应激性高血糖及血糖监测.ppt

SHG机理
糖异生增加
胰岛素抵抗
严重的 应激
血糖异常↑
对应激性高血糖的认识
1、作为应激后机体代谢调整的组 成部分，急性期胰岛素抵抗和继发 性高血糖本质是满足炎症反应与组 织修复的代谢底物供应。
2、并不是所有危重患者和不同阶 段都会发生应激性高血糖（也称为 应激性糖尿病或外科糖尿病，指血 糖≥11.12mmol/L)。
胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、 脂肪组织。
胰岛素强化治疗 ------危重病患者中胰岛素的有益
作用
（1） 降低血糖，克服胰岛素 抵抗，提高机体抗感染能力， 促进伤口愈合；
（2）促进组织对葡萄糖的摄取；
(3）抗炎作用，减少氧自由基 的产生；
（4）抑制胰岛素样生长因子 （IGF-I）结合蛋白，提高血浆 IGF-I水平；
应激性高血糖及血糖 监测
SHG的概念
机体遭受感染、创伤、大出 血、大手术及急性中毒所致 出现的非特异性全身反应称 为应激。
机体在应激情况下会出现一 系列神经内分泌紊乱，破坏 了原有生理状态下的平衡， 最常出现的就是糖代谢紊乱， 应激性高血糖（SHG)即是其 中之一。
高血糖的鉴别
有研究表明，对于危重症患者 血糖异常升高，不能轻言”应激” 导致有血糖升高来进行解释， 应该进一步明确或者排除患者 是否患有糖尿病，尤其是否认 既往糖尿病，有糖尿病病史的 患者。
3、急性期胰岛素抵抗发生，则体 内蛋白质、脂肪等代谢底物的利用 均会出现变化，对代谢平衡的影响 比单纯高血糖更为复杂。
4、高血糖与病情的关系：高危因 素。
高血糖对机体的潜在危害
高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 加剧炎症反应和
与心肌损伤
内皮损伤
胰岛素强化治疗-----相关含义
1993年北美“糖尿病控 制与并发症实验DCCT”中 首次提出。
2、采血方法的影响：如血液流 出方式、消毒试剂的选择
3、患者自身的影响：如水肿、 指面皮肤角质化增厚导致的采 血不足
4、血糖仪及试纸的影响：血糖
出现异常高血糖是应注意
静脉注射部位有无红肿 胰岛素是否加入三升袋 中 三通连接部位有无渗漏 静脉通路有无堵塞，有 无其他含糖液体滴入 若出现无法解释的高血 糖应考虑胰岛素失效的 可能
高血糖的调控？
胰岛素的选择 正规胰岛素起效快、 溶解度高、作用时间 较短，易于调节，是 唯一可经静脉注射的 胰岛素，做为首选。
高血糖的调控？
胰岛素素常用给药方式:
皮下注射 ；
续皮下注射；
胰岛素泵持
静脉给药；
微量泵持续
➢有专独
的静脉通路持续泵人
高血糖的调控？
胰岛素的抽取和保存
保存：开瓶后的胰岛素要注明 日期、时间、姓名，储存在28℃冰箱冷藏室内，保存时间尚 有争议，一般不超过两周。
抽取：严格无菌操作，使用前 认真检查核对型号、有效期及 性状确保计量准确，胰岛素及 输液瓶盖用75%酒精消毒。
小综结上所述：应激性高血糖为主的糖代谢紊
乱及其可能造成的危害已经越来越受到广泛
危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月
对于持续性高血糖的治疗，阈 值不应高于10.0mmol/L,就应 开始胰岛素治疗；
对于已开始胰岛素治疗的多数 危重患者，建议血糖控制范围 在7.8~10.0mmol/L；
为达到并维持控制危重患者的 血糖，首选静脉输注胰岛素；
危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月
低血糖及血糖波动的危害
其次，血糖波动有可能反映 了医疗上存在着对血糖控制不 够重视或对血糖监测的不够充 分，设置了不当的治疗目标， 治疗方案调整不够及时，在一 定程度上导致严重的低血糖发 生增加了血糖波动，从而导致 ICU患者死亡风险的增加；
最后，血糖波动作为氧化应 激的激发因素，影响了细胞的 增值和分化以及凋亡程序中的 某些通路，造成血管内皮功能 严重的损害，影响患者的预后。
指端为皮2~肤3m消m,毒采用方自法然流出
的方法
豆粒大采小血时进针深度
即可
试纸采干血燥保量存，防潮防湿
，不要触碰试纸的测试区
血糖试纸
高血糖的调危控重？病人的应激性高血糖状况 的评估： 了解疾病的严重程度 年龄 既往用药情况 （如糖皮质激素等） 既往糖尿病史 住院前采用的控制方案 多数情况下的血糖水平 入院时的糖化血红蛋白测定 糖的摄入
胰岛素强化治疗 ------危重病患者中胰岛素的有益
作用
（5）增加肌肉蛋白合成； （6）抑制细胞凋亡，促进 破坏组织修复； （7）保护缺血组织；
强化胰岛素治疗的策略是达到 正常的血糖水平为目标，但往 往增加严重低血糖的发生率；
因此目前提倡采用“安全、平 稳、有效的血糖控制策略，同 时密切监测血糖，减少严重低 血糖等不良事件的发生。
为什么要监测血糖？
血糖监测：是临床上能够直 接了解机体实际的血糖水平， 有助于判断病情，反映饮食 控制、运动治疗和药物治疗 的效果，从而指导治疗方案 调整的一门科学技术。
血糖监测的准确性将直接影 响到血糖控制方案的严格执 行及患者的预后
如何监测血临糖床？ 上常用的测定 方法：
1、全自动生化分析 仪测定法
高血糖的调控？
胰岛素的用量宜“个体化”， 根据患者的血糖水平调整胰岛 素用量的同 时，兼顾以下因素对血糖的影 响： 患者疾病病程的演变 患者应激水平的改变 药物对血糖的影响 营养支持与糖代谢紊乱
血糖管理中的注意事项？
✓注意低血糖的发生：
✓老年病人、意识障碍或接 受镇静地病人对胰岛素敏感 较高，易发生低血糖
重视，近年来的研究显示，胰岛素治疗能够
降低感染的发生率和改善机体的能量代谢，
进而改善危重症患者的预后。因此胰岛素治
疗做为改善机体代谢状态的一项重要方法，
是目前危重病研究领域中的一个新课题，需 要医护人员共同参与，并进行深入的研究。
胰岛素强化治疗的概念是 针对胰岛素常规治疗而提 出的。
胰岛素强化治疗的血糖控 制目标是，空腹血糖 4.4~6.1mmol/l，餐后2 小时血糖,<8mmol/l,清晨 无低血糖发生，糖基化血
胰岛素强化治疗 ------胰岛素 主要的生理效应
介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置
促进蛋白质和脂肪的合成
抑制糖异生、脂肪分解
低血糖处理
<3.3mmol/L停止输注胰岛 素，静推20~30ml50％GS 每半小时查血糖直到达到或 高于5.2mmol/L 重新开始输注胰岛素，新的 速度应该是原来的速度的50 ％。 处理后仍低于3.8mmol/L, 立即通知主管医生。
监测血糖
面临问题？
为什么要监测血糖？
如何监测血糖？ 如何调控血糖？ 血糖管理的注 意事项？
2、连续动态血糖监 测系统
3、快速血糖仪测定 法
如何监测血糖？
☺因快速血糖测定仪取血简 单方便，可瞬间获取血糖值 及其相关代谢信息，故临床 较常用。
☺ 快速血糖仪的测定结果 是以生化分析仪血浆葡萄糖 浓度表示
☺临床常用的比色感应和氧 化酶原理法测定
血糖监测方法 有研究显示，不同手指指端血糖值有 差异；文献指出左手无名指指尖两侧 指甲角皮肤薄处为佳； 采血部位 0.1洗必泰>75%酒精不主 张用碘酒
✓凌晨3-4点钟，人体的各 种激素分泌水平偏低，当液 体中葡萄糖浓度低于先前 50%时，胰岛素的用量也应 相应的减少50%；
✓更换不同液体如：平衡液、 10%葡萄糖等；
血糖监测的影响因素： 1、输注液体的影响：如输注葡 萄糖的指端采血血糖偏高，输 注胰岛素的指端采血，血糖偏 低。药物因素如：维生素C可使 测定仪所用试纸在反应中产生 的过氧化氢还原而使血糖测定 结果偏低。
高血糖的鉴别
GHb是鉴别应激性高血糖和 糖尿病性高血糖的指标
GHb高低与血糖水平呈正相 关，它可以代表测定前4~12 周体内平均血糖水平，弥补 了常规血糖测定只代表瞬间 血糖不足。
SHG
1999年WHO颁布的高血糖 诊断标准，危重患者空腹血 糖≥7.0mmol/L；
2次以上随机血糖 ≥11.1mmol/L,即可诊断为 应激性高血糖或糖尿病。
心慌、手抖、出冷汗，面色苍 白。
中枢神经系统症状：如：
剧烈头痛，全身肌肉抽动，昏 迷。
如仍得不到及时救治，最终 将导致死亡。
低血糖及血糖波动的危害
低血糖可诱发或加重各种心 律失常，导致急性心肌梗死 和缺血性脑卒中的发生。
血糖波动有可能是患者疾病 严重程度的反映，在疾病影 响下自身调节的不稳定性的 表现；
静脉
皮下
起效时间 0.5-1小时 10-31分钟
达高峰时间 2-4小时 15-30分钟
持续时间 5-7小时 30-60分钟
半衰期 5-10分钟
2 小时
高血糖的调控？
皮下注射吸收很不规则， 不同部位的吸收可有差 别。
危重患者多数存在皮下 循环不良。
研究表明：与皮下注射 胰岛素相比，胰岛素持 续静脉给药能显著降低 接受冠脉搭桥术糖尿病 人的病死率及并发症发
有效的胰岛素输注计划是安 全、有效的，低血糖发生率 低；
为降低低血糖发生率、达到 理想血糖控制，对于胰岛素 输注患者很有必要频繁进行 血糖监测。
低血糖
低血糖的定义 血浆血糖浓度低于
2.8mmol/L。
➢ 严重低血糖定义为血浆血糖 浓度低于2.2mmol/L。
低血糖
低血糖表现有：
肾上腺交感神经症状：如