医师定期考核表(适用于简易程序)
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医师定期考核简易程序
发生医疗事故情况
本人述职报告
科室意见：
负责人签字：年月日
考核机构意见：
考核机构盖章：年月日
注：1、在考核周期内，符合以下情形之一的医师，执行简宜程序考核：
①具有5年以上执业经历，有良好行为记录的；
②具有12年以上执业经历，无不良行为记录的；
2、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
3、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
医师定期考核表（简易程序）
姓名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核类别：
医师定期考核级别：
填表时间：年月日
医师定期考核表（简易程序）
考核周期：
姓名
性别
年龄
执业时间
专业
科室
医师资格证书编码
医师执业证书பைடு நூலகம்码
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
本人述职报告
科室意见：
负责人签字：年月日
考核机构意见：
考核机构盖章：年月日
注：1、在考核周期内，符合以下情形之一的医师，执行简宜程序考核：
①具有5年以上执业经历，有良好行为记录的；
②具有12年以上执业经历，无不良行为记录的；
2、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
3、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
医师定期考核表（简易程序）
姓名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核类别：
医师定期考核级别：
填表时间：年月日
医师定期考核表（简易程序）
考核周期：
姓名
性别
年龄
执业时间
专业
科室
医师资格证书编码
医师执业证书பைடு நூலகம்码
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
参加定期考核医师信息汇总表(简易程序)
页，共
页
附件2-2
参加定期考核医师信息汇总表（简易程序） （中医、中西医结合类别）
医疗机构名称：（盖章）
序号 姓名 医师资格证书号码
本单位参加本年度医师定期考核共 计： 人，其中本类别共计： 人
日期：
Hale Waihona Puke 年月日医师执业证书号码
首次执业注册 上次定期考核 适用考核程序 时间 时间
注明：1、本表须按不同类别分别填写，原则上同一表格不能同时填写多个类别医师信息； 2、须同时上报本表的电子版到电子邮箱：dgzyxh@； 3、本页为首页，可续页。 第 填表人： 联系电话：
医师定期考核执行简易程序申请表
符合上述条款的相关证明材料目录:
申请人签名： 年 月 日
（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核）
科室意见：
负责人签字： 年 月 日
单位意见： 同意 不同意
单位盖章： 年 月 日
考核机构意见： 同意 不同意
考核机构盖章： 年 月 日
注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医师定期考核执行简易程序申请表
医师间
开始执业时间
年 月
专业
科 室
医师资格证书编号
医师执业证书编号
执行简易程序的条件
1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
2、具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；
3、考核周期内，通过职称晋升考试（考核）；
4、考核周期内，通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的；
5、考核周期内，通过专科医师规范化培训考核或考试的；
6、通过省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试，或认可的相关考试；
7、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
8、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的；
符合上述第 条。
申请人签名： 年 月 日
（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核）
科室意见：
负责人签字： 年 月 日
单位意见： 同意 不同意
单位盖章： 年 月 日
考核机构意见： 同意 不同意
考核机构盖章： 年 月 日
注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医师定期考核执行简易程序申请表
医师间
开始执业时间
年 月
专业
科 室
医师资格证书编号
医师执业证书编号
执行简易程序的条件
1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
2、具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；
3、考核周期内，通过职称晋升考试（考核）；
4、考核周期内，通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的；
5、考核周期内，通过专科医师规范化培训考核或考试的；
6、通过省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试，或认可的相关考试；
7、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
8、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的；
符合上述第 条。
医师定期考核简易程序申请表
医师定期考核执行简易程序申请表
具有XX年以上执业经历，职称及取得时间，
是否离退休后由本单位返聘：是 否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可
不填）：
有无不良行为记录：有 无
单位意见: 同意申报不同意申报
单位负责人： 2015年7月14日
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
医师定期考核简易程序考核表
为 记 录
不良 行为
违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处
罚、处分情况
记录
发生医疗事故情况
具有 12 年以上执业经历、在考核周期内无不良行为记录的 注册医师
医师申请 简宜程序 考核理由
本人签名： 执业机构评定意见：
年 月日
同意□ 不同意□ 执业机构盖章
考核机构复核意见：
年 月日
同意□ 不同意□
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量工Biblioteka 合格□ 不合格□作
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
成
绩
执业机构评定意见：
评
合格□ 不合格□
执业机构盖章
年 月日
定
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□ 考
核
执业机构评定意见：
意
合格□ 不合格□
见
职业
道德 评定
考核机构复核意见：
执业机构盖章
年月日
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名：
年月日
附件 1 姓名
医师定期考核表（简宜程序）
考核年度：2018-2019
性别
出生年月 年 月
学历
毕业学校
工作单位
医师资格 证书编码 医师执业 证书编码
执业情况
在职 返聘
执业经历
参加工作 时间
年月
相
片
取得时间 年 月
取得时间 年 月
年 执业范围
受到的表彰、奖励
良好
医
行为 完成的政府指令性任务
师
记录
行
取得的科研技术成果
考核结果
执业机构评定意见：
医师定期考核表(简易程序)
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作
时 间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□执业机构盖章 月 日考核机构复核意见：
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作
时 间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□执业机构盖章 月 日考核机构复核意见：
医师定期考核表(简易版)
医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：20 年度至20 年度姓名性别出生年月年月
学历毕业院校
工作单位参加工作时间年月
医师资格证编码取得时间年月
医师执业证编码取得时间年月执业情况在职□返聘□执业经历年限年执业范围
医师行为记录良好行为记录
□
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、
救灾医疗等政府指令性任
务
不良行为记录
□
取得市厅级以上科技成果
奖
因违反医疗卫生管理法规
和诊疗规范受到行政处罚、
处分
发生医疗事故
个人述职
（可加附件）
执业机构意见□合格□不合格
执业机构公章年月日
考核机构审核意
见□合格□不合格
考核机构公章年月日。
医师定期考核执行简易程序申请表
医师定期考核执行简易程序申请表
具有13年以上执业经历，职称及取得时间主治医师2001-05
是否离退休后由本单位返聘：是否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：
有无不良行为记录：有无
科室意见：
单位意见: 同意申报不同意申报
单位盖章：年月日
考核机构意见：同意不同意
考核机构盖章：年月日
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
医师定期考核简易程序表
（可加附件）
个公章 年 月 日
□合格 考核机构审核意见
□不合格 考核机构公章 年 月 日
医师定期考核表
（简宜程序） 考核年度：20 姓 学 名 历 性 别 出 生 年 月 年 年度至20 月 年度
毕业院校 参加工作时间 取 得 时 间 取 得 时 间 在职□ 返聘□ 执业经历年限 年 执业范围 年 年 年 月 月 月 照片
工作单位 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业情况
受到市厅级以上奖励 良好行为记录 完成卫生支农、援外医疗、救 灾医疗等政府指令性任务 □ 医师行为记录 不良行为记录 □ 取得市厅级以上科技成果奖 因违反医疗卫生管理法规和诊 疗规范受到行政处罚、处分 发生医疗事故
医师定期考核简易程序申请表
医师定期考核执行简易程序申请表
具有XX年以上执业经历，职称及取得时间，
是否离退休后由本单位返聘：是 否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可
不填）：
有无不良行为记录：有 无
单位意见: 同意申报不同意申报
单位负责人： 2015年7月14日
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
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医师定期考核表(简易程序)
法规和诊疗规范受到
行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合ห้องสมุดไป่ตู้□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
考
核
意
见
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“√”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：第三周期
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作
时间
年月
医师资格
证书编码
取得时间
行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合ห้องสมุดไป่ตู้□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
考
核
意
见
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“√”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：第三周期
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作
时间
年月
医师资格
证书编码
取得时间
医师定期考核表(简易程序)
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
发生医疗事故情况： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
附件4
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
考核机构盖章 年 月 日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
发生医疗事故情况： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
附件4
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
医师定期考核表(简易程序+一般程序)
附件4：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年 月 日
执业机构评定意见： 同意□不同意□
执业机构盖章年 月 日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量：合格□不合格□
完成工作质量：合格□不合格□
完成政府指令性工作情况：合格□不合格□
执业机构评定意见：合格□不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年月 日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年 月 日
执业机构评定意见： 同意□不同意□
执业机构盖章年 月 日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量：合格□不合格□
完成工作质量：合格□不合格□
完成政府指令性工作情况：合格□不合格□
执业机构评定意见：合格□不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年月 日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
医师定期考核表(简易程序)2015
考核机构复核意见:同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
考核结果
考核结论:合格□不合格□
考核机构ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ章 年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
附件6
医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工
作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
2。考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名： 年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量：合格□不合格□
完成工作质量:合格□不合格□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
考核结果
考核结论:合格□不合格□
考核机构ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ章 年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
附件6
医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工
作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
2。考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名： 年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量：合格□不合格□
完成工作质量:合格□不合格□
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医师定期考核表Ⅱ
（适用于简ห้องสมุดไป่ตู้程序）
医师基本信息
姓名： 性别： 年龄：
学历： 毕业学校：
专业技术职务：
执业类别： 执业起始时间：年月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
注册执业所在医疗机构名称：
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
适用简易程序理由
□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录
□采取一般程序考核，连续三次合格者
良好行为记录：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
个人述职报告（不够填可另起一页）
（包括考核周期内工作经历及进修情况、科研成果、发表论文、主要工作成绩和工作缺点等）
述职人（签名）： 年 月 日
执业机构意见
□同意本人述职
□不同意本人述职
医师注册执业机构（公章）年 月 日
考核结果
□合格
□不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明题记入备注栏。
（适用于简ห้องสมุดไป่ตู้程序）
医师基本信息
姓名： 性别： 年龄：
学历： 毕业学校：
专业技术职务：
执业类别： 执业起始时间：年月
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
注册执业所在医疗机构名称：
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
适用简易程序理由
□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录
□采取一般程序考核，连续三次合格者
良好行为记录：
医师注册执业机构（公章）
年 月 日
个人述职报告（不够填可另起一页）
（包括考核周期内工作经历及进修情况、科研成果、发表论文、主要工作成绩和工作缺点等）
述职人（签名）： 年 月 日
执业机构意见
□同意本人述职
□不同意本人述职
医师注册执业机构（公章）年 月 日
考核结果
□合格
□不合格
考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明题记入备注栏。