微血管

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冠脉无复流的临床影响
缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流
短期
PCI后心梗及心脏marker升高的主 要原因 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低 血压 急性心梗发生率32%，死亡率15%
长期
影响左室重构及心脏功能恢复 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性 心律失常、EF降低等均显著增加
2016
Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060
COURAGE研究
PCI+最佳药物治疗
34%
仅最佳药物治疗
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。 PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。
无复流定义： 为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.6～ 5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30% 具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
远端血栓栓塞 再灌注损伤 微循环损伤 血小板聚集 中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging） 微小血管层面
2016
Circulation. 2008;117:3152-3156
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临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。
2014《中国心脏病大会报告》
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事件：心脏死亡
事件： 心脏死亡、再梗死、心衰 2016
124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访46±32个月。 PTCA术后，100例患者术后再灌注血流充分(无微血管功能障碍)，另24例存在微血管功能障碍。
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素 雌激素缺乏
2016
冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血 流储备可测定微血管对刺激的反应能 力，冠脉造影正常时可间接反应微血 管功能
常用的超声心动图方法
□ □ □ 冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术 经食管超声技术
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定 心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微 血管功能
心肌血流量
□ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术
□
□ □ □
心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）
MRI：处于探索阶段 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min TIMI评分→0～3分
中医药治疗的希望
冠脉微循环障碍
临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
2016
1
冠脉微循环是指直径＜150μ m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统
冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收 缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流
2016
2
2016
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血 管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏， 从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足
冠脉微循环阻塞
2016
物
钾离子 通道开 放剂
改善心肌 能量代谢 类药物
他汀 类药 物
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总体有效率19～60% 普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter） 阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低 对于以下病人为首选治疗
劳力诱发症状者 交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高
2016
25
冠状小动脉对硝酸甘油的反应
MBG 2级
100 80 60 40 20 0
MBG 3级
2500 2000 1500 1000 500 0
心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。
2016
心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。
Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.
2016
冠脉微循环障碍
临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
2016
23
硝酸
酯类
钙离子 受体拮
β-受体
阻滞剂
抗剂
如何选择心肌 保护药物
ACEI/A RB类药
以患者症状改善、 长期生存率、不 良事件发生率作 为评估标准 目的是改善心肌 需氧/供氧矛盾, 预防心室重构 大部分药物难以多靶点 覆盖微循环障碍的病因
2016
16
成功的再灌注治疗后可发生 无复流（No-reflow，微血管 阻塞，MVO）或慢血流

部分患者在PCI成功 （心外膜冠脉主支再通） 后心肌并未获得满意的 灌注
是为急性冠脉微血功能 障碍（CMD）
有研究显示，直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。
2016
*P＜0.05（与对照值）
临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存 在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。
2016
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16
10~30%的心绞痛症状病人接 受CAG检查提示冠脉正常
1973年Kemp提出了心脏X综合 征的概念
结构上——大血管和微血管
□ 动脉较细 □ 僵硬度增加
(纤维化、重构等) □ 病变更弥散性，斑块侵蚀>破裂 □ 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等
功能上——大血管和微血管
□ 内皮功能障碍 □ 平滑肌功能障碍 □ 炎症反应
(冠脉痉挛等)
2016
1. Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9. 2. Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.
具有以下“三wk.baidu.com征”
□ □ □

占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
心绞痛症状 运动试验ST段压低 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱 发冠脉痉挛）
2016
13

对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
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ACC／AHA NSTE-ACS患者管理指南1
冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病 理生理中发挥重要作用
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2
微血管疾病会导致心肌缺氧
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3
冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影 来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
2016
6
IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循 环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数 正常：IMR<25；异常：IMR>30
心外膜下血管 微血管
□ □
对冠脉循环侵入性评估结果
B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25）
美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻 塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评
估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44%
患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环 功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数≤0.8。
而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌 性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
•
• •
心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
冠状动脉小动脉(500～1000μ m) 微动脉（＜500μ m)、心肌组织毛细血 管(平均8μ m) 和微静脉(＜500μ m)。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
2016
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力 比值
2016
7
冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为异常）
通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁 获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠 脉血流量的比值即为冠脉血流储备
ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南4
伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不 一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主 要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。
1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2.Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease 3.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013) 4.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6.
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
心肌缺血的发病机制 • 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 • 微血管功能障碍 • 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 • 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变 ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机 制中的作用。
□ 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓 堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌 注
冠脉微循环痉挛
□ 由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足
2016
微血管栓塞
2016
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
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冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变
• 大血管病变合并微血管病变 • 微血管心绞痛（X综合征） • 冠心病合并糖尿病 • 女性冠心病 • PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
2016
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• 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心 绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。
• 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治 疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
• 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流 ，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
2016
1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40. 2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.