骨关节炎的非药物及药物阶梯治疗

骨关节炎的非药物及药物阶梯治疗

骨关节炎是最常见的关节炎形式，随着人口逐渐老龄化，骨关节炎患者也逐年增长。骨关节炎一直被认为是由于日常活动对关节软骨所产生过度和重复的压力，导致关节磨损引起滑膜关节的退行性病变。其结果表现为软骨和骨的破坏，从而引起疼痛、僵硬和功能障碍。其间由于关节破坏与修复失衡而引发的系统性疾病也被更多学者所关注。骨关节炎最常累及的关节分别为膝、髋、手和脊柱。其发病与年龄密切相关，70岁以上的老年人超过一半都有患病的困扰。

在循证医学证据的基础上，近年来国内外推出了众多治疗指南。

国内指南有2010年中华医学会风湿病学分会骨关节炎诊治指南和2007年中华骨科学会诊治指南;国际上有2012年美国风湿病学会(American College of Ｒheumatology，ACＲ) 诊治指南、2013年美国骨科医师协会(American Academy ofOrthopaedic Surgeons，AAOS)指南、2014年国际骨关节炎研究会(Osteoarthritis Ｒesearch Society International，OAＲSI)关于膝骨关节炎指南、2014年欧洲骨质疏松和骨关节炎临床及经济学会( The European Society for Clinical andEconomic Aspects of Osteoporosis， Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases，ESCEO)治疗指南等。指南的制定是鉴于Meta分析、系统综述(system reviews，SＲs)和随机对照试验( random control trials，ＲCTs)等高级别文献证据而来。本文中的建议是根据一系列骨关节炎文件摘录而成，以供医师参考。

一、对于骨关节炎筛查阳性患者的处理

对于初筛阳性的患者，首先可以提供关节炎宣教。提供关于骨关节炎体征与症状的咨询。在用药方面，医师可以按照骨关节炎指南为病人提供用药评估和治疗建议。通过评估病人的处方与非处方药用药情况，为病人提供用药风险、适应证、获益方面的咨询以使其获得最大治疗效果。另外，如果病人有需要，医师也可以将他们转介给适当的营养师、物理治疗师。

二、治疗原则

骨关节炎的治疗目标是缓解疼痛、改善关节功能和活动性、改善生活质量、减少与药物有关的不良事件。医师可以教育病人及其家属，以帮助他们了解病情，选择适当的治疗方法。现有的非药物和药物疗法虽不能治愈或中断骨关节炎的进展，但可对骨关节炎患者的症状、体征有所缓解。治疗方法的选择通常基于权衡风险与获益、治疗成本和患者偏好。药物治疗应总是与非药物治疗联合应用。通常治疗应该持续至少2周以便精确评估治疗的有效性。

三、药物治疗

1、天然保健品

保健品应用建议

●不推荐对骨关节炎病人补充硫酸软骨素和氨基葡萄糖。

●由于缺乏疗效证据，对于那些希望补充氨基葡萄糖和硫酸软骨素的患者，建

议在3个月的疗程后症状没有改善的情况下停止服用。

●除非出现高质量试验证明临床疗效，否则不推荐使用其他保健品。

2、局部治疗

得到专业医师批准后可以服用非甾体类抗炎药或环氧化酶-2抑制剂、辣椒素或珠卡赛辛可以作为口服药物治疗膝或手骨关节炎的辅助用药。

3、对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚一直被医师推荐为治疗骨关节炎的首选药物。

4、NSAIDs

由于存在严重不良反应的风险，NSAIDs通常被用于改善对乙酰氨基酚治疗后无效的骨关节炎疼痛。

5、阿片类与曲马多

6、度洛西汀

7、局部注射疗法

8、口服类固醇

四、随访观察与监测

针对病患的用药情况需要随时全面的监测和随访观察，以便对病情的详尽把控，可以随时针对病情调整用药。

五、非药物治疗

非药物治疗在治疗骨关节炎中非常重要。最多证据支持病人获益和在指南中形成最多共识的非药物治疗方法包括: 病人的宣教和自我管理、水上和陆上运动、以及体重控制和干细胞治疗。对关节的辅助支持与支撑也可以缓解疼痛和改善功能。有骨关节炎的病人也可以从使用拐杖、助行器等的装置中获益。甚至乎，膝骨关节炎病人可以从穿戴正确的矫正鞋中获益。矫正鞋可以改善膝骨关节炎病人脚的负重压力平衡，从而减少病人的疼痛和药物用量。针灸、热敷、冷敷和按摩也可以改善膝骨关节炎病人的疼痛和僵硬症状。一些非药物疗法缺少证据支持，未得到推荐应用，包括在矿泉水浴、超声疗法和电疗。

非药物治疗中还有很重要的一块就是干细胞治疗。干细胞在骨科领域的应用发展速度快、应用空间广，涉及干细胞修复骨、软骨、肌腱、神经、椎间盘等领域，每个领域都取得了不小的进展。我们前期的报道中也有很多介绍，在未来基础科学以及临床科学的研究中，干细胞在治疗骨科相关疾病领域有着广阔的前景。