KDIGO指南解读-成人微小病变和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗

基金项目：国家重点基础研究发展计划资助（2012CB517600）；国家自然基金资助（81070560）；国家自然基金资助（81070568）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海200025

电子信箱：chen-

nan@medmail．com．cn 指南与共识

KDIGO 指南解读：成人微小病变肾病和特发性

局灶节段性肾小球硬化治疗

陈

楠，任红

文章编号：1005－2194（2012）12－0918－03

中图分类号：R 692．3+1

文献标志码：A

提要：微小病变肾病(MCD )和特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS )是成人肾病综合征的常见病理类型。2012年6月发表的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO )指南对多种原发及继发性肾小球肾炎的治疗给出了最新意见，对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型MCD 和FSGS 患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择等给予了建议。本文结合中国患者的特点对该指南关于MCD 和FSGS 治疗的建议做一解读。关键词：肾小球肾炎;微小病变肾病;局灶节段性肾小球硬化;KDIGO 指南

Management of minimal-change disease and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in adults ：interpretation of KDIGO guideline．

CHEN Nan ，REN Hong．Renal Department ，Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong Uni-versity ，

School of Medicine ，Shanghai 200025，China Summary ：Minimal-change disease （MCD ）and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis （FSGS ）are common reasons for nephrotic syndrome in adults．The KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis published in June ，2012pro-vided the newest recommendations on the treatment of primary and secondary glomerulonephritis．The doses and courses of glucocorticosteroid treatment in the first episode of MCD and FSGS ，in relapsed patients ，in corticosteroid dependent or corti-costeroid resistant patients were suggested．The recommendations for the choice of first-line immunosuppressive agents were given．Here we unscrambled the KDIGO guideline on the treatment of MCD and FSGS in adults regarding the characteristics of Chinese patients．

Keywords ：glomerulonephritis ；minimal-change disease ；focal segmental glomerulosclerosis ；KDIGO guideline

陈楠，主任医师、教授、博士生导

师。上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任。中国医师协会肾脏病分会副会长、中华医学会上海市肾脏病学分会主任委员;Am J Kidney Dis 、

Nephrology Di-alysis Transplantation 及Nephrology 等杂志编委，《中华肾脏病杂志》副主编等。荣获卫生部有突出贡献中青年专家，上海市

“科技精英”和“领军人才”，NKF 国际突出贡献奖获得者，亚太地区慢性肾脏病(CKD )防治委员会委员等。

2012年6月，KDIGO 肾小球肾炎临床治疗指南

全文发表在Kidney International 杂志增刊。在此，我

们对该指南关于成人微小病变肾病（MCD ）和特发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS ）的建议做一解读。1

成人MCD 的治疗

MCD 是儿童肾病综合征最常见的病因，在成人

肾病综合征中占10% 15%［1］

。多数儿童MCD 患

者对糖皮质激素治疗敏感，

超过75%的成人患者糖皮质激素治疗后能达到完全缓解

［2］

。因此，KDIGO

指南推荐糖皮质激素作为初发MCD 肾病综合征患

者的初始治疗（1C ）。建议泼尼松或泼尼松龙1mg /kg 每日顿服（最大剂量80mg ），或者2mg /kg 隔日顿服（最大剂量120mg ）（2C ）。由于部分成人MCD 患者对泼尼松治疗反应缓慢，10% 25%的患者可在泼尼松治疗3 4个月后出现效果。指南建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完

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全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）（2C）。达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）。对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺（CTX）或钙调磷酸酶抑制剂，与频繁复发MCD的治疗方案相同（2D）。

超过一半的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能反复复发或者激素依赖［1，3］。对非反复复发的患者，复发后重新使用糖皮质激素仍可取得缓解［1］。KDIGO指南推荐对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解（2D）。

口服CTX、环孢素（CsA）均被证实能帮助部分成人频繁复发（FR）和（或）激素依赖（SD）型MCD 患者取得缓解。CTX能有效帮助激素依赖型患者摆脱激素。有研究显示，在包括MCD和FSGS的一组FR和（或）SD型肾病综合征中，CsA组治疗9个月时与CTX组相比就缓解率而言差异无统计学意义，但停用CsA后患者的复发率高于CTX组［4］。部分使用CsA的患者可以出现“CsA依赖”。有研究显示，他克莫司（FK506）在SD型MCD患者治疗中亦能达到高缓解率，但同样存在复发的情况［5］。霉酚酸酯（MMF）治疗成人MCD的循证医学证据仍较少。对FR和（或）SD型MCD，KDIGO指南建议口服CTX2 2.5mg/（kg·d），共8周（2C）。使用CTX后仍复发和希望保留生育能力的患者，建议使用钙调磷酸酶抑制剂1 2年［CsA3 5mg/（kg·d）或FK5060.05 0.1mg/（kg·d），分次口服］（2C）。不能耐受糖皮质激素、CTX和钙调磷酸酶抑制剂的患者，建议使用MMF1 2年（500 1000mg/次，每日2次）（2D）。

约有10%的成人MCD患者为激素抵抗型，即正规激素治疗16周无效。部分激素抵抗型的MCD 患者，重复肾活检可能会被诊断为FSGS，因为FSGS 是局灶性病变，在单次肾活检时，因为未检到病变部分可被误诊为MCD。指南推荐对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因（未分级）。

部分成人MCD患者会出现急性肾损伤（AKI）。AKI的危险因素包括高龄、高血压、严重肾病综合征和肾脏动脉粥样硬化，严重时需透析治疗，但多数患者经治疗后肾功能可明显好转。对伴发AKI的MCD患者，指南建议必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗（2D）。MCD患者的蛋白尿通过激素治疗通常会明显改善，而随着蛋白尿的缓解，其伴发的高血脂将自行好转，因此指南建议初发的MCD肾病综合征患者，无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白（2D）。

2成人FSGS的治疗

FSGS分为原发性和继发性，继发性FSGS的病因包括家族性、病毒相关性、药物相关性、肾小球肥大或高滤过介导的适应性结构功能变化、淋巴瘤、遗传性肾病、血栓性微血管病等。继发性FSGS与原发性相比在对治疗的反应、疗效方面与原发性FSGS 不同，因此指南建议对FSGS患者，需进行全面评估以排除继发性FSGS（未分级）。在没有家族史的成人FSGS患者中，常见的一些引起家族性FSGS的基因突变检出率＜3%，且部分存在基因异常的FSGS 患者治疗也有效，因此KDIGO指南建议对成人FSGS患者不必常规进行遗传学检查（未分级）。

成人原发性FSGS自发缓解率低，6个月疗程的激素治疗，完全缓解率也只有50%，取得完全缓解的平均时间为3 4个月。原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关［6］。因此，控制蛋白尿，尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响。另一方面，多数原发性FSGS 患者病程较长，哪怕取得完全缓解的患者，其复发率也可高达40%，治疗期较长。因此在治疗过程中需要不断衡量使用激素和免疫抑制治疗的风险及其对治疗的益处。

KDIGO指南推荐只有表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（1C）。而对于非肾病综合征性蛋白尿的患者，尚缺乏支持使用糖皮质激素治疗的证据。建议泼尼松1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg）或2mg/kg 隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）。建议初始大剂量糖皮质激素使用至少4周，如果能耐受最长可用至16周，或直至完全缓解（2D）。建议达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）。使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议首选钙调磷酸酶抑制剂（2D）。建议FSGS肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议（2D）。

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2012年12月第32卷第12期中国实用内科杂志