养老机构情况调查表
养老机构项目调查表
养老机构项目调查表
公司/个人简介
项目位置
占地面积㎡（亩）建筑面积㎡（亩）床位数张投资额万元
供地方式□划拨□协议出让□招、拍、挂□租赁□集体用地
用地性质□医卫慈善□养老服务设施□公益□住宅□商服□其他
土地手续进度（拿到的请打√）□未开始□已立项□土地证□建设用地规划许可证□建设工程规划许可证□施工许可证□房产证□机构资质证书
项目建设进度□未开工□正在施工□已封顶□基础装修□装修到位□已开业项目经营情况收费区间元至元入住率%
项目周边情况（有的请打√）
□医院□诊所□社区门诊□超市□菜市场□便利店□商业区□住宅区□停车场□公交站点其他重要设施
对方合作意向□委托管理□加盟□咨询□其他
所需附件1、土地现有手续复印件或扫描件
2、项目周边城市规划图电子版或纸质扫描版
3、项目周边环境照片、项目外立面照片、项目内部照片
4、项目平面图、效果图
您希望对爱馨描述的其他内容。
(4.12)山东省民办养老服务机构问卷调查表
山东省民办养老服务机构问卷调查表尊敬的养老服务机构负责人：您好！为了解山东省民办养老服务机构的基本状况，让山东省社会养老服务协会（筹）在今后的工作中有的放矢，促进养老服务的社会治理创新，我们组织了这次针对民办养老服务机构的调查。
希望能够得到您的支持和协助。
由于问卷的结果会对我省养老服务机构的未来发展产生积极影响，请您根据实际情况如实填写。
调查资料仅用于协会内部分析使用，对外严格保密。
谢谢您的合作！山东省社会养老服务协会筹备组2015年月日第一部分机构基本情况第二部分机构经营状况和面临的主要问题2.1 您认为在养老服务机构中，贵机构在下列哪些方面具有优势？（最多选3项）A.硬件设施完善B.周边交通便利C.环境舒适D.政府投入资金E.收费水平低F.服务好G.其他（请注明）2.2 机构是否定期对工作人员进行培训？A.有，且定期B.有，不定期C.没有2.3 贵机构目前面临的主要困难是：（最多选3项）A.资金困难B.设施陈旧 C:管理人员缺乏 D.护理人员缺乏E.入住率太低F.缺乏政府支持G.缺乏公众支持H.组织内部管理问题I.周边环境问题 J.缺乏联系纽带 K.其他（请注明）2.4 贵机构与以下哪类养老机构联系比较密切？A.公建公营机构B.公建民营机构C.民办机构D.没有联系2.5 贵机构与其他养老机构间的交往方式有以下哪些？A.正式会议B.非正式聚会C.电话联系D.参观学习E.无F.其他____________（请注明）2.6 贵机构有没有加入行业性团体？A.有（请注明）B.没有2.7 贵机构与政府部门沟通或合作是通过何种方式进行的？A.政府购买服B.委托服务C.项目合作D.其他（请注明）2.8 贵机构认为对外宣传的有效方式主要有哪些？（最多选三项）A.非盈利性公共媒体B.本机构网站C.入住者介绍D.电视广告E.网络广告F.广播电台G.报纸其他（请注明）2.9 贵机构在近几年的工作中有哪些亮点？2.10 您认为应怎样解决目前工作中存在的问题？第三部分对成立省社会养老服务协会的态度和建议3.1 您最需要省协会开展哪些方面的活动和培训？3.2 您对省协会拟开展专业技能培训、考察交流、（院长）学术论坛、行业宣传等活动有何意见和建议？3.3 您对省协会拟设立专业委员会（如专家、法律、文化、培训教育等）有何意见和建议？3.4 您对省协会拟实行轮值会长（每年一轮）工作机制有何建议？3.5 您希望省协会反映哪些方面的诉求，对您运行管理中存在的问题与困难有所帮助？3.6 请自荐或推荐省协会副会长人选；推荐或自荐理事、常务理事人选。
养老机构员工满意度调查表
员工满意度调查表填写日期：年月日为了提高员工的工作积极性，持续完善本机构各方面管理制度，并达到有的放矢的目的，现对我机构员工进行此次不记名调查，希望大家从机构及自身的利益出发，积极配合，认真、详实地填写该调查表。
同时为耽误您的工作时间表示歉意！1、你认为养老机构目前的工作环境A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差如果选D或E，你希望哪方面有所改进：2、你认为养老机构目前的工作氛围A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差如果选D或E，你希望哪方面有所改进：3、你是否遇到过不公正待遇A、经常遇到B、偶尔遇到C、从未遇到如果选A或B，你希望哪方面有所改进：4、你认为养老机构领导层的工作是否合格？如果不合理，应在哪些方面还需改进？A、很合格B、较合格C、一般D、较不合格E、很不合格，需改进的方面：5、你认为自己的能力是否得到了充分发挥A、已尽我所能B、未能完全发挥C、没感觉D、对我的能力有些埋没E、没有能让我施展的机会如果选D或E，你希望哪方面有所改进：6、你的工作是否得到了领导及同事的认可A、非常认可B、较认可C、一般D、较不认可E、非常不认可如果选D或E，你希望哪方面有所改进：7、是否受多重领导，有时候不知道该听谁的A、经常是B、偶尔C、从来没有如果选A，你希望哪方面有所改进：8、你对目前的待遇是否满意A、很满意B、较满意C、一般D、较不满意E、不满意如果选D或E，你希望哪方面有所改进：9、工作职责是否明确A、是B、不是如果选B，你希望哪方面有所改进：10、你认为养老机构现在的主要优势是什么A、服务质量B、硬件环境C、管理水平D、地理优势请简述理由：11、你认为养老机构现在的主要问题是什么A、服务质量B、硬件环境C、管理水平D、规章制度请简述理由：12、你的职业倾向：请打钩或添加描述A、希望在目前这个方向一直干下去B、希望换一个方向C、没有想过D、根据环境的变化可以变化13、你希望养老机构用什么样的方式奖励你的出色表现（请概述）：14、你对养老机构的其他建议（请概述）：。
养老院社会满意度调查表
养老院社会满意度调查表
为了进一步提升养老院的服务质量和社会满意度，我们诚挚邀请您参与我们的调查。
请您根据您的真实经历和观察，回答下面的问题。
感谢您的宝贵意见和时间。
调查问题
请您在每个问题后选择相应的答案，并在适当的位置提供额外的说明。
1. 养老院的外观和环境是否令您满意？
- 非常满意
- 满意
- 不确定
- 不满意
- 非常不满意
2. 养老院的饮食质量如何？
- 非常好
- 好
- 一般
- 差
- 很差
3. 养老院的医疗服务是否能满足您的需求？
- 非常满意
- 满意
- 不确定
- 不满意
- 非常不满意
4. 养老院的员工友好和服务态度是否令您满意？- 非常满意
- 满意
- 不确定
- 不满意
- 非常不满意
5. 养老院的社交活动和娱乐设施是否丰富多样？
- 非常满意
- 满意
- 不确定
- 不满意
- 非常不满意
6. 养老院的收费情况是否合理？- 非常合理
- 合理
- 不确定
- 不合理
- 非常不合理
7. 养老院的管理是否高效和专业？- 非常高效和专业
- 高效和专业
- 不确定
- 低效和非专业
- 非常低效和非专业
8. 是否愿意推荐该养老院给其他人？
- 是
- 不确定
- 否
9. 请简单评述您对该养老院的总体满意度和建议改进的方面：
---
感谢您参与我们的调查。
您的意见对于我们提供更好的养老服务至关重要。
如果您对养老院有任何其他的问题或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
广西养老机构现状调查
机构和加强养老补助 ， 提高养老机构服务质量。
关键词 ： 口老龄化 ； 人 养老机构 ； 老年护理
中 图 分 类 号 ：９ ３６ Ｃ １． 文 献 标 识 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ８ ７ ８ （０ １０ 一 ｌｏ ０ １０ — ４ ６ ２ １ ）４ Ｏ １－ ３
进入２ 世纪 ，人 口老龄化 已成 为全世界 面临的重要公共 １ 卫生问题和重大社会 问题 ， 截止２ ０ 年底 ， 国６ 及 以上老 ０９ 我 哕 年人 口已达 １ ７ ， ． 亿 占总人 口的１ ． 】 ６ ２ ％ｕ。广西是 我国经济欠 ５
２１ 年 第 ｌ 卷 第 ４ ０１ ４ 期
表 ２ 广 西 ３ 家 养 老 机 构 一 般 情 况 ２
广西 中 医学 院学报
老机构 内老年人分级护理 的级别层次 、 每一 级别的标准规范 及收 费标 准［。 ３ ） ３２ 鼓励政府 资助 民办养老机 构 ． 随着我 国老年人 口数量 急剧增 加 ，对养老机构 的需求也 随之 扩大 。调查结果 显示 ， ８ ．０ ７５ ％的养老机构 是公 办的 ， １ ． ％的机 构是 民办 的。民 仅 ２５ ０ 办养老机构 由于资金不足 ，多 由１ 的建筑改造而成 ，房屋建 日 筑、 居住面积 、 楼梯 和无 障碍设计 、 照明及卫 生洗浴等硬件服 务设施 ， 都难以适 应和符合 老年人行动住宿 的特殊需求 ； 收入 低、 劳动强度过大 导致 民办养 老机构护理人员 缺乏 ； 此外 ， 规
：！ Ｑ：一
——Ｊｕ ａ ｆ ｕｎ ｘ Ｔ ｄｔ ｎ ｌ ｈｎ ｓ ｄｃｌ ｎｖ ｒｔ ｏ ｒ ｌ ａ ｇｉ ｒ ｉｏ ａ Ｃ ｉｅｅＭｅ ｉ ｉｅ ｉ ｎ ｏＧ ａ ｉ ａＵ ｓｙ
２ １． ｏ１ ｏ ０ １Ｖ Ｌ４Ｎ ． ４
养老院社会满意度调查表
养老院社会满意度调查表
- 调查目的：本调查旨在了解居民对养老院服务的满意度，以便改进和提升养老院的社会评价和服务质量。
- 调查对象：养老院住户及其家属
- 调查时间：本次调查预计从××年×月×日至××年×月×日进行。
- 调查方式：请住户及其家属根据以下问题选择相应选项，并填写满意度评分。
一、住户基本信息
1. 住户姓名：
2. 住户性别：
3. 住户年龄：
4. 住户联系方式：
二、服务品质满意度评估
请根据您的实际体验选择相应选项，并为每一项评分（1分为最低，5分为最高）。
1. 养老院的环境整洁程度：
2. 养老院的饮食质量：
3. 养老院的医疗护理服务：
4. 养老院的社交活动组织：
5. 养老院的安全措施：
6. 养老院的员工态度和服务质量：
7. 您自住养老院以来，对养老院的整体服务满意度：
三、建议和意见
请简要描述您对养老院服务的建议和意见，帮助我们改进服务质量和满足您更多的需求：
四、个人信息保密声明
我们保证您填写的个人信息将仅用于本次调查目的，不会用于其他商业用途或向第三方透露，请您对个人信息保密并放心填写。
请将填写完毕的调查表交回我们的工作人员，谢谢您的参与！。
养老机构入住长者家属满意度调查表
3、您对我们老年公寓的饮食方面是否满意？
□非常满意（5分）：饮食健康，菜品多样，美味健康
□基本满意（3分）：味道还可以，家常便饭
□一般满意（2分）：菜品单一，希望变换花样
□不太满意（1分）：原因
4、您对我们老年公寓的环境卫生和环境安全是否满意？
□非常满意（5分）：院内干净整洁，屋内空气清新，封闭式管理
长者姓名
性别
年龄
入住日期
家属姓名
联系电话
与长者
关系
护理等级
回访日期
回访人员
1、老人入院得知途径：
□网络 □电话咨询
□朋友推荐 □其他：
2、您对我们的养老护理员对老人照顾是否满意？
□非常满意（5分）：照顾的很周到，随叫随到，及时帮助老人
□基本满意（3分）：照顾的比较周到，及时帮助老人
□一般满意（2分）：需要催几次护理人员才能到位
□无意见
养老机构入住长者家属满意度调查表
□基本满意（3分）：院内基本干净，屋内空气没异味，封闭式管理
□一般满意（2分）：院内有杂物，屋内有异味，有时开着大门
□不太满意（1分）：原因
5、您认为我们的老年公寓还有哪方面需要提升或者有什么好的意见或建议？
□老年各项娱乐组织活动 □医护室 □基本费用
□服务人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ素质 □附加费用 □配套设施
□绿化环境 □建议：
对养老社区的调查问卷模板
对养老社区的调查问卷模板尊敬的养老社区居民：您好！我们是一支由社区居民组成的调查团队，现诚邀您参与我们的调查问卷。
此次调查的目标是为了了解养老社区居民对社区服务、设施和活动的满足度，以便我们能够更好地满足您的需求和改进社区的进步。
我们真诚期望您能抽出几分钟时间填写下面的问卷，您的意见和建议对我们分外重要。
请您依据您的实际状况回答以下问题：1. 您对养老社区的整体满足度如何？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足2. 您对社区设施的满足度如何？- 公共休闲区域- 健身设施- 活动场所- 图书阅览室- 其他（请填写详尽设施）3. 您对社区服务的满足度如何？- 社区医疗服务- 社区护理服务- 社区安全服务- 快递和物业管理服务- 其他（请填写详尽服务）4. 您对社区活动的满足度如何？- 文化艺术活动- 爱好爱好小组- 社交聚会- 进修培训课程- 其他（请填写详尽活动）5. 您对社区管理的满足度如何？- 社区公告和信息发布- 社区规章制度执行- 投诉处理和反馈- 居民参与和建议征集- 其他（请填写详尽管理方面）6. 您对社区的交通便利性满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足7. 您对社区的安全状况感到满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足8. 您对社区卫生状况的满足度如何？- 社区公共区域的清洁程度- 垃圾分类和处理- 绿化和环境保卫- 其他（请填写详尽卫生方面）9. 您对社区的邻里干系满足吗？- 邻里友善和互助- 社区活动和互动- 社区文化和传统- 其他（请填写详尽邻里干系方面）10. 您对社区将来进步的期望和建议是什么？分外感谢您的参与和协作！您的意见将为养老社区的改进和提升提供重要依据。
我们将严格保密您的个人信息，全部数据仅用于统计分析和改进建议。
如有任何疑问或需要援助，请准时与我们联系。
再次感谢您的支持！调查团队敬上。
养老机构的现状及存在的问题分析——基于保定市养老机构及老年人的调查
养老机构的现状及存在的问题分析——基于保定市养老机构及老年人的调查屈朋欢;屈朋影【摘要】Objective:To understand the status of pension institutions and analyze the problems existing in the endowment.Methods: By the method of questionnaire survey and in-depth interviews, to investigate the elderly in or not in pension institutions,and to understand on the construction of endowment institutions. Results:Pension institutions can basically meet the need of old life care,and the elderly highly demand for pension institutions of medical treatment,but the medical and health services is relatively weak.Conclusions:The development of the endowment agencies need various efforts to improve its service function and management system.%目的:了解养老机构的现状以及分析养老中存在的问题.方法:采用问卷调查法和深入访谈法对养老机构的老年人及未入住养老机构的老年人进行调查,并了解养老机构的建设情况.结果:养老机构能够基本满足老人生活照料上的需要,老年人对养老机构的医疗需求高,但是医疗卫生服务相对薄弱.结论:养老机构的发展需要多方面的努力去完善其服务功能和管理制度.【期刊名称】《大众科技》【年(卷),期】2015(017)004【总页数】2页(P220-221)【关键词】老龄化;养老机构;医疗卫生服务【作者】屈朋欢;屈朋影【作者单位】河北大学公共卫生学院,河北保定 071000;河北北方学院外国语学院,河北张家口 075000【正文语种】中文【中图分类】C913.6随着改革开放带来的国民经济的巨大发展，我国人口老龄化的步伐加速推进。
民办养老服务机构满意度测评调查表
对本机构的总体印象
您对机构的总体印象评价
20
服务对象投诉处理
机构对服务投诉处理及时合理
其他意见或建议：
注：总分为200分，160分以上为满意度优秀达标。
测评者姓名：
联系方式：
6
生活配套服务
生活配套服务齐全、方便
7
卫生条件
您对机构的清洁卫生状况的满意度
8
服务多样
您对机构提供多样化服务项目，满足不同客户的合理消费需求的满意度
9
应急处置
您对机构制定应急预案，突发状况应急处置满意度
10
安全管理
采取安全标识等措施，加强消防、食品等安全管理，杜绝安全事故发生
11
规章制度
您对机构的规章制度满意度
附件5
民办养老服务机构满意度测评调查表
序号
评价指标
评价内容
满意度评价
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
10
9
87Biblioteka 6543
2
1
1
整体布局
机构的布局科学、合理、有序。
2
场所环境
服务场所有绿化配置，环境整洁
3
生活设施
机构内生活设施齐全、完备
4
康复器械
机构内有必要的康复器械，能方便使用
5
项目公开
公示服务项目、服务流程和服务指南、收费项目和收费标准
12
职业道德素质
服务人员爱岗敬业，文明服务，保护老人隐私
13
日常照料
您对饮食、起居、活动照料服务的满意度
14
娱乐活动
您对开展丰富的娱乐活动的满意度
15
对护理级别价值的感知
养老院服务质量满意度调查表
XXXX养老院服务质量满意度调查表填表日期：年月日亲爱的爷爷/奶奶及家属：您好！为进一步改进本院的就医养老环境，改善服务态度，提升服务质量，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向，更好的为老人服务。
回答内容均予保密，敬请安心作答。
谢谢您的合作与支持。
敬祝，健康快乐！一、就医养老背景1、请问您是初次来本院养老？□是□否（第次）2、您选择养老院的因素（可多选）？□环境优美□护工服务周到□距市中心近□距家近□交通便利□其他3、您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选）□家政□餐饮□康复□聊天□健身□娱乐□医疗保健□其他4、养老院有什么健康护理？（可多选）□测血压□量体温□测心率□测血糖5、养老院服务人员为您做健康护理的频率？□一天一次□三天一次□一个星期一次□其他6、有事按铃时是否及时有人应铃？□有（1-5分钟）□5-10分钟□大于10分钟7、您进入病房时是否有工作人员热情接待您，与您打招呼。
□经常有□偶尔有□没有8、希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？□健全服务设施□提高工作人员素质□完善服务项目□其他二、此部分为探讨您对养老服务质量各项目的满意程度，请选择适当的回答（一）养老院环境设施方面1、住宿安静程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意2、膳食情况□很满意□满意□一般□不满意□很不满意3、房间冷热水□很满意□满意□一般□不满意□很不满意4、指示牌清楚程度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意5、各项环境设施安全性□很满意□满意□一般□不满意□很不满意（二）工作人员服务态度方面1、医师服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意2、护士服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意3、护工服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意4、食堂工作人员服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意5、其他工作人员服务态度□很满意□满意□一般□不满意□很不满意（三）护工工作服务方面1、常给老人洗漱吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意2、常帮老人打餐吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意3、常给老人洗头、洗澡吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意4、勤给老人换洗衣服吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意5、常给老人修剪指甲修剪吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意6、勤给老人更换床单被套吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意7、勤给老人打扫居室卫生吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意8、勤给老人整理内务吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意9、经常陪老人去散步吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意10、常陪老人聊天沟通吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意11、经常组织老人娱乐活动吗？□很满意□满意□一般□不满意□很不满意（四）其他希望说明的情况：填表人：□本人□家属□其他（请说明）。
养老院老人服务需求调查表
养老院老人服务需求调查表调查对象：养老院老人及其家属调查目的：了解养老院老人对服务的需求和期望，提供更好的养老服务调查时间：________________调查地点：________________调查人员：________________调查问题：一、基本信息1. 您的姓名：________________2. 性别：男 / 女3. 年龄：________________4. 目前居住地：________________5. 入住的养老院名称：________________二、生活服务需求1. 您对养老院的住宿环境是否满意？如果不满意，请说明原因。
2. 您对养老院的饮食质量是否满意？如果不满意，请说明原因。
3. 您对养老院的医疗护理服务是否满意？如果不满意，请说明原因。
4. 您对养老院的日常活动安排是否满意？如果不满意，请说明原因。
5. 您对养老院的交通安排是否满意？如果不满意，请说明原因。
6. 您对养老院的清洁卫生是否满意？如果不满意，请说明原因。
7. 您对养老院的安全保障是否满意？如果不满意，请说明原因。
三、心理需求1. 您是否感到孤独或寂寞？如果是，请说明原因。
2. 您是否希望有更多的社交活动或交流机会？如果是，请说明您期望的活动内容。
3. 您是否希望有更多的心理支持或咨询服务？如果是，请说明您希望得到的支持或咨询内容。
四、家庭关怀需求1. 您是否希望家人定期探望您？如果是，请说明您希望的探访频率。
2. 您是否希望家人参与到您的生活中？如果是，请说明您希望家人参与的方式。
3. 您是否希望家人给您带来一些特殊的关怀或礼物？如果是，请说明您期望的关怀或礼物内容。
五、其他需求1. 您对养老院的管理和服务有什么建议或意见？2. 您对养老院的设施和环境有什么改进的想法？3. 您对养老院的工作人员有什么期望或要求？感谢您参与此次调查，您的意见和建议对我们提供更好的服务至关重要。
如有需要，我们会及时与您联系并解决问题。
养老院调查表
护理收费
活动收费
政府补助 其他收费 近三年总收入（万元）
(有? 无?)
(有? 无?)
服务1（元）比如：康复等 服务2（元） 服务3（元） 自理护理（元） 半自理护理（元） 全护理护理（元） 活动1（元）比如：书法等 活动2（元） 活动3（元） 有? 无?
工资支出
管理人员 技术人员（康复师等）
养老院规模
建筑规模
养老用房及床位数 办公用房数（间） 附属设备（比如：花园）
第一大类（硬件）
投资总额
第二大类（软件）
养老用房的功能及设备配 功能
置
配置
办公用房的功能及设备配 功能
置
配置
其他办公用品的配置
消防
养老机构的安全配置 安全
监护
管理人员（名）
护理人员（名）
康复师（名）
营养师（名）
心理辅导师（名）
一般收费(床位,伙食费) 服务收费(护理,活动等) 押金运作
说明：其中单人房，双人房，多人房，日托房等
设备内容：家具，电器，车辆等等 说明：都有哪些用房(办公，活动等等)
是按月收？按年收？
是按月收？按年收收费？按月收费？按年收费？
第二大类（软件）
养老服务内容 紧急状况的处理方案
收入内容及金额 押金的返还策略
活动（娱乐，学习等等）（有，无） 康复（有，无） 饮食（有，无） 心理辅导（有，无） 助浴（有，无） 巡视（有，无） 体检（有，无） 住院医生（有，无） 其他（有，无） 老人突然发病 老人突然死亡 老人突然失踪 其他 床位收入（元/月） 入院一次性收费(内容) 伙食费（元/月） 医疗押金（元） 其他押金或会费（名目？） 日托费用（元/月） 旅游养老或临时收入（元/日）
养老帮扶市场调查问卷模板
养老帮扶市场调查问卷模板
尊敬的受访者：
您好！为了解养老帮扶市场的需求和现状，我们制定了以下调查问卷，希望您能抽出几分钟时间填写，您的宝贵意见对我们的研究和发展非常重要。
一、个人信息
1. 性别：男 / 女
2. 年龄：18岁以下 / 18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁及以上
3. 教育程度：小学及以下 / 初中 / 高中 / 大专及本科 / 研究生及以上
4. 您居住的城市：______
二、养老需求
1. 您是否关注养老问题？是 / 否
2. 您对未来的养老形式有何期待？
3. 您对养老服务的需求是什么？请具体描述你的需求。
4. 您认为目前市场上的养老服务是否满足您的需求？是 / 否
三、养老服务满意度
1. 您是否曾使用过养老服务？是 / 否
2. 如果是，您对使用的养老服务满意程度如何？非常满意/ 满意 / 一般 / 不满意 / 非常不满意
3. 如果不满意或非常不满意，请说明原因。
4. 您认为养老服务中最重要的因素是什么？
四、养老帮扶市场
1. 您是否了解养老帮扶市场？是 / 否
2. 您认为养老帮扶市场对于满足养老需求有何作用？
3. 您是否愿意参与养老帮扶市场？是 / 否
4. 如果是，您希望通过什么方式参与养老帮扶市场？
五、其他意见与建议
请您在此处给出您对养老帮扶市场的其他意见和建议。
感谢您抽出时间填写本问卷，您的回答将对我们的研究和发展有重要帮助。
如您对本调查有任何疑问或需要了解更多信息，请联系以下方式：
联系人：______
电话：______
电子邮件：______
再次感谢您的参与和支持！。
XX街道XX社区60岁以上老人居家养老服务调查表
XX街道XX社区60岁以上老人居家养老服务调查表
调查表填写说明：
备注：■㈠家庭类别：A残疾人 B低保户 C空巢户 D失独 E独生子女伤残 F退休 G动迁户 H优抚对象
I其他
■㈡健康状况：1、慢性病包括：A高血压 B冠心病 C慢性肝炎 D糖尿病 E皮肤
2、残疾人包括：F肢体 G精神 H智力 I语言 J视力 K听力
3、A自理 B半自理 C不能自理
■㈢医保状况：A城市医疗保险 B职工医疗保险 C新农合医疗保险 D其他
■㈢便民服务方式：
1、助医服务：A上门服务（测血压，测血糖），体检，送喂药 B康复护理
C开设家庭病床 D健康教育（需要服务的建立健康档案） E其他
2、助餐服务：A买菜做饭 B订餐送餐 C其他
3、助洁服务：A洗浴 B理发 C清洗衣物 D家庭保洁（家政服务） E其他
4、助急服务：A家庭紧急救援（联系110、120、119） B联系出租车 C其他
5、助行服务：A提供搀扶 B出门陪伴 C其他
6、助乐服务：A陪读陪聊 B心理安慰 C电话短信问侯 D临终关怀 E其他
7、代购代办服务：A代缴水，电，燃气费 B代领工资 C代购物品
D代办车票（火车票、船票、飞机票） E其他
8、健身康复：A按摩床 B足底按摩器 C电脑按摩椅 D气血循环机 E健身器材 F其他
9、娱乐服务：A电视，音响 B棋牌，麻将 C乒乓球，跳绳，毽球 D电脑 E其他。
职工养老保险情况调查表Excel
执行标准（元/月）
起保时间
应参保人数
职工养老保险 情况
按事业 标准测
算
测算情况
按企业 标准测
算
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保费
应缴 可缴
申请财政补贴
保费
应缴 可缴
申请财政补贴
填报单位
职工养老保险情况调查表
填报时 间
小计
在职干 人员构成 部职工 （人）
干部
人员构成及工 资发放情况
职工 离退休人员
年工资总额（万元）
工资水平 在职人均工资（元/月） 离退休人员人均退休金（元 /月） 已参保人数（人）
已缴保费（万元）
已参保情 况
已缴保 费来源 构成
个人负担数 单位负担数 当地政策优惠数
农村养老问卷调查报告[7篇]
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农村养老问卷调查报告（一）问卷调查一、您的子女是否愿意赡养老人？A愿意B不愿意C勉强愿意一、您对子女的赡养满意吗？A 满意B 不满意C一般D说不清二、您的子女每年为赡养老人的支出费用大约有多少？A 0元B 100-500元C 500-1000元D 1000元以上四、您认为子女每年应该为赡养老人支出多少钱？A 0元B 100-500元C 500-1000元D 1000元以上五、如果子女不孝顺，您知道如何维护自己的合法权益吗？A 知道B 不知道六、如果子女不孝顺，您将通过什么样的途径维护自己的合法权益？A 与子女沟通不行就放弃B请亲戚朋友出面帮助C 向村干部求助D向法院起诉E 其它七、如果子女不孝顺，您会选择通过法律手段维护自己的合法权益吗？A 会B 不会八、国家法律对子女赡养父母有明确的规定，比如《中华人民共和国老年人权益保障法》，您了解吗？A 了解B 不了解九、您是否参加了国家的社会保障，按时交纳保险费？A 是B 否十、您交的保险费用来自？A 自己的收入B 子女代替交的C 其它来源十一、如果您没有参加，您是否愿意参加呢？A 愿意B 不愿意十二、如果不愿意，是什么原因导致呢？A 资金困难B 感觉没必要C 子女不支持D其它十三、您对当前敬老风气的评价？A 好B 不好C 一般D说不清十四、您对子女赡养最不满意的地方是什么？十五、您对子女赡养问题有什么意见和建议？第一步：走访老人，完成问卷调查，总结当前农村赡养老人存在的问题。
第二步：走访村干部，完成三件事:1、了解当前农村对赡养老人都有哪些举措？2、对本村当前子女赡养老人方面存在哪些问题？如何应对？3、就问卷调查总结的问题，咨询村干部如何处理？农村养老问卷调查报告（二）吕梁地区农村养老情况问卷调查表1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄(周岁) ：________(自填)3. 您的教育文化程度A. 小学及以下B. 初中C. 高中D. 大专及以上4. 您在去年一年大部分时间主要从事的职业是A. 从事经济作物耕种的农户B. 从事粮食作物耕种的农户C. 本县内乡镇企业职工D. 本县内个体劳动者E. 本县内公职人员(含村干部)F. 家务劳动者G. 暂时没有固定的工作H. 在外务工(本县以外)I. 其他(请说明) ：5. 您的家庭现有①_____人，专门务农的有②________人，外出务工的有③_______人。
【问卷模板】城市独居老人居家养老状况调查表
【问卷模板】城市独居老人居家养老状况调查表
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
10-25岁
26-60岁
60岁以上
3. 您或您身边老人的居住状况是
独居
与配偶居住在一起
与子女居住在一起
4. 您或您身边老人的经济来源是
退休工资
后辈给予
社会救助
劳动收入
其他
5. 您或您身边老人的经济收入每月是多少
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000-4000
4000-5000
5000以上
6. 您或您身边老人的兴趣爱好是
打牌
下棋
跳舞唱歌
旅游
其他
7. 您或您身边老人的居住环境
优越
良好
一般
较差
恶劣
8. 什么事情占据了老人的大多数时间
休闲娱乐
家务
学习
其他
9. 您或您身边老人对现在生活的满意程度
很满意
满意
一般
不满意
10. 您或您身边老人对现代只能产品的了解程度很了解
比较了解
不怎么了解
没接触过
11. 希望智能产品哪方面对老人来说可以更加方便语音
视频
聊天
触屏
其他
12. 希望现代社会能为自己做些什么
补助增多
老年设施完善
社会保障完善
各大高校志愿者增多
为老人开发一些可以打发时间的东西
其他。
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养老机构情况调查表
尊敬的领导：
您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。
为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议，给养老机构提供发展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。
希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。
请按表格要求填写贵单位现在的真实信息，所有信息仅作研究之用，绝对保密，请您放心。
谢谢您的支持！
【填写人信息】
1. 填写人姓名：____________ 2．填写人/单位联系方式：_________________【调查单位信息】
1.机构名称：__________________________________
2.地址：______________________________________
3.成立时间（年.月）：__________________________
4.登记情况（请在相应栏打钩）
□事业单位□企业□民办非企业单位□未登记
5.设施(设备)条件
占地面积（万ｍ²）：______________
建筑面积（万ｍ²）：______________
固定资产总额（万元）：___________
床位总数（张）：_________________
人均居室使用面积（ｍ²）：________
人均餐饮标准（元）：早餐_______ 午餐_______ 晚餐________
其他设施（可选多项）
□保健室□健身房□沐浴室□洗衣房□棋牌室□阅览室
6.职工构成情况
总人数：_________________
领导及行政人员数：_________________
医师人数：_______________
护理员数：_______________
其他：___________________
7.本单位是否获得过市级及以上荣誉？(若获得过请填写详细内容)
□是□否
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
8.入住率（%）：________________
9.收养老人情况
1)按护理标准分
自理老人数: _________________
半自理（介助）老人数: _________________
完全不能自理（介护）老人数：_________________
2)按收费性质分
自费老人数: _________________
“三无”或“五保”老人数: ___________________
10.收费标准
1)自费老人平均收费标准（元/月）
自理老人:_________________
半自理（介助）老人: _________________
完全不能自理（介护）老人：_________________
2)“三无”或“五保”老人供养标准（元/月）_________或（元/年）_________ 11.本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩）
□超级盈利□微利□保本□小亏本□严重亏损
12.您认为本单位在发展中面临什么问题？（可选多项）
□发展周期长，见效慢，资金周转困难
□运营成本太高，利润低
□硬件水平较低,设施陈旧
□地理位置不佳，用地紧张
□医护人员不足
□行业竞争压力大
□缺乏政策支持
□社会上对养老院的认识偏差
□其他：_______________________________
13.您认为X市养老机构的发展前景如何？
□市场需求量远大于供应量，发展前景乐观
□市场体系不完备，发展困难较大
□市场供应量超过需求量，竞争压力较大
□其他看法：___________________________
14.本单位下一步有何发展规划？（可选多项）
□扩大经营规模，增加床位
□硬件设备的扩充、升级与改造
□调整职工队伍，增加员工数量，进行员工培训
□丰富服务项目，重视提高老人的精神文化生活
□扩大对外宣传，提高知名度
□维持现状
□准备撤出资金，缩小经营规模
□其他：_______________________________
15.本单位是否获得过政府的相关政策支持？（可选多项）
□税务减免□行政事业性收费减免□优先安排建设用地□建设补贴□床位运营补贴□暂无
16.您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务？
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________请务必保证信息的真实准确，我们一定会对信息进行保密，再次感谢您的配合！
XXXX单位二○一X年X月制。