口腔科正畸病历标准范本.doc

口腔正畸病历

姓名：

性别：

年龄：

电话：

病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：

一、身份信息

姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：

检查日期：

X线片：

二、主诉：

三、既往史和气道检查：

（1）一般情况：

（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（ 3）扁桃体：正常/ 肿大

（ 4）鼻部通道：通畅/ 阻塞/ 口呼吸

（ 5）传染病史：

四、口腔病史：

（ 1）习惯：手指/ 舌/ 唇/ 夜磨牙/ 吹乐器

（2）面部和牙齿创伤

（3）是否做过正畸治

疗：五、颞颌关节检查

（1）病史：

（ 2）症状：疼痛/ 弹响/ 张口受限

（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：

六、面部形态

（1）正面观：两侧对称 / 不对称

（2）侧面观：直观/ 凸面/ 凹面

（ 3）颌骨前后位置：上颌：正常/ 前突/ 后缩

下颌：正常/ 前突/ 后缩（ 4）垂直向：面部正常/ 长/ 短

（ 5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合七、牙列：

（ 1）牙列时期：乳牙列/ 混合牙列（早期）

/ 分开/ 微笑时爆露牙龈/ 混合牙列（晚期）

（2）萌出牙齿数目：

（3）牙周情况 / 牙龈萎缩 / 异常系带：

（4）修复情况 / 龋 / 牙髓病：

（5） Angle’s分类：Ⅰ类 / Ⅱ类 1 分类 / Ⅱ类 2 分类 / Ⅲ类

右侧磨牙：

左侧磨牙：

（ 6）前牙覆盖（毫米）：

反颌：

（ 7）前牙覆颌（毫米）：

后牙开颌：

(8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：

上牙：下牙：(9)后牙反颌：

单侧：双侧：(10)牙弓不对称性：

右侧尖牙：

左侧尖牙：

切对切关系：垂直向：前牙开颌：横向 :

锁颌：

(11)闭口时的下颌功能性偏移：

前后向：横向 :

(12)牙齿大小 / 牙弓大小：上颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤

下颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤X 线检查：缺失牙齿：多生牙齿：

阻生牙：牙根吸收：

根尖周病变：牙槽骨高度：

其他：

八、正畸问题列表：

九、牙合面畸形与疾病的诊断：

十、治疗计划：

1、目标：

2、支抗：

3、影响治疗因素：

4、矫治方案：

（1）方案一：

（2）方案二：

经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：

方案可能出现或不能解决的问题有：

患者（或监护人）签名：

十一、保持计划：

保持器描述：

戴用保持器时间：

（医师签字）：

年月日

X 线头影测量

替牙期恒压期年月

备注

年月日

日

SNA ±±

SNB ±±

ANB ±±

AB-FH ±81±NP-FH ±±SN-MP ±±

UI-SN ±±

FMIA ±

IMPA ±

FMA ±

UI-LI ±±Y 轴角±±UI-NA(mm) ±±Ui-nb(°) ±±LI-NB(mm) ±±LI-HB(°) ±±

Wits

± (M) ±(M)

±(F) ± (F) Pg-AB

LI-AB

UI-AB UL-E-plane LL-E-plane

测量者签字

口腔正畸治疗知情同意书

姓名：年龄：性别：联系电话：

欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：

1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制

医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范

常规，恪守医疗服务职业道德。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适

当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为

您治疗。

3.预约复诊，合理安排时间。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可

能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：

一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍 X 线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗

传、先天病史，健康情况。

2.按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者 ,视为自动终止治疗。费用不予退赔。

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜

等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。

4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费

用不予退赔。

5.大约有 1/3 左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔

牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。

二、正畸治疗开始 1--2 周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适

疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有

其它严重不适，请及时与医生联系。