放射诊疗单位调查表

放射科医疗绩效与常规安全检查记录表

放射科医疗绩效与常规安全检查记录表
本文档旨在记录放射科医疗绩效与常规安全检查的相关信息。

该记录表将帮助医疗机构监测和评估放射科的工作表现以及确保患者的安全。

日期
绩效评估
在以下方面对放射科的工作进行评估：
1. 专业知识和技术能力：记录放射科医生和技术人员的专业能力及技术水平。

2. 工作质量：记录放射科工作的准确性、及时性和整体质量。

3. 患者满意度：记录患者对放射科服务的满意度及反馈意见。

4. 团队合作：记录放射科团队内部的合作情况以及与其他部门的协作能力。

安全检查
在以下方面对放射科的常规安全检查进行记录：
1. 设备安全：记录放射科设备的安全状况，包括设备的日常检查、维护和校准情况。

2. 病人安全：记录放射科工作中对患者的安全措施，如正确的身份确认、辐射防护和事故报告等。

3. 辐射防护：记录放射科人员在工作中遵守的辐射防护措施和规定。

4. 紧急情况准备：记录放射科团队在应对紧急情况方面的准备情况，如火灾、紧急撤离和灾难管理计划等。

总结
该记录表将帮助医疗机构监测并确保放射科的医疗绩效和安全标准。

定期进行评估和检查，及时发现问题并采取改进措施，是保障患者和放射科工作人员安全的重要环节。

请确保记录的准确性和完整性，并妥善保存备查。

医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南

医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南( 2012年版)目录一、前言二、放射诊疗管理工作台账1、台账一:放射诊疗许可管理档案2、台账二:放射防护管理制度档案3、台账三:质量控制与安全防护实施档案4、台账四:放射工作人员职业健康管理档案三、放射诊疗管理常用制度样例1、医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责文件2、放射诊疗许可证管理制度3、放射事件应急处理预案4、放射防护检测与评价制度5、放射工作人员职业健康管理制度6、受检者放射危害告知与防护制度7、放射性药物使用管理制度8、医疗照射质量保证方案及监测规范9、各类放射工作岗位职责与放射诊疗装置操作规程一、前言放射诊疗安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者及公众的身体健康和生命安全。

我市历来非常重视此项工作，多次开展各类专项检查和防护培训，认真贯彻实施《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等一系列法规标准。

医疗机构是本单位放射防护工作的第一责任人，在放射诊疗过程中必须遵循实践的正当化、防护最优化、个人剂量限值和医疗照射指导水平等一系列放射防护的基本原则，依法接受放射诊疗许可等一系列管理要求，明确管理组织和管理人员，承担放射防护管理职能。

为促进医疗机构加强自身放射防护管理，更好地履行社会责任，本指南根据《放射诊疗管理规定》以及各类放射卫生标准的要求，结合《浙江省临床放射质控检查评审标准》、《放射科管理与技术规范》、《等级医院评审标准实施细则》的实施，将医疗机构在自身日常管理中涉及的各项义务和工作规范进行了系统的整理，运用PDCA持续改进的原理，注重日常管理资料的逐步积累和提升，科学实施医疗机构放射诊疗防护自我管理，确保放射工作人员和受检者的安全。

医疗机构应结合本单位的放射诊疗实际，既注重实体工作，又重视台帐建设。

建立单位统一领导协调、有关科室分工负责的放射诊疗管理机制，制定并实施针对性的放射诊疗管理制度，落实岗位责任制，对台帐相应的资料及时收集、整理。

放射诊疗单位放射卫生管理档案

7
新、改、扩和技改、技引放射诊疗建设项目
职业病危害放射防护设施竣工验收相关材料
有资质的放射卫生技术服务机构
卫生行政部门（市政服务中心）
放射诊疗项目卫生许可档案
8
新、改、扩和技改、技引放射诊疗建设项目职业
病危害放射防护设施竣工验收通过批复文件
9
职业病危害申报表和申报回执
10
放射诊疗许可、变更、校验相关材料
卫生行政部门出具
职业卫生监督管理部门出具
卫生行政部门（市政服务中心）
放射卫生管理制度档案
1
放射卫生管理机构或组织
◆ 要求：1、以红头文件形式印发成立院内放射卫生管理小组的通知 2、确保时效性
具体文件模板：
小组组长由法人担任
正式文件需加盖公章
放射卫生管理制度档案
2
放射卫生管理制度一览表
▲ 可参考表3-1 进行制订
第十一条安排放射工作人员接受个人剂量监测。
第十八、十九、二十、二十一条组织放射工作人员进行职业健康检查（上岗前、在岗期间、离岗前、应急或事故）。
放射卫生防护标准
最新标准：GBZ 130-2013 医用X射线诊断放射防护要求
（代替GBZ130-2002 医用X射线诊断卫生防护标准，GBZ138-2002 医用X射线诊断卫生防护监测规范）
GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范
GBZ/T 180-2006 医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范 GBZ/T 181-2006 建设项目职业病危害放射防护评价报告编制规范
GB 17589-2011 X射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范
WS/T 76-1996 医用Χ射线诊断影像质量保证的一般要求 WS/T 389-2012 医学X线检查操作规程 WS/T 391-2012 CT检查操作规程

新版：放射诊疗机构基本情况调查表

放射诊疗机构基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：□级□等;□未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县□乡镇级□其他单位组织机构代码（或社会信用代码）：放射诊疗开展情况：□放射诊断□放射治疗□核医学□介入放射学地址：省市区（县）医疗机构联系人：，联系电话：一、基本情况在岗全部职工人数□□人；其中放射工作人员人数□□人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1 X射线影像诊断1.1 设备情况X射线摄影机数字X射线摄影机（DR）□□台计算机X 射线摄影机(CR) □□台屏片X射线摄影机□□台X射线透视机影像增强器透视机□□台平板探测器透视机□□台直接荧光屏透视机□□台乳腺X射线机乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）□□台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）□□台乳腺屏片X射线摄影机□□台乳腺CBCT □□台牙科X射线机□□台口内牙科机□□台全景牙科机□□台牙科CBCT机□□台牙科四合一设备□□台计算机X射线断层扫描设备（CT）□□台骨密度仪□□台其他设备□□台（主要包括：）注：①X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机(CR)。

②X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠X射线机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。

不包括用于介入诊疗的C 形臂X射线机。

1.2 防护设备配备情况辐射巡测仪□□台1.3 防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）副，铅防护屏风（）件其他防护用品□□（主要包括：）1.4 人员配置情况X射线影像诊断放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人2 *放射治疗2.1 设备情况钴-60 远距离治疗机台医用电子直线加速器□台X 刀□□台头部伽玛刀□□台体部伽玛刀□□台后装治疗机□□台X 射线治疗机□□台螺旋断层治疗装置□□台射波刀□□台中子后装机□□台质子加速器□□台重粒子加速器□□台电子回旋加速器□□台硼中子俘获治疗设备□□台其他设备□□台（主要包括：）注：其他设备不包括模拟定位机等配套设备，仅指用于放射治疗的设备。

职能部门监督检查(放射)

每天由科主任主持阅片
诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
质控重点:医院感染
监督检查存在问题
1.工作人员医院感染知识缺乏,感染淡漠,只重视本科的诊疗业务,参与医院感染管理意识不强,少数工作人员为了自己方便,不注重个人防护和对患者隔离,工作时不戴口罩、帽子,手卫生意识淡漠,接触患者后不洗手
3.加强质量管理力度，注重制度落实检查
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
每月到临床科室(至少1个科)做满意度调查并征求意见
急诊检查在30min内出具报告,门诊平均2hr出具报告,住院病人在当天内出医护人员对病人及自己的放射防护不遗余力，但因病人对X线知识的欠缺，仍有部分病人无法理解医护人员对其进行必要防护的做法。
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
2.仪器污染;对使用CT、DR等设备进行检查时,未严格区分感染患者和未感染患者,忽略仪器污染,对感染患者使用后的仪器未及时进行消毒处理
3.室内卫生存在缺陷:检查室门窗关闭,空气不流通,床单没有及时更换消毒,做到一人一用,有定期大扫除制度,但没有落到实处
评价处理反馈改进
1.加大培训力度,提高认识水平。强化科内工作人员对消毒隔离知识认识，将医院感染制度落到实处，医院感染归根到底是人的管理，只有人的认识提高，才能保证各项规章制度落实。

医疗机构X射线诊断设备情况调查

医疗机构X射线诊断设备情况调查[摘要] 目的:了解目前各级各类医疗机构所用x射线诊断设备情况。

方法:采用调查表进行问卷调查,对68家开展放射诊疗的医疗机构进行调查。

结果:随着民众医疗保健需求的日益剧增,各类x 射线诊断设备、特别是各种高新医用x射线诊断设备的使用均在不断持续增长中,更新时间较快,设备使用时间大部分在5年以下。

结论:通过关注各类x射线诊断设备使用状态,为政府进一步合理配置放射诊疗资源提供依据,从而进一步加强放射防护,促进放射诊疗事业健康发展。

[关键词] 放射诊疗;x射线诊断设备;放射防护与安全自德国物理学家伦琴于1895年11月8日发现x射线后[1],医学上发生了革命,由此催生的x射线诊断学（放射学）得以蓬勃发展。

如今各种医用诊断x射线机遍布各级医疗机构（二级医院、社区卫生服务中心、门诊部等）。

由于各种疾病的诊断和治疗的需要,或者各种目的健康体检,使得接受x射线诊断的受检者、患者越来越多。

所以,这些医用诊断x射线机的使用状况、尤其是使用寿命,与受检者的放射防护与安全密切相关。

为此,本文对68家各级各类医疗机构所使用的医用诊断x射线机情况开展调查。

1 对象与方法1.1调查对象68家开展x射线诊断业务的医疗机构,分别包括一级、二级医疗机构和民办综合医院、门诊部及个体口腔诊所。

1.2调查内容对68家开展x射线诊断业务医疗机构的机构类别、开展项目、基本状况、所拥有的各种x射线诊断设备数量进行了调查。

重点关注各有关医疗机构的x射线诊断设备的概况,包括:各类x射线诊断设备的型号、生产厂家、使用时间、主要参数等。

1.3调查方法以卫生监督核心数据库的信息为基础,按照科学合理且尽可能简单方便的原则,设计了相关调查表格;召开各放射诊疗单位会议,开展调查表填写的培训。

对调查所有数据进一步汇总、统计、分析。

2 结果与分析2.1放射诊疗机构的基本状况68家放射诊疗机构按类别可分为:二级医院7家、社区卫生服务中心16家、民办综合医院、门诊部及个体口腔诊所45家（详见表1）;按开展项目可分为:开展x射线诊断的有66家,开展介入放射学和x射线诊断的有2家。

放射诊疗机构基本情况调查表

附录A放射诊疗机构基本情况调查表一、基本情况在岗全部职工人数□□人；其中放射工作人员人数□6□人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1X射线影像诊断1.1设备情况屏片X射线摄影机□□台数字X射线摄影机（DR）□□台计算机X射线摄影机(CR) □□台直接荧光屏透视机□□台影像增强器透视机□□台平板探测器透视机□□台乳腺屏片X射线摄影机□□台乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）□□台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）□□台口内牙科机□□台全景牙科机□□台牙科CT机□□台计算机X射线断层扫描设备（CT）□□台胃肠X射线机□□台骨密度仪□□台其他设备□□台（主要包括：）注：1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机(CR)。

2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠X射线机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。

1.2防护设备配备情况辐射巡测仪□□台1.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件其他防护用品□□（主要包括：）1.4人员配置情况放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人2*放射治疗2.1设备情况钴-60机□□台电子直线加速器□□台X刀□□台头部伽玛刀□□台体部伽玛刀□□台后装机□□台深部X射线机□□台螺旋断层治疗装置□□台射波刀□□台中子后装机□□台质子加速器□□台重粒子加速器□□台电子回旋加速器□□台其他设备□□台（主要包括：）2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是□；否□配备剂量仪数量□□台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套2.4人员配置情况专职医学物理人员□□□人兼职医学物理人员□□□人医学物理人员开展稳定性监测的周期:（）周放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人3*核医学3.1设备情况PET/CT（PET) □□台（生产厂家：型号：安装时间：）SPECT/CT(SPECT) □□台（生产厂家：型号：安装时间：）回旋加速器□□台（生产厂家：型号：安装时间：）伽玛照相机□□台（生产厂家：型号：安装时间：）其他设备□□台（主要包括：）注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。

医疗机构医院放射诊疗管理规定(2019年版)

医疗机构医院放射诊疗管理规定（2019年版）第一章总则第一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《医疗机构管理条例》《放射诊疗管理规定》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用**省范围内医疗机构放射诊疗工作监督和管理。

第三条县级以上地方人民政府卫生行政部门依照《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的有关规定，负责本行政区域内医疗机构放射诊疗的监督管理工作。

第二章审查与管理第四条开展放射诊疗的医疗机构应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，并取得所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。

开展放射治疗、核医学、介入放射学工作的，向地级以上市卫生行政部门申请办理，地级以上市卫生行政部门不得再次委托。

开展X射线影像诊断工作的向县级卫生行政部门申请办理。

各地级以上市卫生行政部门每年1月31日前将上一年度辖区内放射诊疗监管情况报送省卫生健康委。

第五条放射诊疗许可包括下列主要内容：（一）医疗机构名称、负责人、地址、许可项目、校验记录；（二）证书编号、发证机关、发证日期；（三）许可范围（副本）；医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理相应诊疗科目登记手续。

卫生行政部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。

未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。

第六条开展放射诊疗的医疗机构是放射诊疗安全、放射性职业病防治的责任主体，并对本单位违反《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》等违法行为承担法律责任。

开展放射诊疗的医疗机构负责人对本单位的放射诊疗、职业病防治工作全面负责。

第七条医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和安全。

2012年无锡市放射诊疗卫生管理现状调查

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２４・
ＨｅａｌｔｈＣａｒｅ
。
２ｏ１３。ＶｏＬ１５．．ｈａ４
【卫生监督监测】
２０１２年无锡市放射诊疗卫生管理现状调查
羊旭强，平正舟
江苏省无锡市卫生局卫生监督所，无锡２１４０２６
表１无锡市２０１３放射机房防护检测情况根据《医用ｘ线诊断卫生防护标准》、《ｘ线计算机断层摄影放射防护要
求》等要求，对不同类别的放射机房、不同类别的医
疗机构的放射防护检测情况进行检查，抽检２０３家医
江苏卫生保健２ｏ１３年８月第１５卷第４期
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疗机构，４２１间机房，监测点数４９２４个，合格率
监测设备。
表２不同类别机房监测情况分类
９９．８５％。其中ｘ线摄片机房有３个不合格监测点，合格率为９９．８９％；ｘ线透视机房有２个不合格监测点，合格率为９９．８１％，见表２。５个不合格点数，涉及５家医院，医院的检测合格率为９７．５３％，见表３。２．４放射防护用设施及防护用品配备情况本市放射诊疗工作场所的放射防护设备、防护用品与质量控制设备都能按照国家规定设置，如电离辐射标志、警告标志、工作指示灯、个人防护用品等配备率达１００％。另外开展放射治疗的单位都配备了安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置、ＴＰＳ治疗

放射源现场检查表

辐射工作人员职业健康体检及职业健康档案建设
每年组织辐射工作人员在核工业四一七医院、宝鸡市疾病预防控制中心、汉中四0五医院、延安大学附属医院、安康市中心医院、中铁二十局中心医院等放射工作人员定点辐射健康体检单位进行体检。辐射工作人员脱离放射工作岗位时，辐射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查。为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案，职业健康监护档案应包括：职业史、既往病史和职业照射接触史；历次职业健康检查结果及评价处理意见；职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。
台帐建立工作防护物品及场所设施警示标志安全联锁工作人员日常巡查
管理负责人安防日常盘查巡管理检
单位安保人员巡防检查人被检查单位负责
检查意见建议
建立辐射事故应急方案，包括应急各级关键岗位和职责分工；辐射事故应应急和救助的装备、资金、物资准备；辐射事故分级与应急响急方案应措施；辐射事故的调查、报告和处理程序；辐射事故信息公开、公众宣传方案等。委托资质单位对辐射环境进行检测并评估监测评估监测仪器配备及自行监测情况按照国家环境监测规范，委托经省级人民政府环境保护主管部门认定的环境监测机构每年年底进行一次辐射监测，对存在问题制定措施跟踪落实；并根据监测报告对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，于每年1月31日前向发证（辐射安全许可证）机关提交上一年度的评估报告，对报告中存在问题制定措施跟踪落实。辐射工作单位配备辐射监测仪器。对需工作人员每天操作或接触的射源周围进行每日监测；对无需工作人员操作，使用铅密封源的单位，至少每季度对密封源周围进行一次辐射强度监测，通过监测评估所有工作场所的辐射状况，对工作人员受到的照射进行评价，审查控制区和监督区的划分是否适当。测量内容包括：拟测量的量、测量的时间、地点和频度，最合适的测量方法与程序，参考水平和超过参考水平时应采取的行动，并做好相关监测记录及资料保存工作。辐射工作单位应当建立放射性同位素与射线装置台账，记载放射性同位素的核素名称、位置、形态、出厂时间和活度、标号、编码、来源和去向，及射线装置的名称、型号、位置、射线种类、类别、用途、出厂时间、来源和去向等事项。工作场所入口处提供防护铅衣、裙等防护用具和个人衣物悬挂架或贮存柜在射源的包装容器、含放射性同位素的设备、射线装置、工作场所进出口及其他适当位置处设立醒目、标准的放射性标识和中文警示说明，并给出相应的辐射水平和污染水平的指示辐射仪器上安装安全联锁装置，使仪器设备一旦出现故障能自动停止运行，防治造成超剂量辐射伤害。辐射工作人员对责任区射源每班进行查看，确认它们处于指定位置，保安措施完好，并做好相关巡查、盘存、交接班记录建立和保持严格的射源日常盘查巡检制度，辐射管理负责人随时掌握源的数量、存放、分布、转移及射源周围摄像头运行情况，定时盘查巡检，并做好相关巡检记录，严防源被遗忘、失控、丢失、失踪或被盗；对于短期闲置的源更应坚持进行严格的盘查，使其处于受控状态；对长期闲置、已经不能应用或不再应用的源及时上报公司，对其进行合规处置；对拟新增放射源及装置及时上报公司分管部门，保证相关环保、安全等手续有射源单位安保人员对射源周围的安防(防盗窗、防护栏等）每班进行巡视4次；夜间每小时巡视1次，保证射源周围摄像头24 小时运行，并有摄像资料，使射源处于24小时监控状态，并做好相关巡视、查表

湖北省卫生厅关于进一步做好医疗卫生机构放射诊疗管理工作的通知-鄂卫通[2013]172号

湖北省卫生厅关于进一步做好医疗卫生机构放射诊疗管理工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 湖北省卫生厅关于进一步做好医疗卫生机构放射诊疗管理工作的通知（鄂卫通〔2013〕172号）各市、州、县卫生局，部省属医疗卫生单位：为进一步加强我省医疗机构放射诊疗监督管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《放射诊疗管理规定》，现就进一步加强我省医疗卫生机构放射诊疗管理工作通知如下：一、摸清放射诊疗设备底数，建立管理档案各级卫生行政部门和卫生监督机构要按照国家有关规定，对放射诊疗工作实行分类管理，明确监管职责，通过开展摸底调查和要求所辖医疗机构自查上报的形式，掌握所辖医疗卫生机构放射诊疗设备和从业人员底数，建立并完善放射诊疗监督管理基础档案（包括纸质档案和电子档案）。

一户一档，随时掌握异动。

建档的内容主要有：《放射诊疗许可证》的办理、放射诊疗许可范围与开展诊疗服务范围的相符情况、放射诊疗设备登记卡（见附件1）、放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测情况、放射诊疗质量控制措施与自检情况、放射工作人员配备、职业健康监护情况、培训、个人剂量监测和《放射工作人员证》的办理情况、放射工作人员和受检者放射防护用品的配备和使用情况、新建、改建、扩建建设项目的评价与审查情况、辐射警示标志的配备情况、事故应急预案和各项放射规章制度的制定和落实情况等。

二、严把准入关，做好放射诊疗许可、变更与校验工作各医疗机构应按照《放射诊疗管理规定》的要求，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和放射诊疗许可申请：省直管单位，开展放射治疗、核医学工作的医疗机构，向省卫生厅申请办理；开展介入放射学工作的医疗机构及设区的市卫生局直管的医疗卫生机构，向市卫生局申请办理；开展X 射线影像诊断工作的医疗卫生机构，向县级卫生局申请办理；同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请办理。

放射卫生管理档案

放射卫生管理档案集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）放射诊疗单位放射卫生管理档案单位名称：（盖章）建档日期放射卫生管理档案内容一、放射诊疗许可证档案二、放射卫生管理制度档案三、建设项目档案四、放射诊疗设备档案五、放射工作人员档案六、剂量检测仪器与质量控制设备档案一、放射诊疗许可证档案1、放射诊疗许可证证书、副本复印件2、放射诊疗科目登记证明3、大型医疗设备配置许可证明3、放射诊疗专业技术人员的任职资格证明复印件4、放射工作人员工作证或复印件5、放射工作人员大型设备上岗证或复印件二、放射卫生管理制度档案1、放射卫生组织机构2、放射卫生管理制度一览表3、放射卫生监督意见4、放射卫生监督意见落实情况记录表核医学、介入放射学、X射线影象诊断的建设项目及更新上述诊疗设备时的评价。

2、需附预评价报告书、卫生行政部门批复或专家组意见。

3、需附职业病危害控制效果报告书。

4、需附卫生行政部门竣工验收批复或专家组意见。

四、放射诊疗设备档案内容2、放射设备性能检测与放射防护检测评价报告备注：1、新安装设备需附验收检测报告。

检测报告仪器型号要和设备表中所列设备型号一致2、需要调试的设备调试后，需附调试后的检测报告3、设备维修保养记录五、放射工作人员档案2、个人剂量监测报告及大剂量原因调查报告备注：1、个人剂量监测周期一般为30日，最长不得超过90日。

每年度4份个人剂量检测报告全部存档。

2、大剂量指的是90日内超过5mSv。

3、放射工作人员职业健康查体报告备注：需附与职业健康相关查体异常者复查的结果调查与处理报告4、放射工作人员培训名单备注：需附培训单位、培训内容、培训合格证等。

六、剂量检测仪器与质量控制设备档案剂量检测仪器与质量控制设备登记表。

放射卫生档案

放射卫生档案管理系统单位名称：（盖章）建档日期山东省卫生厅制建档说明一、放射卫生档案的法律地位放射卫生档案是放射诊疗单位依据放射卫生相关的法律法规要求设置的。

《中华人民共和国职业病防治法》规定：卫生行政部门履行监督检查职责时，有权查阅或者复制与违反职业病防治法律、法规行为的有关资料和采集样品，并具体列出了违法行为应当承担的法律责任。

《放射诊疗管理规定》规定医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和医疗安全。

《放射工作人员职业健康管理办法》规定县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期对本行政区域内开展放射诊疗活动的医疗机构进行监督检查。

因此，用人单位在放射诊疗活动中工作中应当做好记录和归档工作，接受卫生行政部门的监督检查。

二、建立放射卫生档案有关要求1、凡进行放射诊疗活动的单位，均应建立放射卫生档案。

2、放射档案应符合《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》的相关要求。

放射卫生档案管理系统一、放射卫生管理制度档案（表1、表2、表3）二、建设项目档案（表4）三、放射诊疗设备档案（表5、表6）四、放射工作人员个人剂量监测档案（表7）五、放射工作人员职业健康监护档案（表8）六、放射工作人员培训档案（表9）七、剂量检测仪器与质量控制设备登记表（表10）表1 放射卫生组织机构表2 放射卫生管理制度一览表表3 放射卫生监督意见和落实情况记录表二、建设项目档案《中华人民共和国职业病防治法》第十五条新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向卫生行政部门提交职业病危害预评价报告。

第十六条建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。

建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。

医疗机构放射性职业病危害专项治理自查表

附件3
医疗机构放射性职业病危害专项治理自查表（一）X射线影像诊断和介入放射学
医疗机构名称：设备名称：工作场所：
注：1.每一台X射线影像诊断/介入放射学设备填报一张表，未开展X射线影像诊断/介入放射学诊疗科目的机构不填写此表。

2.工作场所信息填写要详细，具有唯一性，特别要注意把同一层楼的同一类型的多台设备所在的场所区分开来，例如填写“XX楼XX层XX房
间”。

自查人员：日期：
法人(法人授权的主要负责人)签字
(一)核医学
医疗机构名称：___________________________________________ 设备名称：工作场所：
自查人员：日期：法人（法人授权的主要负责人）签字
（三）放射治疗
医疗机构名称：___________________________________________ 设备名称：工作场所：
注：L每一台放射治疗设备填报一张表，未开展放射治疗诊疗科目的机构不填写此表。

2.工作场所信息填写要详细，具有唯一性，特别要注意把同一层楼的同一类型的多台设备所在的场所区分开来，例如填写“XX楼
XX层XX房间
自查人员：日期：
法人（法人授权的主要负责人）签字。

《放射诊疗管理规定》

中华人民共和国卫生部令第46号《放射诊疗管理规定》已于____年6月2日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自____年3月1日起施行。

部长xx二○○六年一月二十四日放射诊疗管理规定第一章总则第一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的规定，制定本规定。

第二条本规定适用于开展放射诊疗工作的医疗机构。

本规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。

第三条卫生部负责全国放射诊疗工作的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射诊疗工作的监督管理。

第四条放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理：（一）放射治疗；（二）核医学；（三）介入放射学；（四）X射线影像诊断。

医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构xx （以下简称放射诊疗xx）。

第五条医疗机构应当采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求。

第二章执业条件第六条医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（五）具有放射事件应急处理预案。

第七条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：（一）开展放射治疗工作的，应当具有：1、中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；2、病理学、医学影像学专业技术人员；3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；4、放射治疗技师和维修人员。

各级医疗机构医院放射诊疗管理规定(2019年版)

各级医疗机构医院放射诊疗管理规定（2019年版）目录第一章总则 (2)第二章审查与管理 (2)第三章监督检查 (13)第四章附则 (14)第一章总则第一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《医疗机构管理条例》《放射诊疗管理规定》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用XX省范围内医疗机构放射诊疗工作监督和管理。

第三条县级以上地方人民政府卫生行政部门依照《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的有关规定，负责本行政区域内医疗机构放射诊疗的监督管理工作。

第二章审查与管理第四条开展放射诊疗的医疗机构应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，并取得所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。

开展放射治疗、核医学、介入放射学工作的，向地级以上市卫生行政部门申请办理，地级以上市卫生行政部门不得再次委托。

开展X射线影像诊断工作的向县级卫生行政部门申请办理。

各地级以上市卫生行政部门每年1月31日前将上一年度辖区内放射诊疗监管情况报送省卫生健康委。

第五条放射诊疗许可包括下列主要内容：（一）医疗机构名称、负责人、地址、许可项目、校验记录；（二）证书编号、发证机关、发证日期；（三）许可范围（副本）；医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理相应诊疗科目登记手续。

卫生行政部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。

未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。

第六条开展放射诊疗的医疗机构是放射诊疗安全、放射性职业病防治的责任主体，并对本单位违反《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》等违法行为承担法律责任。

开展放射诊疗的医疗机构负责人对本单位的放射诊疗、职业病防治工作全面负责。

职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)

XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。

急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。

是□否□2.检验报告单实行双签字。

是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。

是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。

有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。

有□无□7.提供预约检测。

是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。