急性心衰诊断和治疗指南(欧洲国家2005)
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2005年欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断及治疗指南解读
换或修补 以及机械辅 助装置 给予临时循 环支持 。临时 的机 械循 环辅助适用于那些 对常规治 疗无反应 且有心 肌功 能恢 复可能的 ＡＨＦ患者 ； 或作 为心脏 移植 前一 种过 渡措施 ， 可
有利 于心功能 的明显改善 。 机械辅助装置包括主动脉 内球囊反搏和心室辅助装 置。
主动 脉内球囊反 搏 （ Ｃ Ｉ ）已成 为 心源 性休 克或严 重左 心 ＡＢ 力衰竭标 准治疗 的一部分 ， 它适用 于① 对补液 、 管和强心 扩
Ⅲ度房室传导阻滞 ， 态窦房结 综合征 ， 病 颈动 脉 窦过敏综 合
征， 预激综合征 ， 肥厚梗 阻型心肌病 ， 低钾血症和高钙血症 。 指南强调在 ＡＨＦ治 疗 中不推荐 使 用钙 拮抗 剂 。地 尔 硫卓 、 维拉 帕米 和二氢 吡啶类 应视 为禁 忌 。ＡＣ Ｅ抑 制剂并 不适用于早期稳 定 的 ＡＨＦ患者 。但是 ， 因为 ＡＨＦ和心肌 梗死 的患者处 于高风险 ， Ｅ抑制 剂在早 期使 用也 有一定 ＡＣ 作用 。但关于患者的选择及 开始用 药时 间仍有 争论 。应该 避免静脉使用 ＡＣ Ｅ抑 制剂 。在心 输 出量 处 于边 缘状 况时 ， ＡＣ Ｅ抑 制剂应谨慎 使用 ， 因为它 可 以 明显 降低 肾小球 滤过
治疗短期反应不佳 ； 并发严重 二尖瓣返流或 室间隔破裂 ， ②
管效应 ， 由此增加心输 出量和搏 出量 ， 同时伴 随有肺动 脉压 、 肺楔嵌压的下降 ， 全身和肺血管阻力下 降。它在血流动力学
方面 ， 介于纯粹 的扩 管剂 （ 如硝普 钠 ） 和主要 的正 性肌力 药
持， 包括无创性通气 和气管插管机械通气 。无创性通气支持
有 ２种方法 ： Ｐ Ｐ（ Ｃ Ａ 持续气道 正压通气 ） 或无创性正 压机械 通气 （ Ｐ Ｖ） ＮＩＰ 。ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ是一种无需气管插 管的机械通气方
急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC2005
AHF的诊断 AHF的诊断
AHF诊断基于患者临床症状和体征 有意义的检查
– 心电图 – X线胸片 – 生化指标 – 多普勒超声心动图
需对心功能进行分级
临床AHF诊断 临床AHF诊断
Suspected Acute Heart Failure Assess Symptoms & signs ↓ Heart disease? ECG/BNP/X-ray → normal → consider other diagnosis ↓abnormal Evaluate Cardiac function Echo/other imaging → normal → consider other diagnosis ↓abnormal HEART FAILURE → Selected tests( angio,haemo, ↓(by echo) monitoring,PAC) Type and severity ←←←←←←←←←←←↓
急性心力衰竭治疗(10.1) 急性心力衰竭治疗(10.1)
药物治疗 吗啡:治疗早期严重AHF患者,特别伴有严 重呼吸困难 作用:扩张静脉,舒张动脉,减慢心率 用量:AHF患者静脉注入 3mg 必要时可以重复
Class I(Group A)温暖,干(warm and dry) Class II(Group B)温暖,湿(warm and wet) Class III(Group L)冷,干(cold and dry) Class IV(Group C)冷,湿(cold and wet) 临床已用于判断心肌病患者
急性心力衰竭预后 AHF预后差 预后差
临床随机研究显示: 住院60天死亡率为9.6% 60天内合并死亡及再入院率为35.2% AMI后伴发严重心衰,12个月死亡率为30% 急性肺水肿住院死亡率为12%,一年为40% 12个月内45%患者至少再入院一次 (15%至少再院入二次) 死亡率预后判断因素: 高PCWP(>16mmHg),低钠,左心室扩大, 低氧饱和度
2005年ECS急性心衰治疗指南中文.
急性心衰诊断和治疗指南实施概要序言制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。
这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。
这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和文件。
这些指南和文件将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。
这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。
尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，大部分指南并不符合方法学研究。
因此重要的是，指南应用易理解的形式表达。
其次，亦应很好地指导指南的推行计划。
已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的联合使用。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南的准备工作。
此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。
此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。
委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。
特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：建议的分类：第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
*ESC不推荐使用第Ⅲ类证据的分级：A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究1.简介指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）提名特别委员会制定急性心衰指南。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第4页
与年指南相比，新指南改变有以下6点： ①扩大了醛固酮受体拮抗剂适应证；
②第一次公布了窦房结抑制剂伊伐布雷 定新适应证;
③扩展了心脏再同时化治疗指征; ④提出了冠状动脉(冠脉)血运重建对心 衰治疗作用;
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第5页
⑤心室辅助装置使用和经导管主动脉
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第26页
3 AHF治疗目标
3.1即刻目标(在急诊、CCU或ICU): 快速治疗症状,恢复氧：善血流动力学
和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，预防 全塞，缩短ICU滞留时间。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第27页
3.2中间目标(住院期间)：
对病情已稳定患者进行优化治咯,开始
房室传导阻滞； ②急性冠脉综合征(ACS)； ③ACS机械并发症，如室间隔破裂、二
尖瓣腱索断裂、右室心肌梗死(心梗)；
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
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④急性肺栓塞； ⑤髙血压危象; ⑥心包填塞； ⑦主动脉夹层; ⑧手术时和围手术期问题； ⑨围生期心肌病。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
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选择能够改进心衰患者预后药品治疗，对
适泽辅助装置患者应考虑机械装置治疗并
进行评定，同判别其病因和处理相关合并 症。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
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3.3出院前和长久管理目标:
计划随访策略，纳人疾病管理，进行
患者教育并开启和调整适宜生活方式，对 心衰基础药品做出治疗方案和逐步调整至 耙剂量，对适宜装置治疗者实施进行再评 定,尽可能延长患者再次入院，并改进其症 状、生活质量和生存率。
即使治疗即刻目标是改进心衰患者症 状并稳定其血流动力学情况，但长久管理 包含出院后治疗，对预防心衰复发并改进 预后一样是尤其主要。
2005年ESC《急性心力衰竭 诊断治疗指南》的解读
血管扩张药--硝普钠 血管扩张药--硝普钠
起始剂量0.3μg/kg/min，自1μg/kg/min逐步 增加至5μg /kg/min。用于严重心衰和大部分后负 荷增加如高血压心力衰竭或二尖瓣反流者。（I类 推荐，证据水平C级） 硝普钠应被谨慎静脉滴注，需要有创动脉监测。 延长用药时间可能会因其代谢产物如硫氰化物和氰 化物而产生毒性，严重肾或肝衰竭患者尤其应避免。 硝普钠应缓慢减量以避免反跳效应。ACS导致 的急性心衰竭，硝酸盐类的应用要绝对优于硝普钠， 因为硝普钠可能导致冠状动脉盗血综合征。
右心后向性衰竭
病因为伴有肺动脉高压的慢性肺疾病恶化、急性大面 积肺炎、肺栓塞、急性右室梗死，三尖瓣功能不全或心包 疾病。左心疾病发展来的右心衰竭、先天性心脏病、肾病 综合征和终末期肝病等。 典型的表现包括乏力、水肿、上腹部压痛、气短胸腔 积液、腹水、肝功能不全和少尿。 应用利尿剂，包括螺内酯，有时短期应用小剂量多巴 胺。还应包括针对肺部感染和细菌性心内膜炎应用抗生素； 针对原发性肺动脉高压应用钙通道阻滞剂，一氧化氮或前 列腺素；针对急性肺栓塞应用抗凝剂，溶栓药物或行血栓 切除术。
心功能的描述--Foreester分型
分 型 临床表现 CI PCWP L.min.m2 mmHg 死 亡 率 % 2.2 10. 1 22. 4
I II
既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能 处于代偿状态。 有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、 X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足 症 有周围灌注不足、即末梢循环不良，临 床表现为低血压、脉速、精神及神经症 状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤 血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血 容量不足者。 此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严 重类型。见于大面积急性心肌梗塞
钙离子拮抗剂
2005心衰指南
ESC关于急性心力衰竭诊断 关于急性心力衰竭诊断 及治疗指南2005 及治疗指南
广西柳州市人民医院 韦金儒
2005年欧洲心脏病学会（ESC）以及欧
洲重症监护医学学会－首个急性心力衰 竭诊断及治疗指南。 目的：规范成人急性心力衰竭诊断和治 疗的方法、措施。 阐述及系统评价：急性心力衰竭的诊断、 仪器监护、急诊处理及并发症的治疗等 问题。
脑型利钠肽（BNP）的重组体，内源性 激素物质。能够扩张静脉、动脉、冠状 动脉－降低前负荷和后负荷，在无直接 正性肌力的情况下增加心输出量。 （4）钙拮抗剂：在AHF治疗中不推荐使 用钙拮抗剂。地尔硫卓、维拉帕米和二 氢吡啶类应视为禁忌。
3．AHF时血管紧张素转化酶抑制 剂的使用
(1)适应证：ACEI不适用于早期稳定AHF患者。
血细胞计数：必须 血小板计数：必须 INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须 C-反应蛋白：必须 D-二聚体：必须（假如C-反应蛋白升高或长期住院的患
者可出现假阳性） 尿素氮和电解质：（Na+,K+，尿素氮，肌酐）必须 血糖：必须 CK-MB，肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须 动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者 转氨酶:可考虑 尿液分析:可考虑 血浆BNP或N末端BNP:可考虑
关感染和代谢障碍的指标。
应进行脉搏血氧计的持续监测：任何急性失代偿期接
受氧疗的患者均应使用脉搏血氧计间断（如每小时一 次）监测SaO2
（二）、有创性监测 ）、有创性监测 1．动脉置管 指征－血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需进
行多次动脉血气分析。 2．中心静脉置管 目的：输注液体和药物、监测中心静脉压力（CVP）及静 脉氧饱和度（SvO2）。 注意：分析右房压力时应谨慎，避免过分注重右房压力， 因为右房压力几乎与左房压力无关，因此也与AHF时的左 室充盈压无关。CVP也会受到重度三尖瓣关闭不全及呼气 末正压通气（PEEP）的影响。 3．肺动脉导管：右房、右室、肺动脉压力、肺毛细血管 楔压以及心输出量。 注意(1)建议肺动脉导管用于对传统治疗未产生预期疗效 的血流动力学不稳定的患者.(2)以及合并有淤血和低灌 注的病人。(3)由于在使用导管的过程中并发症增加了， 因此仅在需要获得特殊数据时才插管，一旦没有必要就 立即撤除导管.
广西柳州市人民医院 韦金儒
2005年欧洲心脏病学会（ESC）以及欧
洲重症监护医学学会－首个急性心力衰 竭诊断及治疗指南。 目的：规范成人急性心力衰竭诊断和治 疗的方法、措施。 阐述及系统评价：急性心力衰竭的诊断、 仪器监护、急诊处理及并发症的治疗等 问题。
脑型利钠肽（BNP）的重组体，内源性 激素物质。能够扩张静脉、动脉、冠状 动脉－降低前负荷和后负荷，在无直接 正性肌力的情况下增加心输出量。 （4）钙拮抗剂：在AHF治疗中不推荐使 用钙拮抗剂。地尔硫卓、维拉帕米和二 氢吡啶类应视为禁忌。
3．AHF时血管紧张素转化酶抑制 剂的使用
(1)适应证：ACEI不适用于早期稳定AHF患者。
血细胞计数：必须 血小板计数：必须 INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须 C-反应蛋白：必须 D-二聚体：必须（假如C-反应蛋白升高或长期住院的患
者可出现假阳性） 尿素氮和电解质：（Na+,K+，尿素氮，肌酐）必须 血糖：必须 CK-MB，肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须 动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者 转氨酶:可考虑 尿液分析:可考虑 血浆BNP或N末端BNP:可考虑
关感染和代谢障碍的指标。
应进行脉搏血氧计的持续监测：任何急性失代偿期接
受氧疗的患者均应使用脉搏血氧计间断（如每小时一 次）监测SaO2
（二）、有创性监测 ）、有创性监测 1．动脉置管 指征－血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需进
行多次动脉血气分析。 2．中心静脉置管 目的：输注液体和药物、监测中心静脉压力（CVP）及静 脉氧饱和度（SvO2）。 注意：分析右房压力时应谨慎，避免过分注重右房压力， 因为右房压力几乎与左房压力无关，因此也与AHF时的左 室充盈压无关。CVP也会受到重度三尖瓣关闭不全及呼气 末正压通气（PEEP）的影响。 3．肺动脉导管：右房、右室、肺动脉压力、肺毛细血管 楔压以及心输出量。 注意(1)建议肺动脉导管用于对传统治疗未产生预期疗效 的血流动力学不稳定的患者.(2)以及合并有淤血和低灌 注的病人。(3)由于在使用导管的过程中并发症增加了， 因此仅在需要获得特殊数据时才插管，一旦没有必要就 立即撤除导管.
2005年ESC急性心力衰竭指南解读
2005年ESC急性心力衰竭指南解读朱建国,那开宪(首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,北京100020)中图分类号:R541.6 文献标识码:C 文章编号:1008-1070(2007)05-0059-02 2005年,欧洲心脏病学会(ESC)以及欧洲重症监护医学学会发表了首个关于急性心力衰竭(AHF)诊断及治疗的指南,目的在于规范成人AHF的诊断和治疗,对临床实践具有重要的指导意义。
1 2005年ESC急性心力衰竭指南的一些新观点1.1 定义 AHF的定义为心功能不全的症状和体征急骤发作,有无基础心脏病均可出现AHF,部分AHF 是非心源性因素引起的。
传统的观点认为急性心力衰竭一般发生于心脏解剖和功能异常的患者。
1.2 AHF治疗有效标准 指南指出单纯血流动力学参数改善有时会出现误导,还应缓解症状(包括呼吸困难和乏力)。
短期获益的同时必须力争改善患者长期预后,而后者的取得需要避免心肌的损害。
传统观念认为AHF治疗有效为获得稳定的血流动力学参数(主要指心排血量和每搏输出量增加、PC W P和右房压下降)。
1.3 糖尿病 AHF时高血糖很常见,应停用常规降糖药物而使用短效胰岛素控制血糖,并反复测量血糖水平及调整药物剂量。
血糖正常(<6.1mmol/L)能提高糖尿病患者伴AHF的生存率。
传统观点认为对这部分患者血糖的水平应维持在10mmol/L左右。
1.4 氧疗 对于不缺氧的患者,几乎没有证据表明高流量吸氧能够改善预后。
研究发现组织内氧过多会降低冠脉血供,减少心排血量,升高血压并使全身血管阻力增加。
在一项研究中,200例AM I患者随机接受可调式面罩吸氧或呼吸室内空气,结果显示面罩吸氧组死亡率和室性心动过速的发生率均有增加的趋势。
传统的观点认为立即给予高流量鼻导管给氧,面罩给氧优于鼻导管给氧。
1.5 吗啡 宜用于严重急性左心衰竭早期阶段,尤其在患者焦虑不安、呼吸困难时。
建议在AHF患者建立静脉通道后尽快给予吗啡3mg弹丸式注射,能缓解AHF的呼吸困难及其他症状,必要时可重复使用。
2005英文版欧洲急性心衰指南
European Heart Journal & The European Society of Cardiology 2005; all rights reserved.
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ESC Guidelines
II. Treatment of AHF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 8. General medical issues in the treatment of AHF . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 9. Oxygen and ventilatory assistance . . . . . . . 12 9.1. Rationale for using oxygen in AHF . . . . 12 9.2. Ventilatory support without endotracheal intubation (non-invasive ventilation) . . . 12 9.3. Mechanical ventilation with endotracheal intubation in AHF . . . . . . . . . . . . . . 13 10. Medical treatment . . . . . . . . . . . . . . . . 13 10.1. Morphine and its analogues in AHF . . 13 10.2. Anticoagulation . . . . . . . . . . . . . . 13 10.3. Vasodilators in the treatment of AHF . 13 10.4. Angiotensin converting enzyme (ACE)-inhibitors in AHF . . . . . . . . . 14 10.5. Diuretics . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 10.6. b-blocking agents . . . . . . . . . . . . 16 10.7. Inotropic agents . . . . . . . . . . . . . 17 11. Underlying diseases and co-morbidities in AHF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 11.1. Coronary artery disease . . . . . . . . . 20 11.2. Valvular disease . . . . . . . . . . . . . 22 11.3. Management of AHF due to prosthetic valve thrombosis (PV T) . . . . . . . . . 22 11.4. Aortic dissection . . . . . . . . . . . . . 22 11.5. AHF and hypertension . . . . . . . . . . 22 11.6. Renal failure . . . . . . . . . . . . . . . 23 11.7. Pulmonary diseases and bronchoconstriction . . . . . . . . . . . 23 11.8. Arrhythmias and AHF . . . . . . . . . . 23 11.9. Peri-operative AHF . . . . . . . . . . . . 25 12. Surgical treatment of AHF . . . . . . . . . . . 25 12.1. AHF related to complications of AMI . 25 13. Mechanical assist devices and heart transplantation . . . . . . . . . . . . . . 26 13.1. Indication . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 13.2. Heart transplantation . . . . . . . . . . 27 14. Summary comments . . . . . . . . . . . . . . . 28
2005年欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断和治疗指南介绍(5)
缺血性乳头肌断裂 缺血性乳头肌功能不全 粘液瘤蒂断裂 心内膜炎 外伤 急性主动脉瓣反流 心内膜炎 主动脉夹层 闭合性胸外伤 动脉瘤或Ｖａｌｓａｌｖａ窦破裂 慢性心肌病急性失代偿： 需要机械辅助装置支持
５．１ ＡＭＩ并发症相关的ＡＨＦ ５．１．１心室游离壁破裂
据报道，ＡＭＩ后０．８％～６．２％的患者出现心室游离 壁破裂。心脏填塞和电机械分离所致的猝死常在数分 钟内发生。很少能在患者死亡前做出诊断。但在某些 病例，游离壁破裂可以是亚急性（血栓或黏附物封堵 住了破口），这种情况如能识别将有机会干预。大多
因为很多患者突然恶化或出现其它严重的并发症。急 左室排空。ＩＡＢＣ能显著改善血流动力学，但其应用应
性严重ＭＲ合并肺水肿或心源性休克的患者需急诊手术 限于那些基础疾病可以纠正（如通过冠状动脉血管重
（见图’７Ｅ）。
Ｉ类，证据Ｃ 建，瓣膜置换或心脏移植）或能自行恢复的患者（如
６机械辅助装置和心脏移植
ＡＭＩ早期的心肌顿抑，直视下心脏手术或心肌炎）。主
声心动图检查罕见的并发症。
５．１．２梗死后室间隔缺损
室间隔缺损（ＶＳＲ）在Ａ ＭＩ患者中的发生率 １％～２％。最近的研究资料显示，在溶栓时代ＶＳＲ发生
率更低，发病时间更早。ＶＳＲ通常发生在ＡＭＩ后第１。５
天。ＡＭＩ后并发ＶＳＲ的患者病情迅速恶化，胸骨左侧下
缘出现全收缩期杂音是其第一个体征，还伴有ＡＨＦ／心
ＡＨＦ是很多心脏疾病的严重并发症。某些情况 下，紧急外科治疗能够改善预后（见表１３）。外科治 疗包括冠状动脉血管重建、纠正解剖畸形、瓣膜置换 或修复，还包括应用机械辅助装置提供暂时的循环支 持。超声心动图是最重要的诊断技术（见图３）。
表１３需要外科手术治疗的心脏疾患与ＡＩ－ＩＦ
冠状动脉多支病变患者ＡＭＩ后心源性休克 梗死后室问隔缺损 游离壁破裂 瓣膜性心脏病急性失代偿 人工瓣膜功能衰竭或血栓形成 主动脉瘤或主动脉夹层破裂人心包 急性二尖瓣返流
５．１ ＡＭＩ并发症相关的ＡＨＦ ５．１．１心室游离壁破裂
据报道，ＡＭＩ后０．８％～６．２％的患者出现心室游离 壁破裂。心脏填塞和电机械分离所致的猝死常在数分 钟内发生。很少能在患者死亡前做出诊断。但在某些 病例，游离壁破裂可以是亚急性（血栓或黏附物封堵 住了破口），这种情况如能识别将有机会干预。大多
因为很多患者突然恶化或出现其它严重的并发症。急 左室排空。ＩＡＢＣ能显著改善血流动力学，但其应用应
性严重ＭＲ合并肺水肿或心源性休克的患者需急诊手术 限于那些基础疾病可以纠正（如通过冠状动脉血管重
（见图’７Ｅ）。
Ｉ类，证据Ｃ 建，瓣膜置换或心脏移植）或能自行恢复的患者（如
６机械辅助装置和心脏移植
ＡＭＩ早期的心肌顿抑，直视下心脏手术或心肌炎）。主
声心动图检查罕见的并发症。
５．１．２梗死后室间隔缺损
室间隔缺损（ＶＳＲ）在Ａ ＭＩ患者中的发生率 １％～２％。最近的研究资料显示，在溶栓时代ＶＳＲ发生
率更低，发病时间更早。ＶＳＲ通常发生在ＡＭＩ后第１。５
天。ＡＭＩ后并发ＶＳＲ的患者病情迅速恶化，胸骨左侧下
缘出现全收缩期杂音是其第一个体征，还伴有ＡＨＦ／心
ＡＨＦ是很多心脏疾病的严重并发症。某些情况 下，紧急外科治疗能够改善预后（见表１３）。外科治 疗包括冠状动脉血管重建、纠正解剖畸形、瓣膜置换 或修复，还包括应用机械辅助装置提供暂时的循环支 持。超声心动图是最重要的诊断技术（见图３）。
表１３需要外科手术治疗的心脏疾患与ＡＩ－ＩＦ
冠状动脉多支病变患者ＡＭＩ后心源性休克 梗死后室问隔缺损 游离壁破裂 瓣膜性心脏病急性失代偿 人工瓣膜功能衰竭或血栓形成 主动脉瘤或主动脉夹层破裂人心包 急性二尖瓣返流
2005年欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断和治疗指南介绍(1)
Ａ 万ＨＦ方是数一据种临床综合征，包括心输出量减少、组织灌
图１心力衰竭Ｆ０盯ｅ醴ｅｒ分级
注不足、ＰＣＷＰ升高和组织淤血。发病机制可能源自心脏 本身，也可能是心脏以外因素；病情的发展可能是一过 性、可逆的，但也可能导致永久性损害，转变为ＣＨＦ。心功 能不全的原因包括收缩或舒张功能不全（缺血或感染所 致最常见）、急性瓣膜功能不全、心脏节律异常及心脏前 负荷或后负荷过重。多种心脏以外的病理过程也可以通 过改变心脏负荷诱发ＡＨＦ，例如：（１）体循环或肺循环压力 升高或大块肺栓塞导致心脏后负荷增加；（２）肾功能衰竭 或内分泌疾病引起体液摄人增加或排出减少，导致心前 负荷增加；（３）感染、甲状腺毒症、贫血或Ｐａｇｅｔ病导致心脏 高输出量状态。ＨＦ可以合并有终末器官疾病。严重ＨＦ可 诱发多器官功能衰竭，往往是致命性的。
ＡＨＦ包括新发的ＡＨＦ（既往没有明确的心功能不全 病史）和ＣＨＦ急性失代偿。
ＡＨＦ患者的分类（见表２）： （１）急性失代偿性ＨＦ（包括新发的ＡＨＦ和ｃＨＦ失代 偿）：ＡＨＦ的症状和体征轻微，达不到心源性休克、肺水肿 或高血压危象的标准。 （２）高血压性ＡＨＦ：具有ＨＦ的症状和体征，同时伴有高 血压，左室功能相对正常，胸部ｘ线符合急性肺水肿表现。 （３）肺水肿（胸部ｘ线证实）伴严重呼吸困难、肺部罗 音和端坐呼吸，治疗前在室内吸空气情况下氧饱和度通 常＜９０％。 （４）心源性休克：心源性休克是在纠正前负荷以后依 然存在ＨＦ所致的组织低灌注表现。血流动力学参数对此 没有明确的定义，不同的试验因选用的标准各异造成了 心源性休克的的发病率和预后不同（表２）；但心源性休克 通常具有如下特征，即血压下降（收缩压＜９０ＩＩｍＨｇ或平 均动脉压下降＞３０ＩＩⅡｎＨｇ），和／或尿量减少［＜０．５ＩＩｌｌ／ （ｋｇ·ｈ）】，脉率＞６０ｂｐｍ伴或不伴器官淤血的表现。从低 心输出量综合征到心源性休克是一连续的过程。 （５）高心输出量性ＨＦ：其特点是心输出量增加，常伴 心率加快（原因包括心律失常、甲状腺毒症、贫血、Ｐ职ｅｔ
图１心力衰竭Ｆ０盯ｅ醴ｅｒ分级
注不足、ＰＣＷＰ升高和组织淤血。发病机制可能源自心脏 本身，也可能是心脏以外因素；病情的发展可能是一过 性、可逆的，但也可能导致永久性损害，转变为ＣＨＦ。心功 能不全的原因包括收缩或舒张功能不全（缺血或感染所 致最常见）、急性瓣膜功能不全、心脏节律异常及心脏前 负荷或后负荷过重。多种心脏以外的病理过程也可以通 过改变心脏负荷诱发ＡＨＦ，例如：（１）体循环或肺循环压力 升高或大块肺栓塞导致心脏后负荷增加；（２）肾功能衰竭 或内分泌疾病引起体液摄人增加或排出减少，导致心前 负荷增加；（３）感染、甲状腺毒症、贫血或Ｐａｇｅｔ病导致心脏 高输出量状态。ＨＦ可以合并有终末器官疾病。严重ＨＦ可 诱发多器官功能衰竭，往往是致命性的。
ＡＨＦ包括新发的ＡＨＦ（既往没有明确的心功能不全 病史）和ＣＨＦ急性失代偿。
ＡＨＦ患者的分类（见表２）： （１）急性失代偿性ＨＦ（包括新发的ＡＨＦ和ｃＨＦ失代 偿）：ＡＨＦ的症状和体征轻微，达不到心源性休克、肺水肿 或高血压危象的标准。 （２）高血压性ＡＨＦ：具有ＨＦ的症状和体征，同时伴有高 血压，左室功能相对正常，胸部ｘ线符合急性肺水肿表现。 （３）肺水肿（胸部ｘ线证实）伴严重呼吸困难、肺部罗 音和端坐呼吸，治疗前在室内吸空气情况下氧饱和度通 常＜９０％。 （４）心源性休克：心源性休克是在纠正前负荷以后依 然存在ＨＦ所致的组织低灌注表现。血流动力学参数对此 没有明确的定义，不同的试验因选用的标准各异造成了 心源性休克的的发病率和预后不同（表２）；但心源性休克 通常具有如下特征，即血压下降（收缩压＜９０ＩＩｍＨｇ或平 均动脉压下降＞３０ＩＩⅡｎＨｇ），和／或尿量减少［＜０．５ＩＩｌｌ／ （ｋｇ·ｈ）】，脉率＞６０ｂｐｍ伴或不伴器官淤血的表现。从低 心输出量综合征到心源性休克是一连续的过程。 （５）高心输出量性ＨＦ：其特点是心输出量增加，常伴 心率加快（原因包括心律失常、甲状腺毒症、贫血、Ｐ职ｅｔ
急性心衰诊断和治疗指南实施概要
急性心衰诊断和治疗指南实施概要序言制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。
这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。
这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和文件。
这些指南和文件将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。
这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。
尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，大部分指南并不符合方法学研究。
因此重要的是，指南应用易理解的形式表达。
其次，亦应很好地指导指南的推行计划。
已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的联合使用。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南的准备工作。
此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论着。
此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。
委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。
特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：建议的分类：第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
*ESC不推荐使用第Ⅲ类证据的分级：A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究1.简介指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）提名特别委员会制定急性心衰指南。
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药物治疗
急性心衰中应用吗啡及其类似物 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和
呼吸困难的病人，早期应用吗啡。 Ⅱb类建议，B级证据
吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉 扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉 通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要 可以重复此剂量。
抗凝
急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应很好 的抗凝。同样适用于房颤时。
临床分类
（ⅰ）心力衰竭急性失代偿
（ⅱ）高血压性急性心力衰竭
（ⅲ）肺水肿：伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音 和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。
（ⅳ）心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引 起的组织低灌注。特征通常是血压降低（收缩压<90mmHg或 平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉 搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。
Ⅰ类建议，C级证据
肺动脉导管
测量上腔静脉压、右房压、右室压、肺动脉 压及心输出量。现代导管可以半连续测定心输出 量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射 血分数。
对传统治疗无反应的病人、合并充血及低灌 注的病人引起血流动力学不稳定，对此类病人随 机应用PAC。在这些病人中插入PAC以保证心室最 佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性 肌力药。
加心肌需氧量。小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐 增加时可扩张动脉，包括冠状动脉。在适宜的剂 量，硝酸盐可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡， 从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌 注。 急性心梗时可以口服原硝酸盐亦可静脉用硝 酸盐。关于急性心衰的两个随机试验证明了静脉 用硝酸盐联用呋噻咪的功效，并论证了硝酸盐达 最高的血药浓度合用低剂量的呋噻咪的功效高于 单用高剂量的利尿剂。
Ⅰ类建议，B级证据
在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝 酸盐比呋噻咪治疗更有效
应用大剂量静脉给药时，限制了它的作用 只有16-24小时。应用适量硝酸盐可以达 到最理想的血管扩张、增加心脏指数（CI） 和减少肺楔压。
硝普钠
建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷 升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使 用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定 至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。
（ⅴ)高心输出量衰竭：心率较快（由心律失常、甲亢、贫 血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充 血，有时在感染性休克中伴有低血压。
（ⅵ)右心衰竭：低心输出量，伴有颈静脉压增加、肝大和 低血压。
临床分级
Killip分级
评估心肌梗死的严重性。 Ⅰ级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状； Ⅱ级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和
急性心衰诊断和治疗指南
欧洲心脏病协会 2005
病因学和临床背景
60-70%的急性心衰病人特别是老 年人有冠心病。
年轻---扩张型心肌病、心律失常、 先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎
引起和加速急性心衰的因素
先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征
心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功 能不全
高心输出量综合征 败血症 甲状腺分类
定义
急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发 作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾 病同时发生或不伴有基础心脏疾病。
急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前 不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰 竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。
急性心衰病人的实验室检查
血细胞计数 血小板计数 INR CRP D-二聚体
尿素和电解质 血糖 CK-MB,cTnT/cTnI 动脉血气分析 转氨酶 尿常规 血浆BNP或NT-前BNP
检查 检查 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 检查 检查 （若CRP升高或病人较长时间住院有假阳性） 检查 检查 检查 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 应考虑检查 应考虑检查 应考虑检查
↓
2.2
↑
2ˉ H-Ⅲ
｜
C-Ⅲ
严重
1.5ˉ
给予液体
低灌注
｜
1ˉ 低血容性休克
↓
0.5ˉ
∣∣∣∣∣
0 5 10 15
Forrester et al.
AmJCardiol1977;39:137
←低血容量→
H-Ⅱ C-Ⅱ 利尿剂
血管扩张剂：NTG,硝普钠
肺水肿
H-Ⅳ C-Ⅳ 正常血压：血管扩张剂 血压降低：正性肌力药或升压药 心源性休克
实验室检查
血清电解质正常 BUN和/或肌酐↓ s-胆红素↓ 血浆BNP↓ 血糖正常
血流动力学
肺毛细血管楔压↓<18mmHg 心输出量和/或每搏输出量↑
结局
重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降
耐受度
治疗措施撤换发生率低 副作用减少
急性心力衰竭紧急复苏
止痛、镇静 增加FiO2,确定CPAP,IPPV 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂，若容量负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药或进一步处理后负荷
代谢情况：保证能量和氮平衡
肾衰竭：急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。 二者互为因果，可相互加重、影响。检查肾功能、 保护肾功能。
吸氧和辅助通气
1.急性心衰吸氧的合理性 保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使
氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而 预防终末器官功能不全和多器官衰竭。
2.不进行气管插管的通气支持（非侵入性通 气）
１) CPAP
２) 非侵入性正压通气（NIPPV）
合理性
CPAP的应用可以引起肺不做功，并与 功能残气量增加有关。肺顺应性增加、经 膈压力摆动减少、膈肌运动减少可以导致 呼吸做功减少，从而导致机体代谢减少 。
在左心衰中应用CPAP和NIPPV的证据
∣∣∣∣
20 25 30 35 40
18
PCWP mmHg
肺充血
←-轻度-→ ←————重度————→
“临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
血的表现）进行临床严重性分级。
Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖） Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖） Ⅲ级（L组）（皮肤干冷） Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）
Ⅱb类建议，C级证据
二尖瓣狭窄（MS）、主动脉瓣反流（AR）、 心室相对运动、高气道压或左室僵硬的病人中， PCWP并不能准确反映左室末压（LVEDP）。
在心源性休克和持续的严重低心输出量综合 征中，建议测定混合静脉氧饱和度以估测氧离曲 线(SpO2-SvO2)。应使急性心衰病人SvO2保持65% 以上。
有很少的证据支持在急性心衰时使用普 通肝素或低分子肝素（LMWH)。一个大规 模的安慰剂对照试验表明：在病重或住院患 者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊诺肝 素40mg,并无临床改善，但减少静脉血栓形 成。
肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH 的禁忌症。
血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用
硝酸盐 可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增
急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性 心动过速） 瓣膜反流（心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重） 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病
非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤
急性心衰的治疗
感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生 呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引 起的院内感染。
C反应蛋白（CRP）增加及在一般情况下降低 可能是感染的唯一征象——可无发热。
糖尿病：急性心衰常发生高血糖。应停止使用常规 降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血 糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存 活率。
Ⅰ类建议，C级证据 要达到以上目标首先应保证气道通畅，其次应给予
升高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则 应进行气管插管。
Ⅱa类建议，C级证据 尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧
气浓度可以改善预后。研究已表明高浓度氧可以减 少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管 阻力并有增加死亡率的趋势。
急性心衰病人的仪器操作和检查
1.非侵入性检查 血压 、体温、呼吸频率、心率、心电图 电解质、肌酐、血糖、感染标志物或其它 代谢异常的标志物 Ⅰ类建议，C级证据 动脉血红蛋白氧饱和度（SaO2） Ⅰ类建议，C级证据 多普勒技术 Ⅱb类建议，C级证据
2.侵入性检查
动脉插管
动脉插管的指征是由于血流动力学不 稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动 脉压分析。插入一个直径为20标尺2英寸 的动脉导管的并发症发生率很低。
Ⅱb类建议，C级证据
中心静脉插管
中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可 用于注射药物和液体，测定CVP和上腔静脉 （SVC）或右房的静脉血氧饱和度（SvO2）， 以评估氧气的运输情况。
Ⅱb类建议，C级证据
应避免过分关注右房压测定，因为右房压测 定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相 关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气 （PEEP）的影响。
心脏超声
对于评估潜在急性心衰或并发急性心 衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在 急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检 查工具。
Ⅰ类建议，C级证据 急性心衰的病人，心脏超声并不如右 心导管检查有效。
其它研究
在冠脉-动脉相关并发症如不稳定型心绞痛 或心肌梗死时，血管造影是重要的，在血 管造影基础上进行血管重建治疗可以促进 预后。 Ⅰ类建议，B级证据
心源性肺水肿的病人应用CPAP可以促 进氧合、减少急性心衰的症状和体征，并使 气管插管减少。
结论
在急性心源性肺水肿时应用CPAP和 NIPPV可以显着减少气管插管和机械通气。