KDIGO指南解读-成人微小病变和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO
•
至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察
期（见第一章），尿蛋白仍持续大于4 g/d和超过维
持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（1B）
•
肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临
床表现。（1C）
• 6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估计的肾小球 滤过率（eGFR）不低于25～30 ml/min/1.73m2）， 且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）
• 3.推荐FR和SD SSNS患儿出现激素相关 的副作用时，给予激素替代剂治疗（1B）
• 4、推荐烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮 芥作为激素替代剂治疗FR SSNS患儿（1B）， 建议烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为 激素替代剂治疗SD SSNS患儿（2C）
• 建议给予8-12周的环磷酰胺（2mg/kg/d） 治疗（累积剂量不超过168mg/kg）（2C）
特发性膜性肾病（IMN）的KDIGO 指南
• 7.1 膜性肾病（MN）的评估 • 7.1.1对所有肾活检证实的MN病例应进行合
理的检查以排除继发性病因。（未分级） • 7.2 成人IMN免疫抑制剂的治疗选择（参考
7.8儿童IMN的推荐）
• 7.2.1推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之 一的患者，才进行初始治疗：
• 给家庭中与患儿密切接触者接种活疫苗 以减少感染传播给免疫抑制患儿的风险， 在接种3-6周后应避免患儿接直接暴露于接 种者的胃肠道、尿道、呼吸道的排泄物
• 与水痘病毒感染患者密切接触后，尽可 能给予正在接受免疫抑制治疗的无免疫力 患儿水痘带状疱疹免疫球蛋白治疗
• 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能 维持缓解时，建议给予每日强的松治疗，以不 产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D）
KDIGO肾小球肾炎的临床实践指南2012中文版
第3章儿童激素敏感型肾病综合征（Steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS）3.1 SSNS初始治疗3.1.1 推荐给予至少12周的激素治疗（强的松或强的松龙）*（1B）3.1.1.1 推荐每日口服单次剂量强的松治疗（1B），起始剂量为60mg/m2/d或2mg/kg/d，最大剂量不超过60mg/d（1D）3.1.1.2 推荐每日口服单次剂量强的松治疗维持4-6周（1C），继之以单次口服强的松40mg/m2或1.5mg/kg的剂量隔日给药（最大剂量为40mg隔日口服）（1D），在以后的2-5月内逐渐减量（1B）3.2 SSNS复发的激素治疗3.2.1 非频繁复发SSNS的激素治疗3.2.1.1 建议对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次剂量强的松治疗，起始剂量为60mg/m2或2mg/kg（最大剂量60mg/d）直至患儿完全缓解至少3天（2D）3.2.1.2 建议完全缓解后给予隔日单次剂量强的松治疗（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂量为40mg隔日）至少4周（2C）3.2.2 频繁复发（frequently relapsing，FR）和激素依赖（steroid-dependent，SD）SSNS的激素治疗3.2.2.1 建议对于FR或SD SSNS的患儿复发时给予每日强的松方案治疗，直至患儿病情缓解至少3天以后再给予隔日强的松方案治疗至少3月（2C）3.2.2.2 建议隔日强的松方案维持FR或SD SSNS患儿病情缓解时，给予不产生激素主要副作用的最小剂量（2D）3.2.2.3 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能维持缓解时，建议给予每日强的松治疗，以不产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D）3.2.2.4 FR和SD SSNS患儿在给予隔日强的松方案治疗时，如果发生上呼吸道或者其他部位感染，建议增加激素剂量为同剂量每日口服以减少复发风险（2C）*相同的剂量的泼尼松和泼尼松龙是等效的，且都已经在根据原产地设计的RCTs研究中使用。
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 (2)
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南1. 引言肾小球肾炎是一种常见的肾脏疾病，其特征是肾小球的炎症损伤。
KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）是一个国际性组织，致力于为肾脏疾病制定指南，以促进临床实践的规范化和质量的提高。
本文将介绍KDIGO肾小球肾炎临床实践指南的主要内容。
2. 肾小球肾炎的分类和诊断根据肾小球肾炎的病理类型，可以将其分为多种亚型，包括膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等。
诊断肾小球肾炎需要综合考虑病史、临床表现、实验室检查和肾脏活检等因素。
KDIGO指南提供了详细的诊断标准和建议，以帮助临床医生准确诊断肾小球肾炎。
3. 肾小球肾炎的治疗原则治疗肾小球肾炎的目标是减轻症状、控制疾病进展、保护肾脏功能和改善患者的预后。
根据肾小球肾炎的严重程度和病理类型，KDIGO指南提供了相应的治疗原则和药物选择建议。
常用的治疗手段包括使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物，以及控制血压、限制蛋白摄入和预防感染等辅助措施。
4. 免疫抑制剂治疗对于严重肾小球肾炎、局灶性肾小球硬化或膜增殖性肾小球肾炎等高风险患者，KDIGO指南推荐使用免疫抑制剂治疗。
常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲基泼尼松龙、环孢素等。
免疫抑制剂的选择和使用需要根据患者的具体情况进行个体化决策。
5. 蛋白尿的处理蛋白尿是肾小球肾炎的常见临床表现之一，其程度和持续时间与疾病的进展和预后相关。
KDIGO指南建议对于明显蛋白尿的患者，应限制蛋白质摄入、控制血压和使用ACE抑制剂或ARBs等药物来减轻蛋白尿。
6. 预后评估和临床监测肾小球肾炎患者的预后评估和临床监测是治疗过程中的重要环节。
KDIGO指南提供了详细的评估指标和监测频率的建议，以帮助临床医生了解患者的疾病进展和治疗效果。
7. 并发症和预防措施肾小球肾炎患者常常伴发各种并发症，如肾功能不全、高血压、水肿、感染等。
他克莫司的安全用药管控与持续改进
他克莫司的安全用药管控与持续改进肖桂荣;徐珽;吕晓菊【摘要】1例肾移植患者他克莫司医嘱录入错误致转氨酶升高后,临床药学部在医院信息系统中对其添加超剂量与适应证的提示框,从而进行安全用药管控.管控后,调剂药师审方时发现医院信息系统提示他克莫司超适应证用于狼疮性肾炎患者,临床药师查阅文献发现有指南支持该用法.经处方点评工作组讨论,认为有证据支持该超说明书用药,并由临床科室向医院药事管理和药物治疗学委员会提出超说明书用药申请.药事管理和药物治疗学委员会讨论并形成决议:他克莫司可用于狼疮性肾炎,以0.05 mg·kg-1 ·d-1作为起始剂量滴定至血药谷浓度达到5～10 ng·mL-1.临床药学部依据决议,对他克莫司治疗狼疮性肾炎的处方不再弹出超适应证用药提示框.医师、药师及管理部门密切协作,有利于医疗机构的安全用药管控与持续改进.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)002【总页数】3页(P231-233)【关键词】他克莫司;超说明书用药;安全用药;用药管理【作者】肖桂荣;徐珽;吕晓菊【作者单位】四川大学华西医院临床药学部,成都610041;四川大学华西医院临床药学部,成都610041;四川大学华西医院感染性疾病中心,成都610041【正文语种】中文【中图分类】R979.5;R954DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.02.030他克莫司属大环内酯类免疫抑制药，广泛用于器官移植后免疫抑制，作用活性比环孢素强10～100倍，但不良反应较多，如中枢神经毒性、继发性糖尿病、急性造血功能停滞、肝肾毒性等[1]。
其肝毒性判断指标: 丙氨酸氨基转移酶(ALT)超过正常值上限1倍和(或)胆红素超过正常值上限50%[2]。
故需加强安全用药管控，严格控制适应证与给药剂量。
笔者介绍1例他克莫司剂量录入错误致肝毒性后，医院临床药学部等部门所做的安全用药管控与持续改进工作。
KDIGO指南解读
The second KDIGO Controversies Conference September 15-17, 2005 Madrid, Spain
慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的 临床实践指南
AJKD Vol 42 (4) 2003，Oct
肾性骨营养不良的定义、评价 和分类
Kidney International (2006) 69, 1945–1953
KDIGO指南解读成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗
首先，对于特发性膜性肾病的诊断，关键在于排除所有继发性因素。这需要 通过一系列详细的检查进行判断，例如，血清学检查（例如抗核抗体、抗双链 DNA抗体等）、尿液检查（例如尿蛋白电泳、尿本周蛋白等）、肾脏B超检查以及 肾活检病理检查等。只有排除了所有继发性因素，才能确诊为特发性膜性肾病。
在特发性膜性肾病的治疗方面，KDIGO指南提供了以下建议：
1、针对特发性膜性肾病患者的不同临床表现，治疗方法应个体化。例如， 对于以肾病综合征为主要表现的患者，糖皮质激素和细胞毒药物联合治疗可以迅 速降低患者的尿蛋白水平，改善肾功能。
2、对于肾功能不全的患者，应进行饮食控制和透析治疗。这包括限制蛋白 质、盐和脂肪的摄入，以及根据病情需要采取透析治疗。此外，降血压治疗也是 关键，因为高血压会加速肾功能的恶化。
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发病机制
IgA肾病的主要发病机制是免疫失调。在遗传、环境等多重因素作用下，机 体免疫系统产生针对自身肾组织的IgA抗体，形成免疫复合物，沉积于肾脏，引 发炎症反应和组织损伤。KDIGO指南根据最新研究成果和临床经验，提出了针对 IgA肾病发病机制的治疗策略，为优化治疗方案提供了科学依据。
诊断标准
KDIGO指南：引领IgA肾病治疗 的全新篇章
引言
IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，表现为肾小球肾炎和血清IgA水平 升高。为了规范IgA肾病的治疗，KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）指南应运而生。KDIGO指南是全球范围内公认的肾病治疗指导原则， 为IgA肾病剂：在激素和细胞毒药物均无效时考虑使用。环孢素和他克莫 司是常用的免疫抑制剂，但同样需要注意其副作用。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：用 于降血压和减少尿蛋白。在FSGS患者中推荐使用。
2012紫癜性肾炎KDIGO临床实践指南解读
Ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）组织全球肾脏病
专家总结了２０１１年１月以前所有基于系统回顾及临 床试验循证证据资料，并于２０１２年６月正式发布了 “ＫＤＩＧＯ肾小球肾炎临床实践指南” （以下简称指 南）…。指南中循证证据的质量与等级评估采用分级 推荐的方法，将临床实践指南的级别分为：推荐和建 议（分别用１和２表示）两个级别，而将循证证据 的质量分为高、中、低和极低（分别以Ａ、Ｂ、Ｃ和 Ｄ表示）四个质量等级。本指南共１４章，包含的肾 小球疾病有：儿童激素敏感型肾病综合征、儿童激素 抵抗型肾病综合征、成年人及儿童微小病变及特发性 局灶节段性肾小球硬化、特发性膜性肾病、特发性膜 增生性肾小球肾炎、感染相关性肾炎、ＩｇＡ肾病、过 敏性紫癜性。肾炎、狼疮性。肾炎、寡免疫复合物局灶节 段坏死性肾小球肾炎和抗肾小球基底膜肾炎。本文就 儿童紫癜性肾炎ＫＤＩＧＯ指南进行解读，并对该指南 存在的问题和与我国指南的区别等进行概述。
参考文献
『１ １ ＫＤＩＧＯ．ＫⅢＧ０ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ Ｇｌｏｍｅｍｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ．
Ｋｉｎｄｅｙ Ｉｎｔ
（１）弥漫性腹痛；
（２）活检示明显
（３）任一关节的急性关节炎或关节痛；
（４）肾脏受损表现［血尿和（或）蛋白尿］。而我国 关于儿童ＨＳＰ诊断标准则以典型皮肤紫癜为主，对 于皮疹不典型者，必要时行皮肤活检以明确诊断。我 国由中华医学会儿科分会肾脏病学组于２０００年和 ２００９年制订了ＨＳＰＮ分类标准和治疗指南（（ＨＳＰＮ 的诊治循证指南（试行）》），明确ＨＳＰＮ的诊断标准 为：在ＨＳＰ病程６个月内，出现血尿和（或）蛋白 尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：（１）血
2012改善全球肾脏病预后组织(KDIG0)临床实践指南：肾小球肾炎
改善全球肾脏病预后组织（ KDIGO） 临床实践 指南： 肾小球肾炎
李世军 译 刘志红 校
［译自： Kidney Int，2012，2 （ Suppl 2） ： 143 － 153］
关键词 改善全球肾脏病预后组织（ KDIGO） 临床实践指南 肾小球肾炎
儿童激素敏感型肾病综合征（ SSNS）
儿童 SSNS 的初始治疗 1． 推荐糖皮质激素（ 泼尼松或甲泼尼龙） 治疗 至少 12 周（ 1B） 。 2． 推荐 单 次 口 服 泼 尼 松 （ 1B ） ，初 始 剂 量 60 mg / （ m2·d） 或 2 mg / （ kg·d） （ 最大剂量 60 mg / d） （ 1D） 。 3． 推荐至少 4 ～ 6 周每日口服泼尼松（ 1C） ，续
建议 CNIs 治疗至少 12 个月（ 2C） 。 5． 建议 霉 酚 酸 酯 （ MMF） 作 为 替 代 激 素 药 物
（ 2C） 。 由于停 MMF 后多数儿童会复发，建议 MMF 起
始剂量 1. 2 g / （ m2·d） ，分两次服用，至少持续 12 个 月（ 2C） 。
6． 建议利妥昔单抗（ rituximab） 治疗仅限于最 佳联合（ 泼尼松和激素替代药物） 治疗后仍然频繁 复发和 （ 或） 发 生 治 疗 严 重 不 良 反 应 的 激 素 依 赖 SSNS 儿童（ 2C） 。
［作者单位］ 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 （ 南京，210016）
以隔日口服（ 泼尼松 40 mg / m2 或 1． 5 mg / kg，最大剂 量 40 mg / 隔日） （ 1D） ，持续治疗 2 ～ 5 个月（ 1B） 后 逐渐减量。
复发型 SSNS 的激素治疗 1． 儿童非频繁复发型 SSNS 的激素治疗： 建议 泼尼松 60 mg / （ m2·d） 或2 mg / （ kg·d） （ 最大剂量 60 mg / d） ，完全缓解≥3d 后开始减量（ 2D） 。 2． 获得完全缓解后，建议泼尼松改为隔日顿服 （ 每次 40 mg / m2 或 1. 5 mg / kg，最大剂量 40 mg） 至 少 4 周（ 2C） 。 反复复发和激素依赖 SSNS 1． 建议反复复发或激素依赖的 SSNS 儿童，采用 每日一次的激素治疗，诱导获得完全缓解≥3d 后可
KDIGO指南解读-成人微小病变和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗
基金项目：国家重点基础研究发展计划资助（2012CB517600）；国家自然基金资助（81070560）；国家自然基金资助（81070568）作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海200025电子信箱：chen-nan@medmail．com．cn 指南与共识KDIGO 指南解读：成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗陈楠，任红文章编号：1005－2194（2012）12－0918－03中图分类号：R 692．3+1文献标志码：A提要：微小病变肾病(MCD )和特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS )是成人肾病综合征的常见病理类型。
2012年6月发表的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO )指南对多种原发及继发性肾小球肾炎的治疗给出了最新意见，对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型MCD 和FSGS 患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择等给予了建议。
本文结合中国患者的特点对该指南关于MCD 和FSGS 治疗的建议做一解读。
关键词：肾小球肾炎;微小病变肾病;局灶节段性肾小球硬化;KDIGO 指南Management of minimal-change disease and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in adults ：interpretation of KDIGO guideline．CHEN Nan ，REN Hong．Renal Department ，Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong Uni-versity ，School of Medicine ，Shanghai 200025，China Summary ：Minimal-change disease （MCD ）and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis （FSGS ）are common reasons for nephrotic syndrome in adults．The KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis published in June ，2012pro-vided the newest recommendations on the treatment of primary and secondary glomerulonephritis．The doses and courses of glucocorticosteroid treatment in the first episode of MCD and FSGS ，in relapsed patients ，in corticosteroid dependent or corti-costeroid resistant patients were suggested．The recommendations for the choice of first-line immunosuppressive agents were given．Here we unscrambled the KDIGO guideline on the treatment of MCD and FSGS in adults regarding the characteristics of Chinese patients．Keywords ：glomerulonephritis ；minimal-change disease ；focal segmental glomerulosclerosis ；KDIGO guideline陈楠，主任医师、教授、博士生导师。
最新：KDIGO肾小球疾病指南MCD+FSGS篇
最新：KDIGO肾小球疾病指南（MCD+FSGS篇）肾小球疾病是一组累及双肾肾小球的疾病,其病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后各有不同。
2023年,KDIGO发布了首部关于肾小球疾病的指南，涉及12种肾小球疾病。
然而，自指南发布以来已经快两年的时间，关于肾小球疾病的研究取得了众多新进展，但这些进展并未被纳入指南之中。
2023年6月，专家们通过评估现有证据并结合临床实践，对KDIGO指南中涉及的每一种肾小球疾病进行了评论和建议，并新增了一些内容。
这些最新的研究成果和专家共识能够帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，同时也为患者提供更好的医疗服务。
本文筛选出关于微小病变肾病（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的相关意见，以飨读者。
1、诊断与风险预测KDIGO指南推荐：①MCD的确诊方式仅为肾活检；②对糖皮质激素治疗有反应的MCD成人患者，其肾脏长期生存率较高,但对无反应患者，则没有较好的风险预测方案;③推荐大剂量口服糖皮质激素作为MCD的初始治疗方案。
专家建议：专家初步同意上述意见，特别是①、②条。
而对于③条，专家有一些补充。
建议MCD患者应避免使用他汀类药物或肾素-血管紧张素抑制齐/RASi\值得注意的是，上述药物常用于其他肾病综合征患者，但MCD患者可以在不使用上述药物的情况下获得临床缓解。
另外，临床医生应排除MCD的继发性原因，如恶性肿瘤、使用非笛体抗炎药(NSAID\系统性红斑狼疮(S1E)等。
2、治疗KDIGO指南推荐：①MCD接受大剂量糖皮质激素的最长疗程不应超过16周。
专家建议：专家同意这一观点，并且指出近期的研究再次验证了，接受长达16周大剂量糖皮质激素治疗患者的缓解率较高；超过16周后,疗效无显著增加，且不良事件的发生风险增加。
KDIGO指南推荐：②在完全缓解后的第2周，方可逐渐减量糖皮质激素。
专家建议：上述建议的证据来自于儿童患者，并非成人患者，但专家依然认为可以在成人患者中尝试这一减药策略。
肾小球肾炎2012年KDIGO治疗指南(成人)
肾小球肾炎2012年KDIGO治疗指南(成人)1成人微小病变(MCD)1.1成人MCD首次治疗1.1.1推荐在肾病综合征患者的首次治疗使用激素(1C)。
1.1.2建议泼尼松或泼尼松龙每日单剂量为1mg/kg(最大80mg)或隔日剂量2 mg/kg(最大120mg)(2C)。
1.1.3建议如果获得完全缓解，又能耐受，初始的大剂量激素维持至少4周，如果未达到完全缓解，则最多维持16周(2C)。
1.1.4在获得缓解的患者，建议激素经历6个月的缓慢减量(2D)。
1.1.5在激素相对禁忌或不能耐受大剂量激素的患者(如未控制的糖尿病、精神病、严重骨质疏松等)，建议口服环磷酰胺或钙调神经蛋白抑制剂(CNIs)，如在频繁复发MCD的用法 (2D)。
1.1.6建议在非频繁复发者，激素的初始剂量和时间如1.1.2、1.1.3和1.14所推荐(2D)。
1.2频繁复发(FR)/激素依赖(SD) MCD的治疗1.2.1建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d 8周(2C)。
1.2.2建议尽管使用了环磷酰胺仍复发的FR/SD MCD患者，或需要保全生育功能者，使用CNIs(环孢素3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.1mg/kg/d分次服1-2年(2C)。
1.2.3对不能耐受激素、环磷酰胺和CNIs者，建议使用麦考酚酸酯(MMF)500-1000mg，每日2次治疗1-2年(2D)。
1.3激素抵抗MCD的治疗1.3.1对激素抵抗MCD进行重新评估，是否存在其它原因(未分级)。
1.4支持治疗1.4.1建议合并AKI的MCD患者，如果达到指征则行肾替代治疗，同时使用激素治疗(如同首次MCD的治疗)(2D)。
1.4.2在首次治疗的MCD肾病综合征患者，不建议使用他丁类药物治疗高脂血症，不建议在血压正常者使用ACEI或ARB降尿蛋白(2D)。
2成人特发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）性肾炎2.1初始评估FSGS2.1.1充分评估以排除继发性FSGS（未分级）。
原发性肾小球肾炎KDIGO诊疗指南解读
肾小球肾炎诊疗指南1、KDIGO肾小球肾炎指南之成人微小病变肾病（MCD）篇1.1KDIGO 肾小球肾炎指南推荐成人初发MCD的治疗1.1.1：推荐糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗（1C）1.1.2：建议建议泼尼松或泼尼松龙1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg），或者2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）1.1.3：建议建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）（2C）1.1.4：达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）1.1.5：对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺或CNI，与频繁复发MCD的治疗方案相同（2D）1.1.6：对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解（2D）1.2、KDIGO 肾小球肾炎指南推荐成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗1.2.1：建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，共8周（2C）1.2.2：使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1-2年（环孢素A 3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.10mg/kg/d，分次口服）（2C)1.2.3：不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和CNI的患者，建议使用MMF 1-2年（500-1000mg/次，每日2次）（2D ）1．3、KDIGO 肾小球肾炎指南推荐糖皮质激素抵抗型MCD的治疗1.3.1：对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因（未分级）1.4KDIGO 肾小球肾炎指南推荐支持治疗方案1.4.1：对伴发AKI的MCD患者，指南建议必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗（2D）1.4.2：对初发的MCD肾病综合征患者，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白（2D）2、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南——局灶节段性肾小球硬化循证治疗2.1.1：需进行全面评估以排除继发性FSGS（未分级）2.1.2：不必常规进行遗传学检查（未分级）2.2.1：推荐只有表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（1C）2.2.2：建议泼尼松1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg）或2mg/kg 隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）2.2.3：建议初始大剂量糖皮质激素使用至少4周，如能耐受最长可使用至16周，或直至完全缓解（2D）2.2.4：建议达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）2.2.5：使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议首选CNI（2D）2.3 、KDIGO肾小球肾炎指南推荐FSGS复发的治疗2.3.1：建议FSGS肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议（参见1.1和1.2）（2D）2.4、KDIGO肾小球肾炎指南推荐激素抵抗型FSGS的治疗2.4.1：对于激素抵抗型FSGS，推荐分次给予环孢素3-5mg/kg/d，至少4-6个月（2B）2.4.2：如果获得部分或完全缓解，建议继续环孢素治疗至少12个月，随后缓慢减量（2D）2.4.3：建议对于不能耐受环孢素治疗的激素抵抗型FSGS患者，以高剂量地塞米松联合霉酚酸酯治疗（2C）3、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南——膜性肾病循证治疗3.1.1：对经肾活检病理检查明确为MN的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素（未分级）3.2.1：推荐仅在临床表现为肾病综合征，并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：•经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24h尿蛋白持续超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势（1B）•存在与肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状（1C）•在确诊后6-12个月内Scr升高≥30%，但估算eGFR不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述改变为非肾病综合征并发症所致（2C）3.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm）者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制剂治疗（未分级）3.3、KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN的初始治疗3.3.1：推荐初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为6个月（1B）3.3.2：建议初始治疗首选环磷酰胺，不用苯丁酸氮芥（2B）3.3.3：推荐患者完成至少6个月的治疗后，如果肾病综合征未达到缓解不能认为是治疗失败。
KDIGO指南解读_成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗
KDIGO指南解读_成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗引言：肾小球疾病是导致肾脏功能异常的主要原因之一。
其中微小病变肾病（Minimal Change Disease， MCD）和局灶节段性肾小球硬化（Focal Segmental Glomerulosclerosis， FSGS）是成人肾病的两种常见类型。
针对这两种疾病，国际肾脏病学工作组（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）提出了相应的治疗指南，以帮助临床医生更好地管理患者病情。
本文将重点解读KDIGO指南对成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗的建议和相关依据。
一、微小病变肾病的治疗微小病变肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，多见于儿童和青少年，但也可发生于成年人。
该病的特征是光镜下肾小球无明显异常，但电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合。
目前，关于成人微小病变肾病的治疗，主要有以下几个方面的指导：1. 膳食调控：患者应按照饮食指导，减少盐分和胆固醇的摄入。
适当限制蛋白质摄入，但不能导致营养不良。
2. 糖皮质激素治疗：对于成人微小病变肾病，糖皮质激素是常用的治疗方法之一。
一般建议开始时使用口服泼尼松龙，每日1 mg/kg，剂量一般不超过80 mg，并逐渐减量至最小维持剂量。
3. 选择性免疫抑制剂治疗：对于糖皮质激素难以控制的患者，KDIGO指南建议可以考虑使用选择性免疫抑制剂。
如环磷酰胺、环孢素A等。
4. ACEI或ARB类药物：ACEI或ARB类药物可用于患者伴有高血压或蛋白尿的情况，可通过降低肾小球通透性改善病情。
5. 其他治疗方法：根据患者具体情况，还可以考虑使用其他治疗方法，如阿利沙坦钾、环磷酰胺等。
二、特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗特发性局灶节段性肾小球硬化是一种常见且复杂的肾小球疾病，其治疗较为困难。
KDIGO指南提出了以下治疗建议：1. 免疫抑制治疗：糖皮质激素加免疫抑制剂是特发性局灶节段性肾小球硬化的常用治疗方案。
KDIGO临床实践指南_肾移植受者的诊治(纲要)
·肾脏移植·[译者单位]南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 (南京,210002)K D I G O 临床实践指南:肾移植受者的诊治(纲要)I 免疫抑制治疗1 诱导治疗1.1 推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制药物(1A ,括弧内为证据级别,下同)。
1.2 推荐将使用生物制剂诱导治疗纳入肾移植受者(k i d n e y t r a n s p l a n t r e c i p i e n t ,K T R )初始的免疫抑制方案中(1A )。
1.2.1 推荐将白介素2受体拮抗剂(I L -2R a b )作为诱导治疗的一线用药(1B )。
1.2.2 有高排斥风险的肾移植受者,建议使用抗淋巴细胞制剂而非I L -2R a b (2B )进行诱导治疗。
2 初始维持阶段的免疫抑制药物2.1 推荐维持性方案中,联合使用免疫抑制剂包括神经钙蛋白抑制剂(C N I )和抗增殖药物,含或不包糖皮质激素(1B )。
2.2 建议将他克莫司作为C N I 一线用药(2A )。
2.2.1 建议在肾移植术前或术中即开始使用他克莫司或环孢素A (C s A ),而非移植肾功能开始恢复才开始使用(2D 他克莫司;2BC s A )。
2.3 建议将霉酚酸酯类作为抗增殖的一线用药(2B )。
2.4 建议对于低免疫风险的患者和已接受诱导治疗的患者,移植后1周内可停用糖皮质激素(2B )。
2.5 如果要使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(m T O R i ),推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后使用(1B )。
3 长期维持阶段的免疫抑制药物3.1 如未发生急性排斥反应,建议移植术后2～4个月内采用最低维持剂量的免疫抑制方案(2C )。
3.2 建议持续应用C N I ,而非停药(2B )。
3.3 若移植一周后仍在使用泼尼松,建议继续使用而非停药(2C )。
4 减少药品费用的策略4.1 若因费用原因而无法接受移植,可以采取合理的降低药物费用的策略。
成人特发性fsgs
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 FSGS的初始治疗
6.2.1：推荐只有表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激 素和免疫抑制剂治疗（1C）
6.2.2：建议泼尼松1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg）或2mg/kg隔日顿 服（最大剂量120mg）（2C）
6.4.3：建议对于不能耐受环孢素治疗的激素抵抗型FSGS患者，以高剂 量地塞米松联合霉酚酸酯治疗（2C）
激素抵抗型：泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg ,治疗>4个月，依然存在蛋白尿
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
• 治疗流程：基于FSGS的复 发率高的特点，须进一步 明确疗程和优化治疗流程
• 进一步研究激素抵抗型 FSGS的治疗
血清白蛋白(g/dL) 尿蛋白水平(g/d)
他克莫司联合激素显著改善激素抵抗型FSGS 蛋白尿和血清白蛋白
他克莫司联合激素显著降低蛋白尿水平
月
月
治疗6个月和12个月后的尿蛋白和血清白蛋白相比基线均显著改善（P<0.001）
6.2.3：建议初始大剂量糖皮质激素使用至少4周，如能耐受最长可使用至 16周，或直至完全缓解（2D）
6.2.4：建议达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D） 6.2.5：使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患
者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议首 选CNI（2D）
• 他克莫司的免疫活性比CsA强约100倍；具有稳定足细胞 骨架，减少蛋白尿的机制
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基金项目：国家重点基础研究发展计划资助（2012CB517600）；国家自然基金资助（81070560）；国家自然基金资助（81070568）作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海200025电子信箱：chen-nan@medmail．com．cn 指南与共识KDIGO 指南解读：成人微小病变肾病和特发性局灶节段性肾小球硬化治疗陈楠，任红文章编号：1005－2194（2012）12－0918－03中图分类号：R 692．3+1文献标志码：A提要：微小病变肾病(MCD )和特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS )是成人肾病综合征的常见病理类型。
2012年6月发表的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO )指南对多种原发及继发性肾小球肾炎的治疗给出了最新意见，对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型MCD 和FSGS 患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择等给予了建议。
本文结合中国患者的特点对该指南关于MCD 和FSGS 治疗的建议做一解读。
关键词：肾小球肾炎;微小病变肾病;局灶节段性肾小球硬化;KDIGO 指南Management of minimal-change disease and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in adults ：interpretation of KDIGO guideline．CHEN Nan ，REN Hong．Renal Department ，Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong Uni-versity ，School of Medicine ，Shanghai 200025，China Summary ：Minimal-change disease （MCD ）and idiopathic focal segmental glomerulosclerosis （FSGS ）are common reasons for nephrotic syndrome in adults．The KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis published in June ，2012pro-vided the newest recommendations on the treatment of primary and secondary glomerulonephritis．The doses and courses of glucocorticosteroid treatment in the first episode of MCD and FSGS ，in relapsed patients ，in corticosteroid dependent or corti-costeroid resistant patients were suggested．The recommendations for the choice of first-line immunosuppressive agents were given．Here we unscrambled the KDIGO guideline on the treatment of MCD and FSGS in adults regarding the characteristics of Chinese patients．Keywords ：glomerulonephritis ；minimal-change disease ；focal segmental glomerulosclerosis ；KDIGO guideline陈楠，主任医师、教授、博士生导师。
上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任。
中国医师协会肾脏病分会副会长、中华医学会上海市肾脏病学分会主任委员;Am J Kidney Dis 、Nephrology Di-alysis Transplantation 及Nephrology 等杂志编委，《中华肾脏病杂志》副主编等。
荣获卫生部有突出贡献中青年专家，上海市“科技精英”和“领军人才”，NKF 国际突出贡献奖获得者，亚太地区慢性肾脏病(CKD )防治委员会委员等。
2012年6月，KDIGO 肾小球肾炎临床治疗指南全文发表在Kidney International 杂志增刊。
在此，我们对该指南关于成人微小病变肾病（MCD ）和特发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS ）的建议做一解读。
1成人MCD 的治疗MCD 是儿童肾病综合征最常见的病因，在成人肾病综合征中占10% 15%［1］。
多数儿童MCD 患者对糖皮质激素治疗敏感，超过75%的成人患者糖皮质激素治疗后能达到完全缓解［2］。
因此，KDIGO指南推荐糖皮质激素作为初发MCD 肾病综合征患者的初始治疗（1C ）。
建议泼尼松或泼尼松龙1mg /kg 每日顿服（最大剂量80mg ），或者2mg /kg 隔日顿服（最大剂量120mg ）（2C ）。
由于部分成人MCD 患者对泼尼松治疗反应缓慢，10% 25%的患者可在泼尼松治疗3 4个月后出现效果。
指南建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完819Chinese Journal of Practical Internal Medicine Dec．2012Vol．32No．12全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）（2C）。
达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）。
对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺（CTX）或钙调磷酸酶抑制剂，与频繁复发MCD的治疗方案相同（2D）。
超过一半的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能反复复发或者激素依赖［1，3］。
对非反复复发的患者，复发后重新使用糖皮质激素仍可取得缓解［1］。
KDIGO指南推荐对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解（2D）。
口服CTX、环孢素（CsA）均被证实能帮助部分成人频繁复发（FR）和（或）激素依赖（SD）型MCD 患者取得缓解。
CTX能有效帮助激素依赖型患者摆脱激素。
有研究显示，在包括MCD和FSGS的一组FR和（或）SD型肾病综合征中，CsA组治疗9个月时与CTX组相比就缓解率而言差异无统计学意义，但停用CsA后患者的复发率高于CTX组［4］。
部分使用CsA的患者可以出现“CsA依赖”。
有研究显示，他克莫司（FK506）在SD型MCD患者治疗中亦能达到高缓解率，但同样存在复发的情况［5］。
霉酚酸酯（MMF）治疗成人MCD的循证医学证据仍较少。
对FR和（或）SD型MCD，KDIGO指南建议口服CTX2 2.5mg/（kg·d），共8周（2C）。
使用CTX后仍复发和希望保留生育能力的患者，建议使用钙调磷酸酶抑制剂1 2年［CsA3 5mg/（kg·d）或FK5060.05 0.1mg/（kg·d），分次口服］（2C）。
不能耐受糖皮质激素、CTX和钙调磷酸酶抑制剂的患者，建议使用MMF1 2年（500 1000mg/次，每日2次）（2D）。
约有10%的成人MCD患者为激素抵抗型，即正规激素治疗16周无效。
部分激素抵抗型的MCD 患者，重复肾活检可能会被诊断为FSGS，因为FSGS 是局灶性病变，在单次肾活检时，因为未检到病变部分可被误诊为MCD。
指南推荐对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因（未分级）。
部分成人MCD患者会出现急性肾损伤（AKI）。
AKI的危险因素包括高龄、高血压、严重肾病综合征和肾脏动脉粥样硬化，严重时需透析治疗，但多数患者经治疗后肾功能可明显好转。
对伴发AKI的MCD患者，指南建议必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗（2D）。
MCD患者的蛋白尿通过激素治疗通常会明显改善，而随着蛋白尿的缓解，其伴发的高血脂将自行好转，因此指南建议初发的MCD肾病综合征患者，无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白（2D）。
2成人FSGS的治疗FSGS分为原发性和继发性，继发性FSGS的病因包括家族性、病毒相关性、药物相关性、肾小球肥大或高滤过介导的适应性结构功能变化、淋巴瘤、遗传性肾病、血栓性微血管病等。
继发性FSGS与原发性相比在对治疗的反应、疗效方面与原发性FSGS 不同，因此指南建议对FSGS患者，需进行全面评估以排除继发性FSGS（未分级）。
在没有家族史的成人FSGS患者中，常见的一些引起家族性FSGS的基因突变检出率＜3%，且部分存在基因异常的FSGS 患者治疗也有效，因此KDIGO指南建议对成人FSGS患者不必常规进行遗传学检查（未分级）。
成人原发性FSGS自发缓解率低，6个月疗程的激素治疗，完全缓解率也只有50%，取得完全缓解的平均时间为3 4个月。
原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关［6］。
因此，控制蛋白尿，尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响。
另一方面，多数原发性FSGS 患者病程较长，哪怕取得完全缓解的患者，其复发率也可高达40%，治疗期较长。
因此在治疗过程中需要不断衡量使用激素和免疫抑制治疗的风险及其对治疗的益处。
KDIGO指南推荐只有表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（1C）。
而对于非肾病综合征性蛋白尿的患者，尚缺乏支持使用糖皮质激素治疗的证据。
建议泼尼松1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg）或2mg/kg 隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）。
建议初始大剂量糖皮质激素使用至少4周，如果能耐受最长可用至16周，或直至完全缓解（2D）。
建议达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）。
使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议首选钙调磷酸酶抑制剂（2D）。
建议FSGS肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议（2D）。
9192012年12月第32卷第12期中国实用内科杂志对激素依赖或激素抵抗的FSGS患者，多采用激素联合免疫抑制剂治疗。
KDIGO指南推荐对于激素抵抗型FSGS，推荐分次给予CsA3 5mg/（kg·d），至少4 6个月（2B）。