病历书写规范

医患沟通、知情同意书



新增条目较多，具体如下： 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。 麻醉知情同意书 门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书 肿瘤化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 产妇分娩方式知情同意书 中、晚期妊娠引产知情同意书



新生儿疾病筛查知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书 早产儿氧气治疗知情同意书 收住日间病房知情同意书 尸体解剖知情同意书 围产儿尸体解剖知情同意书 临床路径入组知情同意书 原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情 同意书”。
知情同意书及医患沟通记录

知情同意书
知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人
、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的 各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人 、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、 有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提 供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效 身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保 存。
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东南大学附属中大医院
2018/5/27
日常病程记录
病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页） 。在病程记录居中位置写“病情评估记录”。内容包括：主 要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断 及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病 情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。出 院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包 括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够 反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写“病情 评估记录”。
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签署知情同意书： 手术、输血、麻醉、特殊检查及特殊治疗 （ 如胃镜、肠镜、气管镜、B超引导下各种穿刺 、眼底造影、眼激光治疗、气管插管、上呼吸 机等等）以及前述新增项目均应签署知情同意 书并附入病历中归档，特殊检查及特殊治疗除 有详实检查或治疗过程报告的以外，均应书写 操作记录。
麻醉同意书
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对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一
日常病程记录
输血记录：
1.与患方签署输血知情同意书。 2.经治医师填写输血申请单，交叉配血单并粘贴在病历中归 档。 3.应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术 记录中注明已输血量等输血执行情况。 患者用血后应有输 注效果评价的记录。 4.一天备血≥1600ml或红细胞/全血累计用量达10U的应有大 量用血审批单，由科主任、输血科签署意见，医务处审批 备案，审批单纳入病历中归档。





抢救次数的计算： 1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次 抢救成功计算。 2）经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情 况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则 前几次抢救计为成功，最后一次为抢救失败。 4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 5）每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者 不按抢救计算。
东南大学附属中大源自文库院
2018/5/27
术前小结（变化很大）
增加内容： 手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本 病例特点，列出其符合手术的指征。 手术类别：特殊 是 否 手术级别：四 三 二 一 术前准备：胃管放置 导尿管放置 手术者术前查看患者情况 注意事项 等等
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手术记录

第二章 病历的格式与内容
住院病历
住院病历
【一般项目】增加：记录时间。 【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个 字。 【现 病 史】 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）
住院病历
【既 往 史】 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况等
月经史：初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄)
【体格检查】
发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外 生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称； 专科情况：未再列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应 当根据专科需要记录专科特殊情况。” 专科情况要求在居中位置另立专行。
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日常病程记录
会诊 增加：院外会诊需经医务处（科）备案。 增加：多科会诊后申请会诊科室的医师应在会 诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。 明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时 内完成，急会诊10分钟到场，会诊结束后即 时完成会诊记录。

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病例讨论记录（变动不大） 术前病例讨论记录：
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东南大学附属中大医院
2018/5/27
日常病程记录
关于临床路径
当出现临床路径的变异时，经治医师应当及时将变异 情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应 当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员 交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及 时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室 相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法， 按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临 床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并 在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首 页中。

第一章 病历书写的基本规则和要求
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（ 增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签 字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双 位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单 上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报 告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按 照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”

鉴别诊断应结合该病人情况进行分析，不能简单列举 疾病特点； 若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况 加以记录 （符合手术分级管理）
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病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）：
入院记录入院后24小时内完成 首程入院8小时内完成 手术记录术后24小时内完成 病程记录新入院患者应连记三天（含首次病程记 录）； 病危患者随时记录，每天至少一次； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录） 入院30天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30 天）

手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否 是 理由： 签署知情同意书 是 否 ”两项 ，使内容更全面，更具有可操作性。

多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专 科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。
手术记录： 有空必填；无内容“—”； 请确认手术名称与手术同意书一致，若术式 变动或术前未明确术式（**术或**术）的，在 明确手术方案后，应与患者家属沟通，并在手 术同意书上写明，双方签字并注明时间。手术 记录中也应记录。 （重缺项） 请如实记录手术过程，避免遗漏重要过程： 比如肿瘤的大小、与周围组织的关系、手术过 程重要步骤、哪段与哪段进行的肠吻合等等； 有植入物的请注明植入物的名称、厂家、数量 并粘贴条形码；（重缺项）
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日常病程记录
超过30天的患者 ——阶段小结及科室大查房记 录
次 科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预 后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查 房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过 “中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段 小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大 查房记录。
内容变化请麻醉科根据要求修改；
应确保签字人与手术同意书一致；或为患者本
人签字。
知情同意书 手术同意书 增加：手术方式选择及替代治疗方案、 患者签署意见并签名、 经治医师和术者签名等。
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输血/血制品知情同意书
1）对于根据临床情况需多次输血的患者，应在 输血同意书上明确填写品种、勾选“1次以上” ，只签署一次即可；但对于未填写的品种需再次 签署输血同意书。 2）所有输血的病人输血前必须查“输血前5项”
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知情同意书及医患沟通记录


无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者 ，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知 情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系 人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八 周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同 意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者 的关系。 知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机 构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书 交病案室存档，其保管期限同门诊病案。
入院时门诊/其他医院检查检验报告： 同级医疗机构检验检查结果互认 同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。 对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但 病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。 经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印 件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及 器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。
住院病历
【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院 病历，入院时一律写“初步诊断”。 【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 …… 【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师） （增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除 ：住院医师自己修正诊断…… 增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
《病历书写规范》
（第二版）
ICU科主任：丁玉召
新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题
第一章 病历书写的基本规则和要求
增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神” 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合 病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历 书写基本规范增加内容） 眉栏项目增加“病区”
三四级手术、特殊手术等（急诊手术可例外）；
疑难病例讨论记录

一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至 病情进展恶化的病例均应讨论（危重病人超过3天 视为疗效不显著应进行疑难病例讨论）


死亡病例讨论记录
抢救记录： 抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳） 患者的抢救。 所有病危病人应书写抢救记录； 增加：要求记录患者初始生命状态和抢救过程和 向患者及近亲属告知的重要事项等。 急诊进行的抢救 性质的大手术，应记录“手术记 录及抢救记录”； 抢救次数的计算：
东南大学附属中大医院
2018/5/27
日常病程记录
病情评估记录：所有住院患者均应进行病情评估。新 入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资 质的经治医师在入院/入科24小时内完成；手术患 者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术 以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手 术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患 者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院 前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主 治及以上职称的医师完成。


24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡 记录）仍需如实记录病程记录。 增加记录内容：相关实验室及器械检查记录。
日常病程记录：
首次病程记录包括：病例特点、拟诊讨论（入 院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 。（依照卫生部《病历书写基本规范（2010 ）》要求。） 诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过 程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措 施；是否入临床路径。