脊髓损伤的护理查房
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脊髓损伤病人的护理查房
非外伤性脊髓损伤
发育性病因：
脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等
获得性病因：
感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、 横贯性脊髓炎）、肿瘤
其中脊柱结核致截瘫是非外伤性脊髓损伤的 重要原因。
脊髓损伤的临床特征
运动障碍: 表现为肌力、肌张力、反射的改变
感觉障碍： 主要表现脊髓损伤平面以下感觉（痛温觉、触压觉及本体
觉）的减退、消失或感觉异常 括约肌功能障碍：
保留导尿
抢救期和不能主动配合时使用。
患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用， 以减少菌尿及感染发生。
流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。
膀膀胱胱功能再再训训练练
根据学习理论和条件反射原理，通过患者的 主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排 尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复， 减少下尿路功能障碍对机体的损害。
康复护理—急性期（一）
正确肢位的摆放： 肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，
腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈 关节被动活动 ： 关节每天应进行1～2次的被动运动，每 次每个关节应活动20次左右 体位变换 ： 一般每2小时变换一次 ，对高颈髓损伤 患者应注意轴线翻身以维持脊柱的稳定性
康复护理—急性期（二）
给予良肢位摆放、早期坐起训练、站立训练、 呼吸及排痰训练、大小便的处理等。
脊髓损伤的恢复期的康复训练
恢复期的康复训练指患者进入康复医学科住院或门诊， 依患者病情，进入恢复期的时间可早可晚，骨折部位 稳定、神经损害或压迫症状稳定，呼吸平稳后即可进 入恢复期治疗
如：肌力训练、垫上训练、坐位训练、转移训练、步 行训练、轮椅训练、矫形器的使用、日常生活活动能 力的训练、功能性电刺激、心理治疗
呼吸及排痰 ： 训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力 大小便的处理 ： 脊髓损伤后1～2周内多采用留置导尿的方 法，应保证每天水摄入量在2500ml～3000ml， 预防泌尿系感染。 便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。
脊髓损伤的护理查房
• 辅助检查：
• 1多部位 CT (2022-10-19我院）：多处 CT 示：颈6樵体压缩爆裂骨折并累及附件，颈 6椎体1°后滑脱，相应水平椎管狭窄；颈3 椎体棘突骨折，颈4椎体后缘骨折，颈5椎 体、棘突及右侧椎板骨折。前额部及左顶 部皮下血肿形成，余头颅CT 未见明确异常。 左侧眶周软组织肿胀，并血肿形成，余眼 眶 CT 平扫未见明确异常。胸骨柄骨折；右 肺中叶条索灶。请结合临床，建议短期复 查及颈推 MR 检查。
⑤
• ⑤ 严重颈脊髓创伤：颈1、2创伤，伤者在 现场即死亡；颈3、4创伤，伤者早期因呼 吸衰竭而死亡；颈4、5以下创伤，伤者出 现呼吸功能障碍。
• (3）胸、腰椎骨折合并胸腰段脊髓创伤。 • ①胸腰段脊髓创伤：下肢感觉与运动障碍
（截瘫）。 • ②第1腰椎骨折：会阴部皮肤鞍状感觉缺失、
大小便不能控制、性功能障碍，两下肢感 觉与运动保留正常（脊髓圆锥创伤）。
• (5）颈髓创伤：合并颅脑创伤，出现反常呼
• 吸（以膈肌运列为主）、四肢软瘫、反射 消失（注意检查直肠括约肌）、低血压 （伴心动过缓）时，提示领髓创伤可疑。
• （6）行气管切开：切开指征：1）上颈椎 创伤；2）呼吸衰竭；3）呼吸道感染痰液 不易咳出；4）已有窒息者。
• (7）尽可能在伤后4~6h行高压氧治疗。
• 2．多部位 X 线（2022-10-19我院）：腰椎 骨质增生：骨盆骨质结构未见明确异常征 象；双肩关节诸骨质结构未见明确骨折征 象。
入院诊断
• 1．急性颈部脊髓损伤并截瘫 • 2．颈6椎体压缩爆裂骨折并不完全性脱位
3．颈椎椎管狭窄症（C5-7) • 4．颈3、颈4、颈5椎体附件骨折 • 5．闭合性颅脑损伤轻型 • 6．左眼挫伤 • 7．全身多处软組织损伤 • 8．胸骨骨折
2024版脊髓损伤护理查房课件
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心理状况评估
情绪状态评估
观察患者情绪变化，了解 是否存在焦虑、抑郁等心 理问题。
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应对方式评估
了解患者面对脊髓损伤采 取的应对方式，如积极应 对、消极应对等。
社会支持评估
评估患者的社会支持网络， 包括家庭、朋友、社区等 给予的支持。
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并发症风险评估
压疮风险评估
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营养需求评估及补充方案制定
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营养状况评估 通过体重指数、皮褶厚度、上臂围等指标，评估患者的营 养状况。
营养需求计算 根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动水平等因素， 计算每日所需的热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养 素的需求量。
营养补充方案 根据评估结果和营养需求，制定个性化的营养补充方案， 包括口服营养补充剂、肠内营养支持等。
发病原因
交通事故、高处坠落、重物砸伤、 运动损伤等是导致脊髓损伤的常见 原因。
危险因素
年龄、性别、职业、骨质疏松、脊 柱畸形等是脊髓损伤的危险因素。
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临床表现与诊断
临床表现
脊髓损伤后可出现损伤平面以下感觉障碍、运动障碍、反射异常以及自主神经 功能紊乱等。具体表现为肢体瘫痪、感觉丧失、大小便失禁等。
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脊髓损伤患者心理支持与辅导
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心理特点分析
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焦虑、恐惧 脊髓损伤可能导致患者截瘫、感觉障碍等严重后 果，患者往往产生强烈的焦虑和恐惧情绪。
自卑、抑郁
由于身体残疾和功能障碍，患者可能产生自卑和 抑郁情绪，对治疗和生活失去信心。
3
脊髓损伤护理查房
护理措施 三、 气体交换受损
患者咳嗽无力加上腹肌麻痹,肺膨胀不全,容易发生坠积性肺炎,甚至呼吸 道分泌物不能排除而发生窒息,应经常为病人翻身拍背,以助排痰.颈椎骨折病 人容易出现呼吸困难,床旁应置气管切开包,随时做好气管切开的准备,一旦出 现呼吸困难,马上通知医院行气管切开.对气管切开的病人应进行吸痰,湿化气 道,清洁口腔等护理.吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措 施.因此要学会掌握正确的吸痰方法.每次吸痰时间不超过十五秒,减少对呼吸 道黏膜的损害,吸痰后吸纯氧一到两分钟,保持足够的氧饱和度.我们护理人员 要有高度的责任心,特别是气管切开后最初十二小时内气道分泌物多,必须要 及时吸痰,保持气道通畅湿润,防止痰液结痂,每天可做雾化吸入两次,做好口 腔护理.鼓励患者咳嗽咳痰,协助翻身拍背以助排痰,指导患者做深呼吸或腹式 呼吸,幅度由大到小,使肺部肺活量及膈肌力量增加.
护理措施 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关.
畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾.四肢关节易发生屈曲、 内收和内旋畸形,在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成. 因此,每天均应最大幅度的活动四肢关节,注意充分伸直和外展,防止关节 僵硬,后期逐步发展为挛缩性瘫痪,应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动.膝关节易发生屈曲畸形,每日数次将膝关节完全伸直.踝关节和足趾 均易发生跖屈畸形,即马蹄足和锤状趾,在后期下地活动时成为极大的障碍,甚至 需手术矫正.
并发症及护理
预防并发症
一、防止泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管,易 发生泌尿道感染和结石. 防止方法：①插导尿管时严格无菌技术,导尿管每周更换 一次.②冲洗膀胱每日1～2次,可用生理盐水,3%硼酸液或 0.1%～0.05%呋喃西林液冲洗.③导尿管每4小时开放一次, 以训练形成自动膀胱,避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容 量减小.④鼓励病人多饮水,每日3000毫升以上.⑤膀胱残余 尿量小于100毫升时即可拔除导尿管.⑥有感染时使用抗菌 素治疗.目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施 是不予留置导尿管,采用4小时一次的间歇性导尿. 二、关节僵硬和畸形的防治：因肢体瘫痪或痉挛在下肢常 发生足下垂,髋内收畸形,关节也常发生僵硬.另外在髋关节 周围可发生异位骨化.防治办法是每日被动活动和按摩肢 体,把肢体关节置于功能位,用护架支起被褥,防止压迫足趾 形成足下垂.
脊髓损伤病人护理查房
• 专科情况：双乳头水平以下痛觉消失，感觉存在，双上 肢自肘关节以上浅感觉正常，双侧前臂浅感觉消失。双 侧耸肩肌力IV级，双侧上臂肌力IV，双侧前臂肌力1级， 双腕关节及掌指关节主动活动消失，双下肢肌力0级，上 肢肌张力低，上下肢肌张力略低，双侧上肢腱反射（+） ，双下肢腱反射消失，骶尾部无感觉及运动。双侧踝阵 挛（+）。肛门反射阴性，肛门括约肌无收缩，大小便失 禁。
24
站立床
2.直立活动：站立斜床 作用
– 预防
• 体位性低血压 • 下肢关节挛缩 • 骨质疏松 • 肺部、泌尿系感染
• 改善
– 肺部通气 – 膀胱、直肠功能
• 注意事项
– 角度 – 时间
25
3.高压氧治疗
4.中医治疗：针灸
5.气压治疗
康复治疗的目标
最大限度地恢复独立生活能力 增强心理适应能力
17：月经紊乱 – 仍可以有生育功能
• 心肺
– BP, P – 呼吸：高位脊髓损
伤
• 其他并发 症
压疮 肢体挛缩 尿道感染 骨质疏松
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脊髓休克(Spinal Shock)
• 功能性抑制 • 出现时间：损伤后即刻 • 表现：损伤水平以下所有反射及感觉消
失，肢体软瘫 • 持续时间：数小时-数周 • 机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断 • 恢复体征：出现球海面体肌反射
以 康 复 治 疗 为 中 心
训 指练 导日 患常 者生 功活 能活 锻动 练能
力
该患者在我科的主要康复治疗情况
一、药物治疗 • 活血、改善微循环：丹红注射液（20ml）40ml
静脉输
• 营养神经：四已糖神经节苷脂注射液40mg静脉
续滴
• 促进骨折愈合：八味秦皮丸1g口服3/日
脊髓损伤的护理查房
鼓励患者进行深呼吸、咳嗽等呼吸功 能锻炼，定期为患者翻身、叩背，保 持呼吸道通畅。
03
CHAPTER
脊髓损伤患者的日常生活护 理
饮食护理
总结词
提供均衡营养，满足患者特殊需求
详细描述
根据患者的营养需求和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，确保摄入足够的蛋白 质、维生素和矿物质。对于吞咽困难的患者，应选择易吞咽的食物，并调整食物 的质地和口感。
04
CHAPTER
脊髓损伤患者的康复训练
物理疗法
物理疗法是针对脊髓损伤患者的一种 重要康复手段，旨在通过物理因素刺 激和调节身体功能，促进康复。
电刺激疗法通过电流刺激肌肉，促进 肌肉收缩和神经再生，有助于改善肢 体功能。
物理疗法包括电刺激疗法、温热疗法、 冷敷疗法等，可根据患者的具体情况 选择合适的方法。
日常起居护理
总结词
提供安全舒适的环境，满足患者生活需求
详细描述
确保患者的居住环境安全舒适，消除可能导致二次伤害的隐患。定期检查患者的皮肤状况，预防压疮和皮肤感染。 协助患者进行日常起居活动，如洗漱、穿脱衣物、如厕等。
心理护理与康复教育
总结词
关注患者心理状态，提高康复信心和能力
详细描述
与患者保持良好的沟通，了解其心理状态和需求，提供心理支持和疏导。向患者和家属介绍康复知识 和技巧，鼓励患者积极参与康复训练，提高其生活自理能力和自信心。同时，关注患者的情绪变化， 及时处理焦虑、抑郁等不良情绪。
职业技能训练针对有就业意愿 的患者进行，包括电脑操作、 手工制作、烹饪等技能训练， 帮助患者重返工作岗位。
言语疗法
01
言语疗法是针对脊髓损伤患者言语和吞咽功能的康复训练，旨在改善 患者的语言交流和吞咽功能。
脊髓损伤护理查房
业务查房记录日期：主持人：报告人：参加人员：查房内容：1：病种2：病例的护理问题3：查房后的总结4：护士长指导意见T 36.5 P 76次/分R 18次/分BP 110/80患者男性，30岁，阿富汗籍，主因，车祸伤至c4c5,损伤平面以下运动感觉障碍，5个月余，以陈旧性脊髓损伤住院。
神清自主呼吸二便失禁小便留置尿管大便2~3天/次，在骶尾部有5乘4厘米的三期褥疮，睡眠佳，生活不能自理。
护理问题：1褥疮的预防和护理 2 潜在肺部感染的危险3泌尿系感染的危险4 肌肉挛缩，关节变形 5 深静脉血栓的预防6消化道的问题7 饮食8疼痛9心理护理1褥疮的形成1.位置的因素不管任何姿势，人体某些部位都会遭受压力。
一般有皮肤感觉且能自主运动的人，会随时变换姿势或移动重心的位置，以避免同一部位的皮肤长时间受到压力，纵使睡觉时也会自行翻身。
但脊椎损伤的病人就没有此种保护性的反应，一旦皮肤压力超过微血管终端静脉压的十二毫米水银柱时，因血液回流阻塞，组织便开始水肿。
如压力再超过终端小动脉压的三十二毫米水银柱时，血液灌流便直接受影响，皮肤很快会坏死。
人体最易受到压力的部位是骨头突出部, 因此在仰卧时以荐部、脚跟及后脑最易发生褥疮。
在俯卧时以膝说B胸部较易发生，在坐姿时以坐骨部较易发生。
这些地方皮肤所遭受的压力很大，都超过三十二毫米水银柱，血液循环极易受到影响。
2.长时间的因素除了压力因素外，时间因素也相当重要。
同一部位，同一压力，时间愈久愈易发生问题，压力超过终端动脉压两倍，约七十毫米水银柱时，一至二小时内组织便开始有缺血现象，如不及时变换位置或设法减少压力，不可逆的坏死便会发生，这就是褥疮的形成。
压疮的好发部位由于骨隆突部位经常受压、缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄等原因，压疮多发于这些部位的皮肤及皮下组织处。
如肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、髋骨部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等处。
褥疮形成四个阶段第一阶段为充血期：褥疮开始之初，此时皮肤泛红。
脊髓损伤护理查房
情感支持
建立良好的护患关系，倾听患者心 声，给予关心和鼓励；组织病友交 流会等活动，促进患者间的互助与 支持。
05
营养支持与饮食调整
营养需求评估
评估患者营养状况
通过测量身高、体重、皮褶厚度 等指标，了解患者的营养状况，
为后续的营养支持提供依据。
评估患者饮食情况
详细询问患者的饮食喜好、摄入 量、消化吸收情况等信息，以便 为患者制定个性化的饮食计划。
等预防措施。
心理问题
识别患者是否存在焦虑、抑郁等 心理问题，提供心理支持和心理
干预。
个性化护理计划制定
呼吸护理计划
根据患者的呼吸功能状况，制定个性 化的呼吸护理计划，包括呼吸道管理 、呼吸训练等。
压疮预防护理计划
根据患者的心理状况和需求，制定个 性化的心理护理计划，包括心理支持 、心理干预等。
排尿护理计划
保持皮肤清洁干燥，使用温和的清洁剂和保湿剂，避免皮肤干燥和破裂。
压疮预防
定期更换体位，减轻局部压力；使用减压垫、气垫床等辅助器具；保持床单平整、干燥、无皱褶 。
膀胱和肠道功能训练
膀胱功能训练
制定饮水计划，保持规律排尿；进行膀胱排空训练，如 Crede手法、Valsalva动作等；定期评估膀胱功能，调整训练 方案。
适量增加膳食纤维摄入
多吃富含膳食纤维的食物，如全麦面 包、燕麦、豆类、蔬菜、水果等，有 助于维持肠道功能，预防便秘。
建议患者摄入多种食物，包括谷类、 蔬菜、水果、豆类、坚果等，以保证 各种营养素的均衡摄入。
注意事项及禁忌食物
避免过度摄入脂肪
尤其是饱和脂肪和反式 脂肪，如动物油脂、油 炸食品等，以免加重肠 道负担和影响血脂水平 。
脊髓损伤护理查房
建立良好的护患关系，倾听患者心 声，给予关心和鼓励；组织病友交 流会等活动，促进患者间的互助与 支持。
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营养支持与饮食调整
营养需求评估
评估患者营养状况
通过测量身高、体重、皮褶厚度 等指标，了解患者的营养状况，
为后续的营养支持提供依据。
评估患者饮食情况
详细询问患者的饮食喜好、摄入 量、消化吸收情况等信息，以便 为患者制定个性化的饮食计划。
等预防措施。
心理问题
识别患者是否存在焦虑、抑郁等 心理问题，提供心理支持和心理
干预。
个性化护理计划制定
呼吸护理计划
根据患者的呼吸功能状况，制定个性 化的呼吸护理计划，包括呼吸道管理 、呼吸训练等。
压疮预防护理计划
根据患者的心理状况和需求，制定个 性化的心理护理计划，包括心理支持 、心理干预等。
排尿护理计划
保持皮肤清洁干燥，使用温和的清洁剂和保湿剂，避免皮肤干燥和破裂。
压疮预防
定期更换体位，减轻局部压力；使用减压垫、气垫床等辅助器具；保持床单平整、干燥、无皱褶 。
膀胱和肠道功能训练
膀胱功能训练
制定饮水计划，保持规律排尿；进行膀胱排空训练，如 Crede手法、Valsalva动作等；定期评估膀胱功能，调整训练 方案。
适量增加膳食纤维摄入
多吃富含膳食纤维的食物，如全麦面 包、燕麦、豆类、蔬菜、水果等，有 助于维持肠道功能，预防便秘。
建议患者摄入多种食物，包括谷类、 蔬菜、水果、豆类、坚果等，以保证 各种营养素的均衡摄入。
注意事项及禁忌食物
避免过度摄入脂肪
尤其是饱和脂肪和反式 脂肪，如动物油脂、油 炸食品等，以免加重肠 道负担和影响血脂水平 。
脊髓损伤护理查房
脊髓损伤护理查房
假设非显性水分蒸发（皮 肤/呼吸）为800 ml，实际 尿量在1200 ml左右。
膀胱再训练
反射性排尿训练：耻骨上、膀胱区或大 腿内侧轻叩击或触摸 100~200次。
代偿性排尿训练：用于逼尿肌和括约肌 均活动不足的患者
• Crede腹部挤压法：用拳头于脐下3cm 深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢 柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。
总原则
神经源性膀胱 处理原则
恢复膀胱的正常容量
增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减 少膀胱-输尿管反流，保护上尿路
减少尿失禁，恢复控尿能力
减少和避免泌尿系感染和结石形成等 并发症
早期
神经源性膀胱 处理原则
膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术 等情况，以留置导尿为主
采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不 必定期夹闭导尿管
预防膀胱过度储尿和感染
保持尿道口或穿刺口干燥及引流通路 的密闭性，以免带入外界病菌
恢复期
神经源性膀胱 处理原则
尽早拔除留置导尿管
评估逼尿肌和括约肌功能，制订针对性 的治疗方案
及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方 法，促进患者达到预期的康复目标
神经源性膀胱
简易膀胱容量和压力测定方法
可以评估患者的膀胱逼尿肌与括约肌功能。 目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O， 虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如 果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于 40cmH2O将造成上尿路引流不畅，损害肾功 能。 膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为 安全容量。
神经源性膀胱
病因 最常见
脊髓损伤 脑血管病
老年性痴呆 外周神经病变
神经源性膀胱
根据临床表现和尿流动力学特点分类
膀胱再训练
反射性排尿训练：耻骨上、膀胱区或大 腿内侧轻叩击或触摸 100~200次。
代偿性排尿训练：用于逼尿肌和括约肌 均活动不足的患者
• Crede腹部挤压法：用拳头于脐下3cm 深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢 柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。
总原则
神经源性膀胱 处理原则
恢复膀胱的正常容量
增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减 少膀胱-输尿管反流，保护上尿路
减少尿失禁，恢复控尿能力
减少和避免泌尿系感染和结石形成等 并发症
早期
神经源性膀胱 处理原则
膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术 等情况，以留置导尿为主
采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不 必定期夹闭导尿管
预防膀胱过度储尿和感染
保持尿道口或穿刺口干燥及引流通路 的密闭性，以免带入外界病菌
恢复期
神经源性膀胱 处理原则
尽早拔除留置导尿管
评估逼尿肌和括约肌功能，制订针对性 的治疗方案
及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方 法，促进患者达到预期的康复目标
神经源性膀胱
简易膀胱容量和压力测定方法
可以评估患者的膀胱逼尿肌与括约肌功能。 目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O， 虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如 果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于 40cmH2O将造成上尿路引流不畅，损害肾功 能。 膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为 安全容量。
神经源性膀胱
病因 最常见
脊髓损伤 脑血管病
老年性痴呆 外周神经病变
神经源性膀胱
根据临床表现和尿流动力学特点分类
脊髓损伤护理查房
关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按
摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止
压迫足趾形成足下垂。
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预防并发症
三、消化道紊乱的护理： 脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平
衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常 出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重 呼吸困难，此时应禁食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌 注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛 管要插入15~20cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化 道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化 道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对排便困难的患者要 注意： ①饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。 ②适当用缓泻剂。 ③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕 动，帮助排便。 ④训练反射排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁 灌肠法，连续灌肠1~2次，使大精品便文档1次排净。
•
3、使用润肠缓泻药：如通便灵、果导、开塞露
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• 护理措施
• 六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。
•
1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处，
间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴
皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。保持床单
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• 护理措施
• 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。
•
1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须
告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日
脊髓损伤的护理_查房
• 儿童期引起脊髓损伤的最常见的原因是坠 落伤(56%)，其次是车祸伤(23%)。在成人，
常见得损伤部位是胸腰椎移行段，其次是 颈椎;而在儿童，最常见的脊髓损伤水平是 颈髓(57%)，其次是腰段 (16.5%)，胸段脊髓
受肋骨和骨性胸廓的保护支撑，受伤的机 会较少。
• 脊髓损伤的病理改变可分为：
• 临床特征
• 脊髓损伤的主要临床特征是运动障碍、感 觉障碍、痉挛、排便功能障碍及呼吸功能 障碍。不完全性的脊髓损伤可因受伤部位、 损伤的原因和损伤程度的不同，表现出不 同的体征。
五、基本资料
• 患者 朱明业 29床 男性 49岁 工人 高中
• 诊断:腰1椎体爆裂骨折脊髓损伤 • 既往史: 既往体健 • 过敏史: 无 • 个人史:有25年吸烟史，每天
• 颈部脊髓的前角特别发达，这里的前角细 胞发出纤维支配上肢肌肉。后角内的感觉 细胞，有痛觉和温度觉的第二级神经元细 胞，并在后角底部有小脑本体感觉径路的 第二级神经元细胞体（背核）。灰质周缘 部和其联合细胞以其附近含有纤维的白质 构成所谓的脊髓的固有基束，贯穿于脊髓 的各节段，并在相当程度上保证完成各种 复杂的脊髓反射性活动。
• 3、脊髓受压：突入椎管内的骨折片、脱位 的椎骨、撕裂的韧带及脊髓外的血肿等均 可压迫脊髓，产生神经功能障碍。
• 4、脊髓缺血和中央出血性坏死：脊髓的微 血管的破裂，血管的痉挛或血栓形成均可 导致脊髓的缺血性损害，产生液化坏死， 静脉的回流受阻还可导致脊髓水肿。近来 的研究显示，脊髓损伤时，儿茶酚胺类神 经递质的过度释放易导致脊髓血管的痉挛 梗塞，出现中央出血性坏死。
a重知识的传授而轻能力的培养b只见疾病不见人c与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基础pbl三教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础pbl123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序pbl护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务新技术四护理教学查房制度查房次数
脊髓损伤护理查房课件
❖ 康复训练中主要有直立活动和选择性肌力训练 1、直立活动：当X线检查确定骨折已趋稳定或早期对骨折进行充分的内固定，患者应当
直立活动，为了防止体位性低血压，采取渐进性适应最有效，常用方法1）、利用摇
床，逐步抬高床头角度，当患者不适时立即放下，维持时间逐步延长。2）、利用斜板或 电动倾斜床，逐步让患者处于直立位。 2、选择性的肌力训练：脊髓损伤患者为了能使用轮椅、拐杖等，在卧床或坐位时应指 导和协助进行肩胛及肩部的训练、上肢支撑力训练、肱二头肌和肱三头肌训练及握 力训练等。
第二十八页，共41页。
诊断三：运动功能障碍—与脊髓损伤有关
护理目标：最大限度的提高患者运动功能 护理措施：
正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越 来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及
家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功 能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：
诊断一：焦虑—与病程长，担心预后有关
护理目标：1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个 积极而健康的心里状态。2）患者能正确面对现实而顺应治疗。 护理措施：
脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活能力，身体形象被
歪曲，个体的社会功能受到威胁，会产生恐惧、焦虑的情绪。
这时，护理人员及其家属应相信并认真倾听病人诉说，理解病 人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导，消除 病人顾虑，使其安心配合治疗。还要了解病人的生活习惯，尽 可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加
主要功能障碍
❖ 括约肌功能障碍 1. 痉挛性或反射性膀胱
2. 无力性或非反射性膀胱
❖ 自主神经功能障碍
Company Logo 第十二页，共41页。
直立活动，为了防止体位性低血压，采取渐进性适应最有效，常用方法1）、利用摇
床，逐步抬高床头角度，当患者不适时立即放下，维持时间逐步延长。2）、利用斜板或 电动倾斜床，逐步让患者处于直立位。 2、选择性的肌力训练：脊髓损伤患者为了能使用轮椅、拐杖等，在卧床或坐位时应指 导和协助进行肩胛及肩部的训练、上肢支撑力训练、肱二头肌和肱三头肌训练及握 力训练等。
第二十八页，共41页。
诊断三：运动功能障碍—与脊髓损伤有关
护理目标：最大限度的提高患者运动功能 护理措施：
正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越 来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及
家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功 能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：
诊断一：焦虑—与病程长，担心预后有关
护理目标：1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个 积极而健康的心里状态。2）患者能正确面对现实而顺应治疗。 护理措施：
脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活能力，身体形象被
歪曲，个体的社会功能受到威胁，会产生恐惧、焦虑的情绪。
这时，护理人员及其家属应相信并认真倾听病人诉说，理解病 人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导，消除 病人顾虑，使其安心配合治疗。还要了解病人的生活习惯，尽 可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加
主要功能障碍
❖ 括约肌功能障碍 1. 痉挛性或反射性膀胱
2. 无力性或非反射性膀胱
❖ 自主神经功能障碍
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康复治疗
• 脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以
康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：
主动运动训练 肢体被动运动 加强呼吸训练 保持正常体位
维持和增强残存的肌力 预防关节挛缩和肌肉萎缩 预防肺部感染 预防压疮形成
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疾病相关知识 病例介绍 主要护理问题及知识链接 健康宣教 护理中的难点
双手拇指置于髂嵴处，其 余手指放在膀胱顶部（脐 下方），逐渐施力向内下 方压，也可用拳头由脐部 深按压向耻骨方向滚动。
发现或诱发“触发 点”，促进反射性排 尿。常见“触发点”： 叩击/触摸耻骨上区、 牵拉阴毛、摩擦大腿 内侧，挤压阴茎龟头 等。听流水声、热饮、 洗温水浴等均为辅助 性措施。
注意事项
P：100次/min BP：113/82mmhg
呼吸系统
肌张力 肌力 感觉系统 睡眠评估 排泄功能评估
双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音
双下肢肌张力低 双上肢肌力5级，双下肢肌力3级 双侧L4感觉平面以下深浅感觉减退 睡眠尚可 大便失禁，小便留置导尿，膀胱充盈时无明显胀感
基础评分:
ADL评分：40分
Ｐ3 排尿模式的改变：与脊髓损伤后膀胱功能障碍有关
护理目标：促进膀胱功能的恢复，使其自主排尿。 护理措施： 1.现给予留置导尿，妥善固定尿管，做好尿管标识，指导患者勿拽拉尿管， 避免损伤尿道。
2.嘱患者多饮水，每天饮水量在2500-3000ml左右。
3.遵医嘱予会阴护理，一日两次，每周更换尿袋一次。 4.注意观察尿液的性状、颜色、量。 5.进行膀胱训练，促其反射性膀胱功能重建。
位置
两个 膨大
颈膨大（颈5-胸2），发出神经 根支配上肢；腰膨大（腰1-骶 2），发出神经根支配下肢
六条沟
前正中裂、后正中沟、双侧前 后腹侧沟
马尾
腰骶尾段的神经根在未出相应 的椎间孔之前，在椎管内垂直 下行，围绕终丝形成马尾
脊神经
脊髓自上而下共31对脊神经分 布到全身皮肤、肌肉、和内脏 器官，包括：颈7、胸12、腰5、 骶5、尾1
临床表现
截瘫平面以下 感觉消失或减 退，完全性截 瘫患者鞍区 （会阴区） 感觉消失。
脊髓损伤平面 以下脊神经所 支配肌肉的随 意运动消失或 肌力下降。
脊髓休克期， 中枢反射消失 休克期之后反 射亢进和病理 反射。
尿储留，尿失 禁及反射性排 尿，可出现腹 泻、便秘或大 便失禁。
呼吸困难、排 痰困难，体温 调节障碍、低
白细胞（高倍）：66/HPF(0~3.5)
治疗：
1.0.9%NS+注射用鼠神经生长因子18ug 1/日 肌肉注射 （营养神经）
2.0.9%NS250ml+复方脑肽节苷脂注射液6ml 1/日 静滴（
用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍） 3.加巴喷丁胶囊0.3g 2/日 口服 4.0.9%NS8ml+氨溴索注射液2ml+布地奈德混悬液1mg 3/日 雾化吸入 5. 0.9%NS250ml 2/日 膀胱冲洗 会阴擦洗 2/日
神经源性直肠
指控制大肠的中枢或周围神经损伤导致的 排便障碍，如脑、脊髓、周围神经病变导 致的排便障碍。
肠道护理
-目的
●帮助病人建立排便规律
●预防因便秘导致的并发症 （如肠梗阻，脑出血等）
改善胃肠道功能，促进肠蠕 动
●提高病人的生活质量
盆底肌肉训练
行为管理
生物反馈
肠道护理
直肠感觉再训练
肛门牵张技术
疗(具体不详)，患者双下肢麻木、力弱未见改善，仍呈加重趋势， 且出现大、小便控制力下降，建议转院治疗，故转院至甘肃省人民
医院，明确诊断为：脊髓血管瘤。于2019年2月14日行“脊髓肿瘤切
除术”，术程顺利，术后给予输液治疗(具体不详)，因患者双下肢 肌力仍差，双侧L4感觉平面以下深浅感觉减退，大便失禁，留置导 尿，日常生活不能自理，为行康复治疗，遂就诊于我院，门诊以“ 脊髓肿瘤术后”收住。患者自发病以来，神清，精神差，双下肢无 力，双侧L4感觉平面以下深浅感觉减退，饮食欠佳，睡眠可，大便 失禁，留置导尿，近期体重未见明显增减。
度逐步实施。
阳性检查：
血清总蛋白：58g/L（54~87g/L）
血清白蛋白：33.2g/L(35~55g/L)
血小板计数：352*10ˆ9/L（100~300 *10ˆ9/L ） 尿液分析+沉渣：亚硝酸盐 +
白细胞定量: 365个/ul(0~18)
结晶：368个/ul(0~4) 细菌定量：38375ul(0~386)
患者基本信息：
姓名：张艳琴 年龄：48岁 性别：女 民族：汉
主因：双下肢无力伴感觉、二便障碍1月余 入院日期： 2019年03月04日
现病史：
患者于入院前1月余无明显诱因出现双下肢麻木、力弱，大、小便正 常，休息后未见明显改善，患者未予重视，于第二日上述症状加重
，遂就诊于和政县县医院，诊断为：腰椎间盘突出症，给予相应治
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护理问题与措施
P1:自理能力缺陷：与脊髓损伤后躯体移动障碍等有关 （ADL评分40分）
护理目标:使患者满足生活所需。 护理措施： 1.加强患者心理护理，多与患者沟通交流，尽量满足患者日常所需。 2.协助患者完成生活护理，如擦浴、更换衣服等。 3.告知患者功能锻炼的重要性，指导其积极进行功能锻炼，促进康复 4.遵医嘱给予ADL指导。 效果评价：患者在家属和护士的协助下能满足生活所需。
膀胱功能训练
盆底肌训练 尿意习惯训练 代偿性排尿训练 反射性排尿训练
主动收缩耻骨尾骨 肌（肛门括约肌）， 每次收缩持续10 s， 重复10次，每日3~5 次。
指导病人于每次排尿时， 有意识地做排尿动作，使 协同肌配合，以利于排尿 反射的形成。指导能站立 的患者站立排尿意识训练 ，易于将膀胱内沉淀排出 ，残余尿相对减少。
Ｐ2 焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关
分) 护理目标：让患者积极康复训练，树立信心。 护理措施：1:耐心倾听患者述说，与患者沟
（焦虑量表评分16
通交流，开导劝慰，避免焦虑。
2:保持良好的情志，促使疾病痊愈 3:向患者及家属介绍同种病治疗成功病例， 缓解其焦虑情绪。 效果评价：患者焦虑情绪减轻，配合治疗。
功能
传导：脊髓
是脑与周围神经 联系的桥梁，具 有传导功能。大 脑到躯干、四肢 及大部分内脏的 各种刺激
反射：可完成
一些简单的反射 活动，如膝跳反 射、跟腱反射等 。
1.上行、下行传导通路中继站 2.反射中枢：反射弧不经过中枢，主要在脊髓水平控制。
脊髓损伤
• 脊髓损伤(spinal cord injury)
神经源性膀胱
当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常 ，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍 时，即发生神经源性膀胱。
膀胱功能评估
饮水习惯 每日尿量 膀胱感觉 尿液的性质 尿失禁 尿道外口 排便情况 性功能
尿液分析 白细胞 血细胞分析 泌尿系彩超 尿培养 膀胱容积压力测定
膀胱冲洗器
膀胱冲洗器
腹部按摩
Ｐ5 有直立性低血压的危险：与脊髓损伤所致神经功能障碍有关
护理目标：避免出现体位性低血压
护理措施：1:指导病人在床上做等张运动，下肢屈曲和伸展，以增加肌肉的 强度和耐力，促进血液循环。 2:告知患者变换体位、坐起时动作要缓慢，幅度要小，可以先将床 头抬起，以后逐渐增加抬起的角度，使患者慢慢适应。 3:按时监测血压，告知患者及家属，如出现头晕，视物模糊，恶心 等症状时，立刻坐下或躺下，并告知护士。 效果评价:患者未出现直立性低血压。
（1）每日饮水量应限制在1500-2000ml，并与6：00-20:00平均分配饮水量，
水出入量控制训练
• 定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础
措施。
• 膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450~500 ml为 宜，以使其后排尿时的膀0 ml左右。 • 饮水和排尿的间隔一般在1~3 h，与体位和气温有关。卧 位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。
开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避 免发生尿潴留。 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分， 导致尿液返流到肾脏。
膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练 时注意循序渐进。
知识链接
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿
既往史：
否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢
性疾病史；否认“肝炎、结核”等急慢 性传染病史；否认其他手术及外伤、输
血史。
诊断：
1.脊髓肿瘤术后
2.截瘫(ASIA C级 L4) 3.神经源性膀胱
4.神经源性直肠
一般评估
评估内容 评估结果
生命体征 循环系统
T:36.5℃ R：20次/min 心功能无异常
治疗原则
减少残余 尿量 （<100ml）
保持规律 的排尿
避免肾脏 返流
减少泌尿 系感染
清洁间歇性导尿
-目的
间歇导尿可使膀胱规律性充 盈与排空接近生理状态，防 止膀胱过度充盈
规律排出残余尿量，减少 泌尿系统和生殖系统的感 染
使膀胱间歇性扩张，有利于 保持保持膀胱容量和恢复膀 胱的收缩功能
减少排尿障碍对病人活动和
Braden评分：17分
跌倒危险因素评分：35分 疼痛评分：0分 管道滑脱危险因素评分：2分 入院后行膀胱压力测定提示：当灌注量达到500ml时， 此时膀胱压力为21cmH2O。
康复治疗方案： 1.肌力训练、轮椅训练 2.膀胱功能训练，定期排便 3.日常生活指导 近期目标：4周内完成间歇导尿，独立步行 远期目标：大小便可自知，日常生活能够完全自理 康复治疗师评定后，拟行截瘫肢体综合训练、转移 动作训练、下肢综合运动训练、电动起立床训练、 减重支持系统训练等提高肢体活动能力，提高肌力 ；其他推拿、手指点穴、直流电治疗、艾灸、隔物 灸治疗训练膀胱功能；中频脉冲电治疗、低频脉冲 电治疗、电针防止下肢肌肉萎缩，根据病人耐受程