肩关节脱位手法复位(附图)

肩关节脱位复位手法肩关节就是全身关节里活动度最大得关节,也就是最容易出现脱位得关节。

对于肩关节脱位目前存在许多复位方法,但就是由于缺少对照比较,选择哪种复位方法往往取决于医师得偏好。

骨科医生必须掌握多种复位方法,针对特定得患者选择最佳得复位方案。

摘要:肩关节就是全身关节里面活动度最大得关节。

肩关节得稳定依赖肩部关节囊、韧带与其她肌肉结构来共同维持。

因此,肩关节也就是最容易出现脱位。

详细了解肩部解剖结构与脱位类型,同时采取合适得麻醉技术与复位方法对于急性肩关节脱位得早期治疗至为重要、肩关节脱位得复位方法有很多,但就是由于缺少对照比较,选择哪种复位方法往往取决于医师得偏好、骨科医生必须掌握多种复位方法,针对特定得患者选择最佳得复位方案。

在现代文献中,肩关节脱位得复位方法有许多报道,但就是很少有文献关注急性肩关节脱位得早期处理。

肩关节就是最常见得脱位大关节、随着现代社会人们活动得增加,肩关节脱位得发生率已上升到每年１万人里面就有２4例发生肩关节脱位。

初次肩关节脱位得好发人群就是10 岁至２0 岁得男性,其次就是五六十岁得人群、详细了解肩关节得解剖、脱位得类型,掌握麻醉技术与复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。

病理解剖肩关节由于缺少骨性结构得约束,关节面得接触又最少,就是全身活动度最大得滑膜关节。

因此,肩关节得稳定性更多得依赖关节囊附着得周围软组织、韧带与肌肉组织,存在较高脱位风险、肩关节得稳定由动态与静态稳定结构共同维持(表１)、静态稳定结构主要就是在运动末期对肩关节得稳定起到支撑作用来维持肩关节得协调。

而动态稳定结构则在肩关节运动得过程中通过神经肌肉系统得调节来提供动态得稳定、肩部得静态约束结构包括:喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊与盂肱韧带。

喙肩弓就是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成、上述结构共同维持肩关节前上方得稳定、而且,关节盂得关节面存在向上向前得角度,可以提供下方与后方得稳定。

与髋关节得髋臼不同,肩关节得关节盂使得肩关节更加灵活,但更易于出现不稳。

肱骨头得关节面要比肩胛盂大 3 倍,在肩关节处于任何角度上也只有25% 至30％得肱骨头关节面与肩胛盂存在接触。

因此,关节滑液产生得粘附吸引力有助于维持肱骨头与肩胛盂得关系。

分类肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。

非创伤性盂肱关节脱位主要就是多向得肩关节不稳。

与广义得韧带松弛类似,多向得肩关节不稳通常影响相对应得两侧不稳,通过非手术治疗可以获得很好得恢复。

当出现非创伤性得肩关节脱位时,需要考虑肩关节得深部组织出现病变,例如Ehｌers－Daｎlos综合征或骨骼异常例如肩胛盂发育不全或后屈过大。

(译者注:Ehｌers—Ｄanlos综合征又称先天性结缔组织发育不全综合征,就是由Ｅｈlｅｒs(1901年)与Ｄanlos(1908 年)提出,指有皮肤与血管脆弱,皮肤先天性结缔组织发育不全综合征就是由Ehlers(1901)与Danloｓ(190８) 提出,指有皮肤与血管脆弱,皮肤弹性过强关节活动过大３大主症得一组遗传性疾病。

)超过96% 得肩关节脱位就是由于创伤性所引起。

在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时,前臂外展与极度外旋时受到向后得直接暴力,从而造成创伤性肩关节脱位。

由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊与周围韧带,从而造成继发得肩关节单个方向得不稳定。

根据肱骨头脱位得方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。

合并损伤在一项3６33 例创伤性肩关节脱位得研究中,作者Ｒoｂinsonｅt等人报道其中40% 得患者同时合并盂肱关节得其她结构损伤。

33％得患者存在肩袖撕裂或肱骨大结节骨折、由于存在既往韧带退化,40岁以上得患者出现肩袖撕裂得比例非常高(20% 至54%)。

Ro ｂinｓｏn 同时发现13％得肩关节脱位患者存在神经损伤。

腋神经从腋下横出临近下方关节囊,容易受到牵连损伤,就是肩关节脱位时最容易损伤得神经组织。

腋神经损伤得表现可能有三角肌肌力减弱或肩关节前外侧感觉麻木,但就是需要注意,即使患者感觉正常,也不能排除腋神经损伤、8５％得肩关节创伤性前脱位会合并Ｂankaｒt 损伤,即肩关节盂唇前下方附着点从盂唇上撕脱、而习惯性肩关节脱位得患者发生Bankａrt损伤得几率会更高、肩关节后脱位会造成盂唇后缘得反—Ｂankart 损伤、Ｈill—Saｃhs损伤,即盂唇撞击所导致得肱骨头压缩性骨折,预计占到肩关节前脱位得4０％至９0％与习惯性肩关节脱位得10０％。

影响前方肱骨头得反—Hilｌ—Sachｓ损伤要占到肩关节后脱位得86％。

影像学评估照片检查对于诊断肩关节脱位必不可少。

在复位肩关节之前与之后必须进行拍片检查以利于制定复位方法、保证同心复位与评估合并骨折情况。

对肩关节进行前后位、侧位与腋窝位得X 线检查有利于确认肱骨头脱位得方向以及合并得骨折情况、腋窝Ｘ线片对于评估肱骨头与关节窝之间得关系非常重要、为了拍摄腋窝X 线片,患者得前臂需要外展,将片盒放在肩膀上方,放射球管直射腋窝。

理想得腋窝X 线片需要患肢外展90°,但就是,如果患者因疼痛无法将肢体摆放至外展90°,那么只进行少量外展也就是可以拍摄腋窝位X 线得、Ｖeｌｐｅau 腋窝位X 线片可以替代腋窝位Ｘ线检查、患肢内收并内旋防止于胸前。

患者站在或坐在放射床旁边,前倾30°至45°、直接从肩关节上方垂直向下进行放射。

一般认为标准得腋窝位X 线片要优于Ｖｅｌpeau腋窝位X 线片,因为后者虎产生扭曲得放大得骨关节影响、但就是这两种Ｘ线检查方法对于诊断肩关节脱位来说都就是可以接受得。

很久以来,俯卧腋窝片(West Pｏint )与Stｒyker Ｎoｔｃh 位Ｘ线片被分别用于评估骨性Banｋａrt 损伤与Hｉll-Saｃhs 损伤。

CT 与ＭRI 技术得出现很大程度得代替了传统得特殊体位X 线检查、CT 检查可以发现例如Hill－Sachｓ损伤与关节盂骨折等X 线片上无法确诊得损伤。

MRI主要用于确诊软组织结构得损伤,尤其就是Bａｎkart 损伤、韧带／关节囊附着点损伤与肩袖撕裂。

急诊处理肩关节脱位得复位方法非常多。

无论选择哪种复位方法,有几条原则必须遵守。

急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛与神经血管并发症,同时复位得方法不仅要轻柔而且最好就是闭合复位。

复位得难易程度部分取决于脱位后得时间长短以及肩胛带肌肉得张力。

如果脱位被很及时得处理,那么可以在不使用局部麻醉药物得情况下进行复位。

但就是如果患者不能放松或者肌肉处于痉挛状态,那么复位往往会比较困难而需要进行麻醉下复位。

在骨科门诊或急诊室,肩关节脱位得麻醉方式有 2 种:关节内阻滞与程序化镇静,与镇静相比,利多卡因关节内阻滞可以提供同样得麻醉效果获得同样得复位成功率。

镇静会存在较多得并发症,导致患者在急诊待得时间更长,同时花费更多。

因此,对于肩关节脱位应该首选关节内麻醉,对于难复性脱位才可以使用镇静、Hippocratic 复位法Ｈippoｃratic 描述了最早得肩关节脱位复位方法。

术者在将足部抵在患侧腋窝,对患者进行纵向牵引得同时交替内外旋转肱骨头。

该方法目前较少使用,因为其存在较高风险得臂丛神经牵拉损伤。

牵引—对抗牵引复位法牵引—回旋得方法就是采用纵向牵引得方法解除肱骨头得卡压。

患者仰卧,用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引,术者向下向外 45°牵拉患肢(图 1)。

同样,在缺少助手得情况下,可以将布单栓在担架得床栏上。

将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘得阻挡、一旦肱骨头被牵开,那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。

图1 牵拉- 对抗牵引复位方法得照片。

在患者腋下放置床单,由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中得轴向牵拉力椅子复位法这就是另外一种以牵引为基础得复位方法。

患者侧坐在椅子上,患肢绕过椅背、临床医生旋后位握持前臂,病人慢慢站起(图2)、首次介绍该方法文献报道了７3％得成功率。

Ｗｅｓtin 等人对该方法进行了改进,在前臂捆绑弹性织物,患者肘关节9０°,术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。

她们使用这个方法得复位成功率达到了９7％,118例复位中有110 例不需要麻醉。

图２肩关节前脱位得椅背复位法得示意图。

患者先坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧,医生纵向牵拉患肢得同时患者从椅子上站起。

通过患者自身得力量复位肩关节。

Kocher 复位法Kocher 复位法就是在18７0 年被首次报道。

患者取仰卧位或坐位,术者握持患肢并使患肘屈曲９0°。

患者外展患肢并主动外旋肩关节70—80°直至出现阻力、术者前屈患肢,通常肱骨头可以获得复位。

文献报道得该方法得复位成功率在81％至100％之间。

Ｓtiｍsoｎ复位方法Ｓｔｉmsoｎ复位方法在1900被首次介绍,患者俯卧在担架上,患肢悬在床边,捆绑重物进行牵引,一般从 5 磅(２、２７公斤;图3)开始、同样,也可以将患肘屈曲９0°以放松肱二头肌肌腱,医生也可以轻柔得摇晃患肢。

通常在15 至２0分钟之内可以获得复位。

该方法得优势在于相对易于复位与避免大力得牵拉。

不足之处在于很难对俯卧位得患者进行镇静。

图 3 肩关节前脱位得Sｔimｓon 复位法示意图。

患者俯卧,在腕关节或肘关节栓系重物。

Miｌｃｈ复位法Ｍｉlｃh 复位法就是在1９38 年被描述,其原理在于重复损伤过程。

患者可以选择仰卧位或坐位,医生站在患侧。

医生将手放在患肩上方,用拇指维持肱骨头稳定,同时将患肢外展。

当患肢完全外展之后,轻柔得纵向牵引,然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。

该方法也可以进行改良,将患肢外旋使大结节向后倾斜从而使肱骨头最小得地方通过关节盂、文献报道得成功率在70％至100％之间、在一项７6 例肩关节前脱位得研究中,使用Ｍilch复位方法进行复位,所有得患者均在没有麻醉得情况下一次复位成功,而且没有并发症。

外旋复位法在1957 年,一种自我复位得方法被设计出来。

患者坐在一个可以旋转得凳子上,患肢握持固定得物体,例如桌子腿。

患者身体旋转,带动患肢肩关节被动外旋直至复位。

也可以通过改良得方式进行复位,患者仰卧位或坐位,由术者来将患肢极度外展与外旋(图4)、当外旋70 至100°时可以出现脱位复位、该方法不会带来创伤并且易于使用,文献报道得成功率在７8% 至90% 之间,超过８0％得患者不需要麻醉下进行复位。

图４肩关节前脱位得外旋复位照片。

将患肢轻柔缓慢得被动外展并外旋,直至完成复位。

Spａso 复位法Spａｓo 复位法最初就是在1９98 年被描述,患者仰卧位,医生站在患肢同侧,握持患肢将肩关节前屈90°、先进行轻柔得纵向牵引,然后轻度外旋(图5)。

患侧得肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂、通常情况下,牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位,或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。