养老机构情况调查表

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养老机构情况调查表

尊敬的领导:

您好!非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议,给养老机构提供发展支持,我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格要求填写贵单位现在的真实信息,所有信息仅作研究之用,绝对保密,请您放心。谢谢您的支持!

【填写人信息】

1. 填写人姓名:____________ 2.填写人/单位联系方式:_________________【调查单位信息】

1.机构名称:__________________________________

2.地址:______________________________________

3.成立时间(年.月):__________________________

4.登记情况(请在相应栏打钩)

□事业单位□企业□民办非企业单位□未登记

5.设施(设备)条件

占地面积(万m²):______________

建筑面积(万m²):______________

固定资产总额(万元):___________

床位总数(张):_________________

人均居室使用面积(m²):________

人均餐饮标准(元):早餐_______ 午餐_______ 晚餐________

其他设施(可选多项)

□保健室□健身房□沐浴室□洗衣房□棋牌室□阅览室

6.职工构成情况

总人数:_________________

领导及行政人员数:_________________

医师人数:_______________

护理员数:_______________

其他:___________________

7.本单位是否获得过市级及以上荣誉?(若获得过请填写详细内容)

□是□否

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

8.入住率(%):________________

9.收养老人情况

1)按护理标准分

自理老人数: _________________

半自理(介助)老人数: _________________

完全不能自理(介护)老人数:_________________

2)按收费性质分

自费老人数: _________________

“三无”或“五保”老人数: ___________________

10.收费标准

1)自费老人平均收费标准(元/月)

自理老人:_________________

半自理(介助)老人: _________________

完全不能自理(介护)老人:_________________

2)“三无”或“五保”老人供养标准(元/月)_________或(元/年)_________ 11.本单位现阶段运营状况(请在相应栏打钩)

□超级盈利□微利□保本□小亏本□严重亏损

12.您认为本单位在发展中面临什么问题?(可选多项)

□发展周期长,见效慢,资金周转困难

□运营成本太高,利润低

□硬件水平较低,设施陈旧

□地理位置不佳,用地紧张

□医护人员不足

□行业竞争压力大

□缺乏政策支持

□社会上对养老院的认识偏差

□其他:_______________________________

13.您认为X市养老机构的发展前景如何?

□市场需求量远大于供应量,发展前景乐观

□市场体系不完备,发展困难较大

□市场供应量超过需求量,竞争压力较大

□其他看法:___________________________

14.本单位下一步有何发展规划?(可选多项)

□扩大经营规模,增加床位

□硬件设备的扩充、升级与改造

□调整职工队伍,增加员工数量,进行员工培训

□丰富服务项目,重视提高老人的精神文化生活

□扩大对外宣传,提高知名度

□维持现状

□准备撤出资金,缩小经营规模

□其他:_______________________________

15.本单位是否获得过政府的相关政策支持?(可选多项)

□税务减免□行政事业性收费减免□优先安排建设用地□建设补贴□床位运营补贴□暂无

16.您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务?

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________请务必保证信息的真实准确,我们一定会对信息进行保密,再次感谢您的配合!

XXXX单位二○一X年X月制

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