病历书写的重要性
病历书写的重要性
4、是病人的健康档案，也是预防保健事 业的原始资料。 5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要 法律依据。对于医疗事故争议，不论是 行政处理，还是司法解决，病历都是重 要证据,医疗诉讼实施举证责任倒置原则， 病历成为非常重要的一种证据。
病历书写基本要求
1、病历书写必须具备三性：
(1) 真实性：如实反映病情。询问病史时， 不能有暗示性及想当然的看法。 (2) 系统性：主要症状必须按正规要求收 集并注意描述有意义的阴性病史及体征。 (3) 完整性：各项资料均城按序收集。
病都是互相联系的，或属于因果关系，或经 常合并存在。你提供的资料越多，医生做出 正确诊断的可能性越大。病历除了治疗上给 你帮忙外，还有利于医疗安全。它记载了病 人的用药反应，特别是不良反应，可使医生 不重犯同样的错误，从而保障了病人的安全。 另一方面，某些疾病不能使用某些药物，如 青光眼病人使用阿托品可引起失明。而这些 材料来源主要靠病历上的记录。
因此患者应做到：在一家医院看病，建
立一份正式门诊病历，各种化验单、报 告单、续页等，均应按先后次序粘贴整 齐。如果是临时病历本，每次去看病记 住要带上，以发挥它的作用。
病历书写的重要性
1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据，也是临床医师必 须掌握的基本功。 2、是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资 料。 3、是进行临床科研和临床医学教育的 重要资料。
2、必须按时按质完成各项病历书写：
住院病历和完全病历应在入院后24小时 内完成；危重及抢救病人应即时记录首 次病志，并随时记录抢救治疗情况。 3、符合统一规格。
4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；
简化字及外文缩写字母一律按国家规定 或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 5、病历需经上级医师用红笔审阅修改 并签名，以明确责任。修改过多，应重 新抄写，切忌剪贴或涂擦。
病历书写
四、体格检查的书写
（二）专科检查
按视触叩听顺序，尽量详细（阅 后能想象出疾病概貌）
附、无/未/不
1、近义：否定 2、差别：
无
（1）病史中多用，系统症状的否定 例：脐周疼痛×××转移并固定于右下腹，伴有 恶心，呕吐2次，为胃内容物，自感畏寒、发热 （体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、 咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无××× （2）：体检中多用于比较肯定的“否定” 例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静 脉曲张，全腹无压痛……
（三）主诉与第一诊断
1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 －→腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿
（三）主诉与第一诊断
2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾） 例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 －→急性胆囊炎 例2、右乳包块3月 －→乳腺良（恶）性肿瘤
三、现病史的书写
（一）以时间为轴线（葡萄藤）
1、既往无类似发作史 重点描述以所患疾病的主要症状，简略描述 次要症状 例：今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起呈 持续性隐痛，×××， ××× ， ××× （腹 痛描述），伴有×××症状，无××× ××× 症状（次要症状描述）， ……
（一）以时间为轴线（葡萄藤）
1、首先标明记录时间（年月日时分），另起一行 记录具体内容。 2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
3、基本格式为SOAP
2011-4-8-14：20 10分钟前病人突然……。查体……。诊 断考虑……。拟行……检查，予以……治疗。
写好病历的重要性
经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。
一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。
是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。
是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。
二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。
2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。
病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。
3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。
既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。
查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。
4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。
1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。
、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。
医学知识和能力培育是写好病历的基础。
病历书写基本规范培训讲座
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
• 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹（在法律在将被
视为篡改病历----法律文书是 严肃的，否则无法律效 力 ）。
正确修改： 糜烂 袁梅芳10.13 ......注意有无 破溃出血...…
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 2、医疗纠纷的书证： • 如果病人很重，从病历上看不出病人的危重 程度。 • 体现在日常病程记录记得是流水账，上级医 师查房记录根本没有体现出上级医师的医疗 水平，没有鉴别诊断及分析资料，没有当前 治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见。真 不知道是上级医师没查？还是查的不到位？ 指导不具体？还是你记得不到位！
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 科室出现猝死病人时，下意识的你就应该意识到， 哪些事情还没完善，还有哪些事情要做；值班期 间病情变化值班医师一定将患者病情变化、处置 记载好，另页书写放在病历中（值班医师）； • 有的医生说我写完了，就是在电脑里没输出，病 历夹里没有等同没写（抢救病例除外），否则在 法律面前你的说法是苍白无力的。
病历书写基本规范
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
• （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间 需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由 申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会 诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊 的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见 记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到 场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内 容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应 在病程记录中记录会诊意见执行情况。
病历书写规范
拟诊讨论
1.根据病例特 点，提出初步 诊断和诊断依 据；
2.对诊断不明 的写出鉴别诊 断并进行分析；
2.并对下一步 诊治措施进行 分析。
诊疗计划
提出具体 的检查、 治疗措施。
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首次病程记录书写格式
年 月 日 时 分 首次病程记录 病例特点： 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 诊疗计划：
医师签名：
交班记录：交班前完成。 接班记录：接班后24小时内完成。
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交（接）班记录书写格式：
（一）交班记录书写格式 年月日时分
交班记录 入院时间: 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 交班注意事项：
医师签名：
（二）接班记录书写格式 年 月 日 时分
接班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 接班诊疗计划：
依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意 见等。 避免： 尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等 无实质性内容的记录。 审签： 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记 录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签”。
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上级医师查房记录书写格式：格式：
24
3、入院记录
月经史、生育史 记录格式如下：
初潮年龄
行经期天数 月经时间(或闭经年龄)
病历书写规范
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。
实习进修医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴 别”字眼。
由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书 写。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有 进一步检查措施或建议。
初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请
求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要 住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写ppt
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
病 历 书 写
概 述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概 述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
住院病历基本要求（四）
8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后48小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。主治医师查房每周两次,副主任医师以上查房每两周一次。
主 诉
体现症状＋部位＋时间 与第一诊断相符 应以专业术语，不超过20字精炼 症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）
病历书写,增加饮食
病歷書寫,增加飲食
（原创实用版）
目录
1.病历书写的重要性
2.饮食与健康的关系
3.病历书写中饮食内容的具体描述
4.饮食建议对于病患的指导意义
正文
一、病历书写的重要性
病历是医生对患者病情、诊断和治疗过程的记录，是医疗质量和病案管理的重要依据。
准确、完整的病历对于病情分析、治疗方案制定以及医疗纠纷处理具有重要意义。
因此，病历书写的重要性不容忽视。
二、饮食与健康的关系
饮食是人类获取能量和营养的重要途径，直接关系到身体健康。
合理的饮食可以预防和控制许多疾病，提高生活质量。
而不良的饮食习惯可能导致营养不良、肥胖、糖尿病等健康问题。
三、病历书写中饮食内容的具体描述
在病历书写中，医生需要详细记录患者的饮食习惯、饮食偏好、食物过敏等情况，以及这些情况与病情的关系。
这样可以为诊断和治疗提供重要参考。
例如，医生可能会记录以下内容：
1.患者每日进食次数、食物种类和份量；
2.患者是否有偏食、暴饮暴食等不良饮食习惯；
3.患者是否有食物过敏史；
4.饮食与病情的关系，如饮食是否加重或缓解病情。
四、饮食建议对于病患的指导意义
医生根据患者的饮食情况，可以给出针对性的饮食建议，帮助患者改善饮食习惯，促进身体健康。
例如，对于肥胖患者，医生可能会建议减少高热量食物摄入，增加蔬菜水果摄入；对于糖尿病患者，医生可能会建议控制糖分摄入，增加膳食纤维摄入等。
综上所述，病历书写中饮食内容的描述具有重要意义。
讨论一下病历书写的重要性
讨论一下病历书写的重要性-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1讨论一下病历书写的重要性对于医疗纠纷的争议，不论是行政调解，还是打官司解决，病历都是重要证据。
但目前我们仍有不少同事自我保护意识不强，在病历问题吃苦头。
所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。
目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人没认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，门、急诊病历过于简单，未能完整反应当时的情况。
分析问题病历出现的原因，一是对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。
二是有些缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并详细记录上级医生查房意见，让患方抓住把柄。
三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。
所以，为避免医疗纠纷，医生们需要重视、规范病历书写工作。
首先要正视病历的举证作用。
由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。
医院要通过科室提供的病历资料来证明我们的工作符合规范无过失。
所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。
所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。
其次，病历记录须及时、准确、完整。
按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。
提醒我们同事书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。
二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。
病历书写规范培训计划
病历书写规范培训计划一、培训目的病历书写是医生工作中非常重要的一部分，病历书写规范与否直接影响到医疗质量和医务人员的形象。
因此，本次培训旨在帮助医务人员提高病历书写水平，规范病历书写，提高工作效率，降低医疗事故风险，提高医疗质量。
二、培训对象主要针对医院的医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员等。
三、培训内容1. 病历书写的重要性介绍病历书写在医疗工作中的重要性，说明良好的病历书写能够减少医疗风险，提高工作效率。
2. 病历书写标准详细介绍病历书写的标准，包括书写内容、书写格式、书写要求等。
3. 病历书写技巧分析病历书写中的常见问题，介绍正确的书写技巧，如书写速度、字迹工整等。
4. 病历书写规范要求强调病历书写的规范性要求，包括书写规范、书写流程、书写注意事项等。
5. 病历书写实例分析结合实际病历案例，进行病历书写实例分析，分析正确与错误，提高医务人员的实际操作能力。
6. 病历书写质量评价介绍病历书写质量的评价标准，提高医务人员对自己病历书写质量的认识。
7. 病历书写应用技能介绍病历书写应用技能，如数字化病历系统的应用、书写软件的使用等。
8. 病历书写改进方法提供病历书写改进的方法，如书写模板的设计，书写工具的选择，书写流程的优化等。
四、培训方式本次培训采取多种培训方式，包括理论讲解、实例分析、模拟演练、互动讨论等，以提高培训效果。
五、培训时间本次培训计划为期一个月，分为理论学习和实践培训两部分。
六、培训考核培训结束后，将进行考核测试，测试包括理论知识测试和实际操作测试，只有通过测试的人员才能获得培训证书。
七、培训效果评估培训结束后，将对培训效果进行评估，收集医务人员的反馈意见，以改进培训内容和方式。
八、培训师资本次培训由医院内部专业培训师团队负责，培训师资力量雄厚，具有丰富的教学经验。
九、培训预算培训预算包括培训场地租赁、教材费用、讲师费用、培训考核费用等，具体费用预算将由医院财务部门负责。
病历书写的重要性
基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。
一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。
病历书写的重要性
基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。
一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。
大部分患者的确只是轻微的感冒、发热，经过简单的打针、吃药就可康复，所以基层医院的医生总认为，这样的病历不写也可以。
这也是医生人为的简化患者就诊过程，是对患者的不负责任，一旦有疾病初期症状不明显者，没有直观的检查、化验结果记录，没有对就诊患者的病史、过敏史等询问记录，草率的给患者确诊病因，只会延误患者病情，这些都应该避免。
简述病历书写的意义
简述病历书写的意义病历书写是医生在诊治患者时必不可少的环节，它承载了患者的健康信息和医生的诊疗经验，具有重要的意义。
下面将从以下几个方面来简述病历书写的意义。
1. 传递信息和记录病情病历书写是医生与患者之间沟通的重要途径。
通过书写病历，医生可以详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。
这些信息对于医生之间的交流、病情的评估和诊疗决策都起到了至关重要的作用。
同时，病历中的信息也可以为患者提供全面准确的医疗信息，方便他们了解自己的病情和治疗进展。
2. 提供法律保障病历是医疗机构和医生的重要法律文书之一。
医生在书写病历时需要客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，以及医生的意见和建议。
这些记录可以作为医疗纠纷处理的重要依据，为医生提供法律保障，确保医疗行为的合法性和合理性。
3. 促进医疗质量的提升病历书写是医疗质量管理的重要环节。
通过对病历的书写和分析，可以评估医疗服务的质量，发现问题并采取改进措施。
医疗机构可以通过病历的评审和审核，对医生的诊疗行为进行监督和指导，提高医疗质量和安全水平。
4. 促进医学研究和教育病历是医学研究和教育的重要数据来源。
医学研究需要大量的临床数据进行分析和比较，而病历中包含了丰富的患者信息和疾病特征，为科学研究提供了宝贵的素材。
此外，病历还可以用于医学教育和培训，帮助医学生和医生了解和学习各种疾病的诊断和治疗方法。
5. 保护患者隐私和信息安全病历中包含了患者的个人隐私和敏感信息，医生在书写病历时需要严格遵守相关法律法规和伦理要求，保护患者的隐私权和信息安全。
医疗机构也应加强信息管理和技术保护措施，防止病历信息的泄露和滥用。
病历书写在医疗过程中具有重要的意义。
它不仅是医生与患者沟通的桥梁，还是医疗质量管理、医学研究和教育的基础。
医生应该重视病历书写的规范和准确性，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
同时，医疗机构也应加强对病历的管理和使用，保护患者的隐私和信息安全。
病历书写剖宫产的疤痕描
病历书写剖宫产的疤痕描
（原创实用版）
目录
一、病历书写的重要性
二、剖宫产疤痕的概述
三、剖宫产疤痕的病历书写要求
四、剖宫产疤痕的护理注意事项
五、总结
正文
一、病历书写的重要性
病历是医生对患者病情、诊断、治疗和护理等信息的记录，是医疗质量和病案管理的重要依据。
准确、完整、规范的病历书写对于临床诊疗、病案管理、医疗质量监控和病案审计具有重要意义。
二、剖宫产疤痕的概述
剖宫产疤痕是指剖宫产手术后，在腹部留下的疤痕。
通常情况下，剖宫产疤痕呈线性，颜色为红色或暗红色，质地较硬。
随着时间推移，疤痕会逐渐变淡、变软。
三、剖宫产疤痕的病历书写要求
在病历书写中，对剖宫产疤痕的描述应包括以下内容：
1.疤痕的位置、长度、宽度、颜色和质地；
2.疤痕的形状，如线性、不规则等；
3.疤痕的形成原因，如剖宫产手术等；
4.疤痕有无疼痛、瘙痒等不适症状；
5.疤痕愈合情况，如愈合良好、愈合不良等。
四、剖宫产疤痕的护理注意事项
1.保持疤痕清洁干燥，避免汗水和污物污染；
2.避免阳光直射，防止紫外线刺激疤痕；
3.疤痕处勿受力，避免摩擦、牵拉等导致疤痕疼痛或破裂；
4.遵医嘱使用疤痕护理产品，如疤痕膏、疤痕贴等；
5.如有疼痛、瘙痒等症状，及时就诊，遵医嘱处理。
五、总结
病历书写是医疗工作中不可或缺的环节，对剖宫产疤痕的准确描述和护理注意事项的了解，有助于提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写及其重要
02 病历书写的基本要求
内容全面
主诉
患者就诊的主要原 因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、 用药史、手术史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式等。
现病史
患者患病后的病情 发展、治疗经过和 效果。
个人史
生活习惯、家族史、 过敏史等信息。
语言准确
使用医学术语描述病 情，避免歧义。
准确记录医生的诊断 和治疗建议。
详细描述：病历中可能缺少患者的基本信息、病史、家族史、用药记录等关键信 息，导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
语言不准确
总结词：表述模糊
详细描述：病历中的语言表述可能不准确，如使用非医学术语、语义不清或歧义，导致医生难以理解或误解患者的病情，影 响诊疗效果。
书写不规范
总结词：格式混乱
病历数据的研究和利用
病历数据的研究
通过对大量病历数据的分析，可以研 究疾病的发病机制、流行病学特征和 治疗效果等，为医学研究和临床实践 提供有力支持。
病历数据的利用
除了用于医学研究，病历数据还可以 用于医疗质量的评估和改进、公共卫 生监测和流行病学研究等方面，有助 于提高医疗服务的整体水平。
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病历书写及其重要
目录
• 病历书写的定义和重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写中的常见问题 • 提高病历书写质量的建议 • 病历书写的未来发展
01 病历书写的定义和重要性
定义
病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查等手段，获取患者疾病 信息和诊疗情况，并将其整理记录在 病历资料中的过程。
描述症状时要客观， 避免主观臆断。
书写规范
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
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病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
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说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写持续改进措施(通用)
病历书写持续改进措施（通用）一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在***策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套***策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断***等。
医生病历书写规范及重要性
医生病历书写规范及重要性专家、病案、图书馆在惠民历史上堪称医院“三宝”， 90 余年的病案承载了惠民医学发展的历史，也蕴育了惠民文化。
90 余年间，惠民医学大家辈出，病案记载着他们从医学生成长为名医的足迹。
中国现代病案管理以惠民病案室的创建为开端。
惠民病案室保存病案历史最悠久、数量最多、名人病案最多，具有重要的历史文献价值，是医学界和全社会的宝贵财富。
病案室副主任在 2020年 1 月 18 日惠民举办的住院医师规范化培训研讨会上介绍，自 1921 年建院至今，惠民已保存病案 239 万份。
下面，我们就通过惠民赋予病历的“使命”，来了解惠民病历的独特之处。
■病历的作用病历可以展示各个专科技术的发展，也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。
惠民对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。
在惠民书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。
从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。
■病历内涵的五个要求惠民通过检查内容及权重设置凸显内涵质量的重要性，把病历内涵质量作为医疗质量的重要抓手。
惠民注重病历的内涵质量，对病历书写提出五个要求：一是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识; 二是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点; 三是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性; 四是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历 ; 五是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。
医学骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。
”这句话道出了惠民医学大师们对待病历的态度。
他们在病历书写上所体现出来的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，代代相传，哺育了一代又一代优秀医师的成长。
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病历书写的重要性
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。
它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。
近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。