XXX质量技术监督局行政许可陈述申辩笔录——(行政执法- 行政许可)
技术监督局现场检查笔录范本
技术监督局现场检查笔录范本1.如何写好质量技术监督行政执法现场检查笔录文书1、认真填“空”、仔细核对所谓填空，就是笔录格式文书上设定的内容，如：被检查单位、地址、法定代表人、检查时间、检查场所等内容的填写，要做到认真、仔细，尤其是被检查单位的填写，如果是法人、其他组织或经登记有字号的个体工商户就要以营业执照为准，并将营业执照的注册号记录在卷，并提取复印件；如果是个人就要仔细的查看身份证明，最好提取当事人的有效身份证件的复印件，检查场所的填写也是要注意的事项，最常见的场所有营业场所、生产车间和成品仓库等。
2、开头语开头语必须载明的内容有：检查日期、执法单位名称、执法人员的组成、检查的理由、执法人员身份的表明方式、被检查单位的名称、场所、负责人是否陪同检查。
其基本格式为：**市质量技术监督执法人员***、***等人组成的检查小组当场出示执法证件后，证件编号分别为******、******号，于*年*月*日*时开始依法对位于**路**号的***公司生产（销售）的***产品（商品）进行了日常监督检查（或者是于*年*月*日根据群众举报，依法对***公司生产（销售）的***产品（商品）进行了执法检查；或者是根据***Word文档 1安排，依法对***公司生产（销售）的***产品（商品）进行了专项执法检查）。
该公司负责人***在检查现场（如负责人不在，可电话联系，委托他人陪同检查，表述方式为：该公司负责人不在检查现场，执法人员经电话联系公司负责人后，口头委托***陪同我们进行现场检查），整个检查情况记录如下：3、检查过程的记录首先是对检查场所方位的描述，产品具体所在位置、产品名称、数量、规格以及提取证据的方式，采取的措施都要详细记录。
如对某食品企业无生产许可证生产食品现场检查的记录。
(1)位于该公司东面是成品仓库，西面是生产车间，在成品仓库内西边靠墙处库存外包装标识为***公司生产，厂址为**路**号，QS42**********号，产品名称：****，规格：——，生产日期见内包装封口处……等，执法人员开箱进行了检查，其生产日期为*年*月*日，其他标识同上；在生产车间内东边存放上述食品标签****张。
《质量技术监督行政许可格式文书》
《质量技术监督行政许可格式文书》云南省质量技术监督局关于印发《云南省质量技术监督行政许可公示制度》、《云南省质量技术监督行政许可案卷治理方法（试行）》和《云南省质量技术监督行政许可格式文书》的通知各州、市质量技术监督局，省局各直属事业单位、机关各处（室）：为进一步贯彻实施《行政许可法》，规范行政许可行为，做到政务公布，使行政许可工作制度化、规范化，按照《行政许可法》的规定，省局制定了《云南省质量技术监督行政许可公示制度》、《云南省质量技术监督行政许可案卷治理方法（试行）》、《云南省质量技术监督行政许可格式文书》，现印发给你们，请遵照—1—执行。
附件：1. 云南省质量技术监督行政许可公示制度2. 云南省质量技术监督行政许可案卷治理方法3. 云南省质量技术监督行政许可格式文书二○○五年八月二十六日主题词：质量监督许可治理制度通知抄送：国家质检总局，省政府法制办，局领导。
云南省质量技术监督局办公室2005年8月26日印打印：谢红校对：杨伟勋（共印5份）—2—附件1：云南省质量技术监督行政许可公示制度第一条为了保证公众对质量技术监督行政许可的知情权、参与权和监督权，按照《中华人民共和国行政许可法》的有关规定，结合本系统实际，制定本制度。
第二条实施行政许可的单位、部门和工作人员均应遵守本制度的规定。
第三条实施行政许可，应当遵循公布、公示的原则。
第四条下列涉及行政许可的内容应当公示：（一）行政许可事项的名称和内容；（二）实施行政许可依据的法律、法规、规章；（三）办理行政许可应具备的条件；（四）办理程序；（五）行政许可办理各环节的时限；（六）申请人需要提交的全部申请材料名目和示范文本；（七）收费的项目、依据和收费标准；（八）承办人员、负责人及联系方式；（九）申请人申请事项的方式；（十）监督举报电话；（十一）其它依法应当公示的内容。
—3—第五条具备条件的实施行政许可的单位、部门，应当主动采纳网络技术、办公自动化等现代化的手段进行行政许可公示。
行政处罚陈述申辩书
行政处罚陈述申辩书尊敬的执法机关：我是某某某公司的法定代表人，就您机关对我公司作出的行政处罚决定提起陈述申辩。
特此向您陈述如下：一、我公司对行政处罚决定的事实认定存在异议根据我公司的了解，您机关对我公司作出的行政处罚决定是基于某某某违反了某法律法规的规定。
然而，我公司对此事实认定存在异议。
首先，我公司认为您机关对违法事实的认定并非客观中立，存在一定的主观臆断。
您所列举的证据并不足以证明我公司违反了相关法律法规的规定。
在行政处罚决定书中给出的证据仅仅是几张照片，并未提供其他相关证据材料，无法证明我公司的违法行为。
其次，即使我们承认存在违法行为，我公司认为您机关对行为的主观恶意定性为“故意违法”。
然而，实际上，我公司并没有故意违法的行为，而只是因为某些客观原因或误导导致了行为的发生。
因此，对于行政处罚的性质以及处罚幅度，我公司认为您机关需要重新进行客观、公正、合理的评估。
二、我公司对行政处罚决定的法律适用存在异议根据我公司的研究和探讨，我们对您机关所依据的法律法规的适用存在异议。
首先，您机关在行政处罚决定中所依据的法律法规并不适用于我公司的具体情况。
根据我公司的经营范围以及相关业务的实质性与合法性，我们认为您机关所依据的法律法规并不适用于我公司的具体情况。
其次，就算我们承认您机关所依据的法律法规适用于我公司，我公司仍然认为您机关存在对法律法规的错误解读。
在行政处罚决定中提到的相关法律条款并未明确界定违法行为的性质、情节以及处罚幅度，您机关在这方面的裁量权过大，存在法律适用的不确定性。
综上所述，我公司对您机关作出的行政处罚决定提出异议，并希望您机关能够对此进行重新评估。
根据以上陈述，我公司请求：1. 您机关提供更加充分、客观、合理的证据来证明我公司的违法行为。
2. 您机关重新评估对我公司违法行为的性质、情节以及处罚幅度，并作出公正合理的处理。
最后，我公司希望您机关能够认真对待我公司的申辩意见，合法合理地处理该案件，确保我公司的合法权益不受侵犯。
行政许可陈述申辩告知书(湖南省食品药品行政许可文书)
联系人：
联系电话：
（公章）
____年____月____日
本通知书已于____收到。
接收人签字：
注：（本凭证一式两联，第一联存卷备查，第二联送申请人。）
行政许可陈述申辩告知书（湖南省食品药品行政许可文书）
行政许可陈述申辩告知书
（x）食药监许陈申告[ ]：
（你或你单位/申请人姓名或名称）于____年____月____日向本机关提出（行政许可事项名称）的申请，本机关拟作出（准予/不予）行政许可的决定。
行政许可听证笔录——(行政执法- 行政许可)
综合法律门户网站
法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。
法律家 行政许可听证笔录（浙江省质量技术监督系统行政许可通用格式）
共____页 第____页
听证事项：____________
时间：____年____月____日____时____分至____时____分
地点：____
主持人：____ 职务：____ 记录人：____
许可申请人：____ 法定代表人（负责人）：____
委托代理人：____ 工作单位：____
利害关系人：____
委托代理人：____ 工作单位：____
行政许可审查人员：____ 职务：____
____ 职务：____
其他听证参加人：____
听证内容记录： ____________________________。
（注：本页不够，可用续页）
许可申请人及委托代理人签字：____
利害关系人及委托代理人签字：____
行政许可审查人员签字：____
其他听证参加人签字：____
来源: /ws/detail11789.html。
质量技术监督行政执法文书
第一章行政处罚卷内文件目录质量技术监督现场检查笔录共页第页被检查单位（人）：营业执照或其他资质证明：编号：组织机构代码（XX）号：地址：：法定代表人（负责人）：性别：职务：检查时间：年月日时分至时分检查场所：检查情况：被检查单位（人）签署意见并签字：执法检查人员（签字）：记录人员（签字）：有关见证人员（签字）：质量技术监督调查笔录共页第页时间：年月日时分至时分地点：调查人员：记录人员：被调查人：性别：年龄：职务：证件名称：编号：：地址（住址）：工作单位：调查记录：被调查人签署意见并签字：调查人员（签字）：记录人员（签字）：质量技术监督笔录页共页第页签字：本文书一式两份。
副本送达当事人，正本行政部门存档。
授权委托书委托单位（人）：地址（住所）：联系：法定代表人（负责人）：职务：联系：受委托人XX：XX：工作单位（住址）：职务：联系：现委托上列受委托人在我单位因一案中，作为我方代理人。
委托权限：委托期限：委托人（签字）：（单位印章）年月日注：委托权限一般为：接受调查、提供证据材料、代为签收法律文书及材料、申请回避权、陈述权、申辩权、申请听证权、以及可以代理的其他事项（由授权人自定）。
质量技术监督监督检查抽样单本文书一式三份。
副本送达当事人，副本随检验委托书交检验机构，正本行政部门存档。
质量技术监督检验（检定）（鉴定）委托书（）质监检（鉴）委字〔〕号委托人：受委托人：委托事项：委托人委托受委托人对下列产品进行检验（检定）（鉴定）。
1．委托人应当提供检验（检定）（鉴定）所需样品；2．委托人应当按时收取检验（检定）（鉴定）报告，并按双方约定交纳费用；3．受委托人应当按委托人的要求进行检验（检定）（鉴定），并于年月日前提交检验（检定）（鉴定）报告一式份；4．受委托人不能按时完成委托的检验（检定）（鉴定）工作，或者提供不真实的检验（检定）（鉴定）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任。
行政处罚申诉书(陈述申辩要求裁决)
行政处罚申诉书(陈述申辩要求裁决)尊敬的{相关部门/机构名称}：
我是{您的姓名}，身份证号码为{您的身份证号码}。
我在此向
贵机关提出行政处罚申诉。
通过此申诉书，我希望对我所受到的处
罚提出申辩，并请求贵机关根据事实和合法依据，做出公正裁决。
根据相关法律法规，我在此向贵机关陈述以下理由和申辩要求：
1. 事实陈述：事实陈述：
（在此陈述您遭受行政处罚的事实和背景，包括时间、地点、
当事人等）
2. 处罚依据分析：处罚依据分析：
（在此陈述被处罚的依据，并提供自己对这些依据的理解和分析）
3. 合法性质辩护：合法性质辩护：
（在此对被处罚行为的合法性进行辩护，如证明符合法律法规
的相关规定）
4. 陈述申辩要求：陈述申辩要求：
（在此对处罚决定提出申辩要求，可以包括要求重新审理、要
求听证等）
5. 证据提供：证据提供：
（在此列出您能提供证明申辩理由的相关证据，如证人证言、
相关文件等）
希望贵机关能在收到本申诉书后，重新审理我的案件，并根据
事实和合法依据，做出公正裁决。
我坚信贵机关将秉持公正、公平、公开的原则，做出正确的决定。
请贵机关尽快回复我的申诉，我将配合并提供必要的支持文件或证据。
谢谢！
{您的姓名}
{联系方式}。
陈述申辩书
陈述申辩书
长治县市场和质量监督管理局：
我公司于2016年6月27日收悉贵局行政处罚事先告知书。
关于食品抽样检查事宜，我公司就有关情况陈述如下：
1、贵局严格执法行政，规范食品安全，对我公司存在问题的批评指正表示接受，并愿意立即整改且已整改完毕。
2、我公司领导对此次贵局在对我公司食品抽样调查中存在的问题高度重视，特召开会议下达任务，对食品方面，要严格执行索证索票制度，要严把食品安全关。
我公司将继续在贵局的指导和帮助下，认真落实履行责任，加强食品安全卫生管理。
3、贵局本次抽样的食品，我公司是从长治县农产品物流园区徐三调味家上的货，我公司是严格要求，索证索票制，本食品的检验报告显示是合格产品，且有厂家资质证明。
对于本产品的合格与否，我公司没有能力检验。
4、关于“处以罚款”我公司认为依据法律处罚过重，同时就此相关问题已按贵局要求责令改正到位，望贵局领导批评教育为主，处罚经济为辅。
就贵局本次处罚做如上申辩，我公司虚心改进，虚心接受领导批评教育。
望贵局领导理解我公司的申辩，根据实际情况给予酌情考虑。
此致
陈述申辩人：长治县汇洋商贸有限公司
2016年6月29日。
行政处罚申辩陈述书(标准法律范文)
行政处罚申辩陈述书(标准法律范文)行政处罚申辩陈述书尊敬的有关部门：首先，我代表申辩方，就涉及到的行政处罚事宜提出如下陈述：一、事实陈述1. 根据相关证据，本案中的指控事实存在争议。
在此我要求对所有相关证据进行充分审查，以确保案件的公正和公正处理。
2. 我坚信申辩方在行为上并未违反任何法律法规，事实上我们一直遵守并履行了所有的法定义务。
3. 鉴于上述，我要求对指控事实的真实性和准确性进行更深入的调查。
二、证据辩解1. 我们提供了充分的证据证明申辩方行为的合法性和合理性。
这些证据包括（列举相关证据），通过这些证据，我们可以明确证明我们的行为是合法无可非议的。
2. 我们强烈要求有关部门重新审视这些证据，并将其考虑进行情况评估和处罚决策的过程中。
三、法律依据1. 根据相关法律法规，申辩方享有提出申辩的权利，并受到法律保护。
我们请求有关部门充分尊重和保障我们的权利。
2. 我们认为，根据法律的规定，指控方应承担证明申辩方违反了相关法律法规的责任。
因此，我们要求有关部门在做出决策之前，充分考虑事实和法律依据。
四、请求处理基于上述陈述和证据，我们请求有关部门做出以下处理：1. 对指控事实进行更深入的调查，确保案件的公正和公正处理。
2. 放宽或撤销对申辩方的处罚决定，恢复我们的合法权益。
我们将在收到您对此陈述书的回复后，采取进一步的行动。
感谢您对此事的关注和处理。
此致以上是行政处罚申辩陈述书的标准法律范文，供参考使用。
根据具体案件的情况，可以对其中的内容和言辞进行适当调整和修改。
XXX质量技术监督局行政许可听证通知书——(行政执法- 行政许可)
综合法律门户网站
法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。
法律家 XXX 质量技术监督局行政许可听证通知书（浙江省质量技术监督系统
行政许可通用格式）
（ ）质（ ）许听字〔 〕____号
____：
____于____年____月____日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国____法》第____条的规定，本局决定于____年____月____日____时____分，在____就____公开举行听证会。
请你（单位） 凭本通知准时参加，若无正当理由不出席听证的，视为你（单位）放弃听证。
经本机关负责人指定，本次听证会由____担任听证主持人。
如申请听证主持人回避，请于听证会开始前提出回避申请。
参加听证会人员请携带身份证及复印件。
单位法定代表人（负责人）参加听证会的，还需提交单位盖章的法定代表人（负责人）证明；委托代理人参加听证会的，还需提交授权委托书。
特此通知。
（印章）
____年____月____日
本文书一式两份。
一份送达行政相对人，一份行政部门存档。
来源: /ws/detail11788.html。
陈述申辩笔录
陈述申辩笔录（简易处罚）时间:年月日时分至时分地点：事由：当事人：身份证号：调查人：记录人：陈述申辩内容:问：我们是工作人员、，这是我们的执法证件，号码分别是、，请你确认。
根据法律规定，现就（单位）年月（□逾期申报□丢失发票）事实接受你的陈述和申辩。
请你如实陈述和申辩，我们予以记录。
答：好的。
问：你在该单位的职务是？□答：我是该单位的□法人代表□业主□财务人员□办税人员□□（与法人代表、业主关系）。
□问：你是否有该单位法人代表（业主）的委托授权书？请提供。
□答：我有委托授权书，请查看。
问：你对《局分局责令限期改正通知书》（限改【2015】号）的内容有何陈述和申辩意见？答：我确认上述《局分局责令限期改正通知书》的内容属实。
□问：根据《中华人民共和国税收征收管理法》第六十二条、第七十四条及《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条之规定，拟对该单位予以处罚，你有何意见？□问：根据《中华人民共和国发票管理办法》第三十六条第二款、《中华人民共和国发票管理办法实施细则》第三十四条第二款及《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条之规定，拟对该单位予以处罚，你有何意见？答：我没有意见，愿意接受处罚。
问：你还有其他需要陈述和申辩的内容吗？答：没有。
问：你以上所说内容是否属实？请你核对后签字。
答：我以上所说内容属实，同意签字。
当事人签名：年月日表单说明1．本笔录依据《中华人民共和国税收征收管理法》第八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、第四十一条设置。
2．适用范围：检查人员在对纳税人、扣缴义务人等作出税务处理决定、税务行政处罚决定前听取其陈述申辩意见时使用。
3．本笔录所设定的内容应逐项填写，不得缺漏。
4．税务人员制作该笔录时，要客观、准确、详细地记录纳税人、扣缴义务人等的陈述申辩意见，并经当事人核对无误后，签署“上述笔录经核对无误”字样，当场签名或押印并注明时间。
5．本笔录为A4竖式，一式一份，装入卷宗。
听证笔录(内蒙古质监局行政许可文书)
行政许可承办人：____ 性别：____ 年龄：____ 职务：____
工作单位：__________________________ 电话：__________________
听证主持人、听证员：________________ 记录人：________________
____________________________________________________________________________________
告知权利：__________________________________________________________________________
______________________________________________________________应注明：“听证笔录上述内容，记录属实。”
听证申请人：________________ ____年____月____日
委托代理人：________________ ____年____月____日
听证笔录（内蒙古质监局行政许可文书）
听证笔录
听证时间：____年____月____日____时____分至____时____分
听证地点：_______________ 听证方式_________________
听证申请人：____ 法定代表人：____ 性别：____ 年龄：____
工作单位：__________________________ 电话：__________________
住址：______________________________ 邮编：__________________
浙江省质量技术监督系统行政许可通用格式文书(准予行政许可决定书)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政部门存档。
住所：_____________________________________________________ห้องสมุดไป่ตู้___
法定代表人（负责人）：_____________ 电话：_____________________
你（单位）于___年___月___日向本局提出________________行政许可申请∕延续申请，本局于___年___月___日受理。经审查，符合法定条件、标准，依照《____________》第___条第___款第___项和《中华人民共和国行政许可法》第___条第___款的规定，决定准予你单位取得∕延续________________行政许可，有效期自___年___月___日至___年___月___日。
浙江省质量技术监督系统行政许可通用格式文书（准予行政许可决定书）
xxx质量技术监督局
准予行政许可决定书
（ ）质（）许准字〔 〕 号
申请人：______________________________________________________
营业执照编号：_______________ （组织机构代码：________________）
食品安全行政处罚陈述申辩
行政处罚之陈述与申辩**市场监督管理局：我公司已于2021年5月日接到贵局下发的《行政处罚告知书》（**告[2021]**号），针对处罚的具体内容，我公司做出如下陈述与申辩，请求贵局予以慎重考虑，从轻处罚：对于贵局所拟处罚的我公司对于入网食品经营者未审查其许可证的违法行为，我公司在此明确承认错误。
由于我公司属于小微企业，而且尚处于起步阶段，因此在经营隐患排查上确实存在不足，有待进一步完善和改进。
对此，我们表示深刻且真诚的反省和歉意，希望贵局和人民予以原谅。
本次违法行为，主要是我公司决策失误，经验不足，法律风险意识淡薄所致。
我公司在被告知这一情况之后，也已经做出了深刻反省，并对这一行为表示真诚悔过。
但我公司在主观上并无故意，只因我们刚入这一行，尚属新手，对与此相关的法律法规都还不甚了解，故一时糊涂才触犯了《中华人民共和国食品安全法》。
通过此次事件，我已深刻认识到隐患排查治理情况所带来的风险及危害后果。
但是，对于贵局的惩罚决定，我公司认为，80000元人民币的罚款与我公司之违法行为造成的危害性是不相符合的。
恳请贵局可以考虑到我公司带动当地一百多号人员的就业，对地方经济建设和人员稳定有一些贡献，念在初来乍到从轻处罚。
具体申辩理由有如下几点：首先，从事实上来说，我公司并不像大型公司那样业务庞大，有一套完整的经营处理链条，从成本角度考虑，安排太多人工排查风险确实存有客观难度，是我们这种刚起步的小型公司所无法承受之重。
其实，我公司对这些入行的食品店铺是有专人进行基本的检查的，但是入驻商为了订单，故意隐瞒了相关资质瑕疵，我司实在没有能力和资金再启动二轮尽职调查。
而且由于我刚入行，对这方面的法律法规都不甚了解，在此之前我们对风险排查治理制度的了解都颇为浅显。
我公司是今年1月份接手的思南外卖业务，对这边情况了解不详细，业务开展得比较匆忙。
但是，一直以来我们都合规、谨慎经营，以前并没有出现过任何事故。
因此，从客观来说，我并没有造成严重的社会损害。
药品监督管理局行政处罚申辩书范文
药品监督管理局行政处罚申辩书范文尊敬的药品监督管理局：您好！我是[当事人姓名/企业名称]，关于贵局对我[个人/企业]下达的行政处罚告知书，我深感震惊和委屈，所以特来申辩，希望您能给我个机会，耐心听我说说。
一、事情的大致经过。
[简单描述下被处罚事件的起因、经过。
例如：前几天你们来检查，发现我们店里有几盒药品的摆放不符合规定。
这事儿呢，其实是有特殊情况的。
那天店里来了个大客户，一下子买了好多东西，我们几个店员忙得晕头转向的，在给人家找药、算账的时候，可能就不小心把那几盒药放错位置了。
但这真不是我们故意的，平常我们可都是按照规定摆放得好好的。
]二、关于处罚的不同看法。
# （一）主观无故意性。
就像我刚刚说的，我们不是故意违反规定的。
咱们做人做事得讲个道理，总不能因为一次忙乱中的失误，就像一棒子把人打死一样处罚吧。
我[们]每天都在努力按照药品监督管理的要求来做，这个失误就像在平坦大道上不小心摔了一跤，不能因为这一跤就否定我们一直以来规规矩矩走路的努力呀。
# （二）危害程度极小。
那几盒药放错位置，其实并没有对任何人造成实际的危害。
药品又没有过期，也没有受到污染，只是位置不对了而已。
您看啊，这就好比一个人在自己家里，把茶杯放错了桌子，虽然不太整齐，但也不至于把房子都拆了来惩罚吧。
我们这个放错药的事儿，真的是小得不能再小的问题了，完全没有影响到药品的质量和销售安全。
# （三）积极改正的态度。
在你们检查指出问题之后，我们立马就把药品摆放回正确的位置了，而且还重新对店里所有药品的摆放进行了一次自查自纠。
我们知道错了，并且已经积极改正，这就像是个知错能改的孩子，应该给个机会原谅一下嘛。
我们还在店里开了个小会，专门强调以后一定要避免这种情况再次发生，每个店员都牢记在心了。
三、我的期望。
我[们]知道你们也是为了保证药品市场的规范和安全，这个我们完全理解并且支持。
但是希望你们能考虑到我们的实际情况，从轻或者减轻处罚。
要是这个处罚太重了，对我们[个人/小店/企业]来说真的是个不小的打击啊。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
综合法律门户网站
法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。
法律家 XXX 质量技术监督局行政许可陈述申辩笔录（浙江省质量技术监督系
统行政许可通用格式）
共____页 第____页
陈述申辩时间： ____年____月____日____时____分至____时____分
地点：____ 记录人：____
陈述申辩人：____
证照名称：____ 证照号码：____
法定代表人（负责人）：____ 职务：____
委托代理人：____ 身份证件及号码：____
工作单位：____ 联系电话：____
陈述申辩内容：
____________________________。
（注：本页不够，可用续页）
陈述申辩人核对无误后签名：____
记录人签名：____
来源: /ws/detail11787.html。