、科临床用药情况进行监控、评价、公示; 2、查用药管理规章制度;
4、医院对用药存在问题比较严重的科室、个人进行谈话，3、查院、科二级临床用药评价、公示资料及记录; 二制度规范 15 并对不合理情况及时干预; 4、查谈话记录及不合理情况干预记录;
5、二级以上医院应制订本院基本药物目录及抗菌药物应用5、查基本用药目录、抗菌药物应用规范及其他药物临床应用技术规范。
规范等相关资料。
6、三级医院应制订心血管类、抗肿瘤类、中成药注射剂、
生物制剂及血液制品等药物的临床应用技术规范。
1、对医务人员进行合理用药管理制度和技术规范培训，一1、查培训记录; 年?2次; 三培训宣传 5
2、查资料; 2、药师定期参与查房，并进行临床合理用药指导;
3、查医院宣传栏、《药讯》、门诊“用药咨询”窗口等。
3、进行合理用药及新药知识宣传，每季一期。
1、查登记本;
2、查资料;
1、对不合理处方进行登记，提出更改意见，并做出相应处3、随机抽查门诊处方100张:
门诊处方理; (1) 有无用药适应症及禁忌症; 四 20 2、每月对门诊处方进行
检查、分析、通报; (2) 有无配伍禁忌; 3、门诊处方质量。
(3)有无超剂量用药;
(4)抗菌药物使用是否合理;
(5)麻精药品处方是否规范;
号项目分值考核要求检查细则得分扣分理由
(6)处方药物是否使用通用名称书写;
(7)有无其它不符合《处方管理办法》现象。
1、查制度;
2、查已用过的三线抗菌药物审批手续是否符合规定;
3、随机抽查内、外科住
院病历各30份:
(1)有无用药适应症及禁忌症;
(2)有无配伍禁忌; 1、建立抗菌药物使用管理制度; (3)使用或更换抗菌药物
是否在病程记录中说明理由; 2、使用三线抗菌药物有审批手续; 五抗菌药物 25 (4)使用三线抗菌药物是否规范; 3、临床使用合理; (5)使用昂贵或自费的抗菌药
物是否对患方谈话告知; 4、医嘱书写规范(用通用名称书写)。
(6)围手术期用药
是否符合规定;
(7)超量使用是否说明理由;
(8)是否根据药敏选用抗菌药物;
(9)检查抗菌药物的医嘱书写规范性;
(10)是否存在其它不合理现象。
在抽查的住院病历中
1、有无用药适应症及禁忌症;
1、临床使用合理。
2、是否在病程记录中说明用药理由; 六专科药物 10
2、医嘱书写规范(用通用名称书写)。
3、用法用量与说明书规定不符的，是否在
病程记录中说明理由;
4、检查专科药物的医嘱书写规范
5、是否存在其它不合理用药现象。
在抽查的住院病历中
1、临床使用合理。
1、有无用药适应症及禁忌症; 七非专科药物 10
2、医嘱书写规范(用通用名称书写)。
2、是否在病程记录中说明用药理由;
3、用法用量与说明书规定不符的，是否在病程记录中说明理由;
号项目分值考核要求检查细则得分扣分理由
4、是否根据病人经济支付能力用药;
5、检查非专科药物的医嘱书写规范性;
6、是否存在其它不合理用药现象;
在抽查病历中 1、ADR报告及时; 1、严重ADR是否漏报; 2、记录详细，处理及时; 八 ADR监测 10 2、医护人员是否详细记录ADR，并及时处理; 3、已上报的ADR报表及时、完整、真实; 3、已上报的ADR报表是否及时、完整、真实; 4、同一药物同一批号出现多例ADR能及时处理 4、是否及时制定相应处理措施。
医院名称检查日期检查者评分
检查意见
年月日。