左半肝切除 PPT

预测术后肝 功能恢复可 能性
影 像 学 评 估
B超 CT MRI DSA SPET/CT 三维重建
明确病灶部位、范围及其与重要 血管、胆管的关系
确定手术切除可行性及手术方案
1、系统全身情况检查及评估 2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱 3、使肝功能达到最佳状态 4、医生、患者及家属的思想准备
手术操作—三个肝门的的解剖
肝离断及肝左静脉的处理
• 肝离断时采用Pringle法或 半肝阻断法，阻断开始前 静注100mg氢化可的松， 另外需减小潮气量以降低 静脉压。
• 肝离断使用钳夹压榨法， 对剩余的脉管进行结扎、 切断。首先将左手食指沿 着Arantius管插入，左手 握住肝左外叶并向前上抬 起能够较好的减少出血。 （如图）
其他肝切除技术
左外叶切除术（S2+S3切除术）
适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿
肝左外叶切除术
.肝内胆管结石
.胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
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左外叶的游离
• 1.沿着肝表面切断镰状 韧带至肝静脉根部附 近。
• 2.在接近肝实质处用电 刀切断冠状韧带。
• 3.结扎切断左三角韧带 • 4.将左外叶抬起，对小
1、解剖和显露第一、二、三肝门
2、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门
3、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下 下腔静脉
提高肝脏外科手术的精确性和安全性
肝血流阻断方法
1、肝门阻断（ Pringle法）
2、全肝血流阻断
3、选择性入肝血流阻断技术（指仅阻断那些供应 计划切除部分的肝脏血供）
4、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断)
肝实质离断技术
经典肝实质的离断技术 刀柄钝性分离 指压法 钳夹离断法 Kelly 氏钳
肝实质离断技术
现代肝实质离断设备
高频电刀 CUSA Tissuelink 水刀 激光刀
其他肝切除技术
切割闭合器的应用
简化了离断肝实质、肝脏管 道系统的程序
提高了腹腔镜肝切除的安全 性和可靠性
Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004
网膜进行剥离。（图2 ）
门静脉矢状部的处理
• 有桥状肝实质时，用电刀 在中间切断。沿矢状部的 左侧切开浆膜，剥离肝实 质和脐部之间的疏松组织 ，露出走向左外叶的门静 脉分支P2、P3（图3）， 结扎后切断。然后显露出 深部的Glisson鞘内的各动 脉、胆管分支，分别结扎 和切断
• 注意保留向S4及S1走行的 血管。以上操作结束后左 外叶的颜色会变暗。
术前评估和术前准备
1、肝脏病灶范围及性质（定位定性） 2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期） 3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系） 4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）
术前评估的方法 肝 储 Child-pugh肝功分级 备 慢性肝功能不全评分 功 引哚青绿滞留率(ICGR15)测定 能 肝病晚期Meld分级 评 肝脏体积计算 估
左半肝切除
肝脏解剖学的进展
Couinaud 分段
Glisson 系统
肝叶、肝段划分法 肝裂
膈面
脏面
大体标本解剖
解剖性肝切除术中定位技术
肝脏表面的解剖标志
三级结构：半肝、区、段
一级划分： 肝中界面 • 由胆囊窝到下腔静脉 • 分开右、左半肝 • 肝中静脉
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
肝离断及肝左静脉的处理
图为左外叶被切除后
• 在肝左静脉的 根部上血管钳 ，留有缝合的 余地后将其切 断（此时肝左 外叶的离断完 成）。肝左静 脉的断端使用 连续缝合进行 处理。
肝左静脉走行的变异
• 在结扎、离断肝左静 脉过程中，应注意肝 左静脉走行的变异。
• 特别要注意肝左静脉 主干可能位于镰状韧 带的左缘偏右。（图 5）
尾状叶
左、右半肝 五叶 右后叶
右段间裂
八段
右前叶
左外叶
左内叶
左段间裂
左叶间裂
右叶间裂
正中裂
肝脏解剖
在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且 恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段 ：
Baidu Nhomakorabea
影像学下肝脏解剖的表现
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
三级划分： 段界面 • 肝左静脉在2，3段界面中
Couinaud肝段(1954年)
左半肝
尾状叶 (段Ⅰ)
左外上段(段Ⅱ) 左外叶
左外下段(段Ⅲ)
左内叶（段Ⅳ）
肝
右半肝
右前叶
右前下段(段Ⅴ) 右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ) 右后叶
右后上段(段Ⅶ)
（三）肝叶、肝段划分法 肝裂
在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有 明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间 的分界线。
左半肝切除(S2-S4切除术）
适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿
左半肝切除术
.肝内胆管结石
.胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
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禁忌症
• (1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者 (2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门 者。 (3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者 (4)合并明显肝硬化者 (5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门 静脉主干有癌栓形成者 (6)病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于５０％，用维生素Ｋ不能纠正者
肝切除入路方式
1.经前入路肝切除
2.经Glissonian鞘入路肝切除
前入路
• 此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pringle 法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。 在断肝后可以在肝内尽快分离阻断Glissonian鞘内的肝蒂 结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管， 直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接着 再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去 除标本。
经Glissonian鞘入路
膈面
脏面
六、肝的分段
肝内存在四套管道， 形成两个系统。
肝静脉系统走行于肝段
之间
门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝
动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。
在门静脉系统中，肝 门静脉的分支较粗大且恒 定，故以肝门静脉的分支 为依据将肝分段：
Couinaud(1954年)