养老机构情况调查表
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
养老机构情况调查表
尊敬的领导:
您好!非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议,给养老机构提供发展支持,我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格要求填写贵单位现在的真实信息,所有信息仅作研究之用,绝对保密,请您放心。谢谢您的支持!
【填写人信息】
1. 填写人姓名:____________ 2.填写人/单位联系方式:_________________【调查单位信息】
1.机构名称:__________________________________
2.地址:______________________________________
3.成立时间(年.月):__________________________
4.登记情况(请在相应栏打钩)
□事业单位□企业□民办非企业单位□未登记
5.设施(设备)条件
占地面积(万m²):______________
建筑面积(万m²):______________
固定资产总额(万元):___________
床位总数(张):_________________
人均居室使用面积(m²):________
人均餐饮标准(元):早餐_______ 午餐_______ 晚餐________
其他设施(可选多项)
□保健室□健身房□沐浴室□洗衣房□棋牌室□阅览室
6.职工构成情况
总人数:_________________
领导及行政人员数:_________________
医师人数:_______________
护理员数:_______________
其他:___________________
7.本单位是否获得过市级及以上荣誉?(若获得过请填写详细内容)
□是□否
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
8.入住率(%):________________
9.收养老人情况
1)按护理标准分
自理老人数: _________________
半自理(介助)老人数: _________________
完全不能自理(介护)老人数:_________________
2)按收费性质分
自费老人数: _________________
“三无”或“五保”老人数: ___________________
10.收费标准
1)自费老人平均收费标准(元/月)
自理老人:_________________
半自理(介助)老人: _________________
完全不能自理(介护)老人:_________________
2)“三无”或“五保”老人供养标准(元/月)_________或(元/年)_________ 11.本单位现阶段运营状况(请在相应栏打钩)
□超级盈利□微利□保本□小亏本□严重亏损
12.您认为本单位在发展中面临什么问题?(可选多项)
□发展周期长,见效慢,资金周转困难
□运营成本太高,利润低
□硬件水平较低,设施陈旧
□地理位置不佳,用地紧张
□医护人员不足
□行业竞争压力大
□缺乏政策支持
□社会上对养老院的认识偏差
□其他:_______________________________
13.您认为X市养老机构的发展前景如何?
□市场需求量远大于供应量,发展前景乐观
□市场体系不完备,发展困难较大
□市场供应量超过需求量,竞争压力较大
□其他看法:___________________________
14.本单位下一步有何发展规划?(可选多项)
□扩大经营规模,增加床位
□硬件设备的扩充、升级与改造
□调整职工队伍,增加员工数量,进行员工培训
□丰富服务项目,重视提高老人的精神文化生活
□扩大对外宣传,提高知名度
□维持现状
□准备撤出资金,缩小经营规模
□其他:_______________________________
15.本单位是否获得过政府的相关政策支持?(可选多项)
□税务减免□行政事业性收费减免□优先安排建设用地□建设补贴□床位运营补贴□暂无
16.您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务?
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________请务必保证信息的真实准确,我们一定会对信息进行保密,再次感谢您的配合!
XXXX单位二○一X年X月制