医源性胆管损伤的原因及处理措施分析

医源性胆管损伤的原因及处理措施分析

发表时间：2011-11-18T10:55:28.457Z 来源：《中外健康文摘》2011年第29期供稿作者：闫立凯[导读] 目的探讨医源性胆管损伤的原因、处理方法及预防措施。

闫立凯（河南省开封市第一人民医院普外科河南开封475000）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0088-02 【摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因、处理方法及预防措施。方法对我院2000～2005年收治的18例医源性胆管损伤的临床资料进行回顾性分析。结果本组病理因素所致胆管损伤10例，解剖因素所致胆管损伤4例，技术性因素所致胆管损伤2例。18例均行手术治疗，其中4例行4次手术。随访2～5年，仅2例发生反复胆管炎，余均无并发症发生。结论强调术者应熟悉胆道的解剖及变异，严格掌握手术指征，应根据胆管损伤的时间及类型选择手术方式。术中辨清肝囊管、肝总管及胆总管是预防医源性胆管损伤的关键。【关键词】胆囊切除术胆管创伤与损伤外科手术

医源性胆管损伤是胆囊切除或胆道手术的一种严重并发症，而胆囊切除手术是引起胆管损伤的主要原因。文献报道，国内胆囊切除术(OC)导致胆管损伤的发生率约为0.30%～0.75%，而一旦发生胆管损伤，如果不能得到及时而正确的处理，必将引起严重的后果，给患者带来多次手术的痛苦，甚至引起死亡。虽然外科医生已充分认识到胆囊切除术是一种充满潜在危险性的手术，经过不懈的努力已使胆管损伤的发生率降低到一定的程度，但遗憾的是，这种不幸的事件是再所难免的，医源性胆管损伤的预防和处理仍然是普通外科永久关注的热点内容之一。

1 临床资料

1.1一般资料本组18例，男12例，女6例；年龄35～72岁，平均50岁。18例均行OC，14例为手术即时发现胆管损伤，主要表现为胆瘘、胆管裂口或“双管征”；4例术中未能及时发现，术后第2天因出现进行性梗阻性黄疸，经B超及经皮胆道造影术(PTC)检查和进一步剖腹探查证实胆管损伤。原发病：慢性结石性胆囊炎12例，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作6例。

1.2损伤类型及部位损伤的类型：胆管横断10例，胆管壁部分损伤6例，胆管误缝误扎2例。损伤的部位：胆总管12例，肝总管4例，右肝管2例。

1.3处理方法18例均行手术治疗，行胆管空肠Roux-en-y内引流术8例，胆管修补加T管引流6例，胆总管十二指肠吻合2例，损伤后予以拆除缝线2例。

1.4治疗结果18例随访2～5年，仅2例有反复发作的胆管炎症状，经保守治疗症状控制，余16例均未发生并发症。

2 讨论

2.1医源性胆管损伤的原因

2.1.1解剖因素：①胆囊位置异常：如肝内胆囊、横位胆囊、胆囊后移位；②胆囊管变异：如胆囊与肝总管或右肝管平行，甚至与变异的右前叶肝管靠近，并以结缔组织形式并行一段汇入肝总管右壁；③胆囊管与肝总管汇合部位异常：如胆囊管斜形跨过胆总管的前方或后方汇入肝总管左壁，或胆囊管汇入肝总管背面；④胆囊动脉和肝右动脉异常：如副胆囊动脉、肝右动脉起源异常、毛虫驼背形肝右动脉、肝右动脉或胆囊动脉经过肝总管之前至胆囊。本组2例术中因胆囊动脉的变异出血或渗血较多，胆总管壁部分被结扎；2例胆囊管与肝总管平行而被横断。

2.1.2病理因素：①由于胆囊炎反复发作致局部严重粘连，特别是急性炎症期72小时后胆囊三角区组织水肿、粘连，导致局部解剖不清，极易在解剖分离胆囊三角时损伤胆道。本组胆管横断10例，胆管壁部分损伤6例。因此应强调手术时机，如需急诊手术最好在发病后72小时内完成，如无胆囊穿孔等特殊情况，应尽量保守治疗。②嵌顿于胆囊颈部的结石与肝总管粘连，出现Mirizzi综合征。肝(胆)总管因粘连移位，切除胆囊时将肝(胆)总管误认为胆囊管切断或损伤胆管壁部。③肥胖、肝硬化门静脉高压症者有腹腔手术史无疑会增加胆管损伤的概率。

2.1.3医源性因素：①手术的指征、时机及方法选择不当；②由于术者对胆道解剖结构认识不足及手术操作水平低，对胆囊切除术的潜在危险性认识不足，或过于自信，操作粗暴，单纯追求速度而不注重质量，致胆管损伤；③术中麻醉效果欠佳，腹肌不能完全松弛，切口过小，术野显露不充分也是造成医源性胆管损伤的原因。本组4例因此而损伤胆管，其中胆管横断2例，胆管壁部分损伤2例。

2.2临床诊断术中损伤胆管后主要表现为胆瘘、胆管裂口或“双管征”，术后早期损伤表现为胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸，后期则表现为胆道梗阻、狭窄、反复发作性胆管炎，病情严重者可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压综合征、肝肾综合征致多器官功能障碍。临床结合腹腔穿刺及腹部CT、PTC、内镜下胰胆管造影术、磁共振胆管胰管成像术等检查可明确诊断。

2.3胆管损伤的处理在遵循“祛除病因、解除梗阻、畅通引流”原则的基础上，尽早恢复胆肠通路恒久的完整性和通畅性，是医源性胆管损伤处理的通用原则和最终目标。

2.3.1术中处理：实践证明，术中能否及时发现并处理胆管损伤对预后极为重要。本组7例术中发现并及时处理后均取得良好效果。

2.3.2术后处理：术后发现胆漏、胆汁性腹膜炎为胆道手术最严重的并发症，应尽早行腹腔、胆道引流，以及抗感染、维持水电解质酸碱平衡和营养支持，不能勉强修补或行胆肠吻合术。待病情稳定3个月后再行手术治疗。术后梗阻性黄疸者应在1～2周内再行胆道重建或胆肠吻合术。

参考文献

[1]付由池,李开宗,高志清.医源性胆管损伤的原因及处理探讨[J].中华外科杂志,1996,3(4):33.