2017年NCCN恶性胆管癌的诊治
肝内胆管癌治疗方案
肝内胆管癌治疗方案第1篇肝内胆管癌治疗方案一、方案背景肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）是一种起源于肝脏胆管上皮细胞的恶性肿瘤。
由于ICC早期症状不典型，多数患者在确诊时已处于中晚期，治疗难度较大。
本方案旨在为肝内胆管癌患者提供一套合法合规、科学合理的治疗方案，以提高患者生存质量，延长生存期。
二、治疗原则1. 综合评估：根据患者的病情、体质、年龄、肝功能等因素，制定个性化的治疗方案。
2. 阶段治疗：根据肿瘤的分期，选择合适的治疗方法，分为术前、术中、术后及姑息治疗等阶段。
3. 多学科协作：充分发挥外科、内科、放疗科、介入科、影像科等多学科优势，为患者提供全面、精准的治疗。
4. 个体化治疗：根据患者病情变化和治疗反应，及时调整治疗方案。
三、具体治疗方案1. 术前治疗（1）诊断：完善肝功能、血常规、凝血功能、肿瘤标志物等检查，明确诊断及肿瘤分期。
（2）保肝治疗：针对肝功能不全的患者，给予保肝药物，改善肝功能。
（3）新辅助治疗：对于不能手术切除的患者，可考虑新辅助化疗或放疗，以提高手术切除率。
2. 术中治疗（1）手术切除：根据肿瘤位置、大小、数量及患者肝功能等情况，选择合适的手术方式，如肿瘤切除、半肝切除、扩大半肝切除等。
（2）术中射频消融：对于无法切除的肿瘤，可在术中进行射频消融治疗。
（3）术中胆道引流：对于肿瘤侵犯胆道或术后可能发生胆道梗阻的患者，术中放置胆道引流管。
3. 术后治疗（1）术后化疗：根据患者病情及术后恢复情况，选择合适的化疗方案。
（2）术后放疗：对于术后有残留肿瘤或复发风险的患者，可进行术后放疗。
（3）免疫治疗：根据患者病情及免疫状态，可考虑使用免疫检查点抑制剂等免疫治疗。
4. 姑息治疗针对晚期或无法手术切除的患者，采取以下姑息治疗措施：（1）胆道引流：对于胆道梗阻的患者，可行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）或内镜下胆道引流。
（2）射频消融：对于局部肿瘤，可进行射频消融治疗。
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，
经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不 可耐受。 难治性癌痛的诊断标准 难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天； 2）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇 痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
的再评估。 ➢ 内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评
价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要 在治疗的全程进行动态评估。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 癌性神经病理性疼痛的评估 ➢ 国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神
2017NCCN直肠癌指南各分期治疗建议
2017NCCN直肠癌指南各分期治疗建议各分期直肠癌最佳策略是什么？作者丨doctor_cancer来源丨医学界肿瘤频道一、T1-T2直肠癌的治疗建议1. 淋巴结阴性T1直肠癌，可经腹切除，如适合也可经肛门切除。
如果局部切除术后的病理检查发现肿瘤组织学分化差、切缘阳性、肿瘤浸润至黏膜下肌层外1/3（sm3级）或淋巴管血管浸润（LVI）或肿瘤重新分期为T2，此种情况应该补行开腹切除术（表1）。
2. 淋巴结阴性的T2肿瘤应行经腹切除术，因为单纯局部切除后可观察到高达11%~45%的局部复发率。
3. 经腹切除术后病理证实的pT1-2,N0,M0者无需进一步治疗。
如果病理检测为pT3,N0,M0或淋巴结阳性，专家组推荐术后应接受“三明治式”的辅助治疗方案。
见如表2。
“三明治式”辅助治疗方案① FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine（卡培他滨）② 同期Capecitabine/放疗（首选）或5-FU/放疗（持续灌注[首选]或推注+LV）③ FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine（卡培他滨）④ 专家组推荐围手术期总疗程为大约6个月。
上段直肠癌，病理证实为T3,N0,M0，切缘阴性，无预后不良的组织学特征者，术后放疗的额外临床获益很小，术后可以考虑单纯辅助化疗，当然，大部分患者并不属于这类直肠癌。
表1：经肛门切除cT1-2,N0化疗+放疗：同期Capecitabine/放疗（首选）或5-FU/放疗（持续灌注[首选]或推注+LV）化疗：FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine*高危因素包括：切缘阳性，淋巴管/血管侵犯，组织学低分化或肿瘤浸润至黏膜下肌层外1/3（sm3级）表2：经腹切除cT1-2,N0化疗+放疗：同期Capecitabine/放疗（首选）或5-FU/放疗（持续灌注[首选]或推注+LV）化疗：FOLFOX、CAPEOX（首选）或5-FU/LV或Capecitabine二、T3-4直肠癌，淋巴结阳性，局部不可切除直肠癌患者的治疗建议1. 化疗+长程放疗→手术→辅助化疗2. 短程放疗（T4期不推荐）→手术→辅助化疗3. 化疗→放化疗→手术① 5-FU持续灌注/放疗或卡培他滨/放疗（两者均为1级证据）不论在何种治疗模式，均是首选的放化疗方案。
NCCN肺癌指南(2017.V3)肺癌精准治疗相关内容翻译
疾病进展可采用 上述替代疗法
肿瘤对治疗有响 应或疾病稳定
治疗4-6 周期
再次进行肿 瘤响应评效
密切观察
PS3-4
最佳支持治疗（姑 息治疗）
Menu
11
肺鳞状细胞癌的一线治疗
采用替代疗法：全身免疫检查点抑制 剂（最佳）包括纳武单抗（1类）或帕 姆单抗（1类）或阿特珠单抗或其他系 统疗法：多西他赛或吉西他滨或雷莫 芦单抗 +多西他赛
全身症状 多个病灶
T790M阴性
多病灶的替代疗法：一线治疗： 非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状 非小细胞肺癌的治疗，或PD-L1表 达≥50%参考PD-L1阳性非小细胞 肺癌的治疗。
Menu
6
ALK重排阳性NSCLC的治疗
一线治疗
在一线化疗前 检测出ALK重排
克唑替尼（1类）
ALK重排阳 性 完成已计划的化 疗：包括维持治 疗和间断治疗， 随后使用克唑替 尼
疾病进展
PS0-2
疾病进展
功能状 态评分 PS
PS0-2 全身治 疗 肿瘤响应 评效
PS3-4
最佳支持治疗 （姑息治疗）
采用替代疗法：全身免疫检查 点抑制剂（最佳）包括纳武单 抗（1类）或帕姆单抗（1类） 或阿特珠单抗或其他系统疗法： 多西他赛或培美曲塞或吉西他 滨或雷莫芦单抗 +多西他赛
疾病进展 继续维持治疗：贝伐单抗 （1类），培美曲塞（1类）， 贝伐单抗+培美曲塞，吉西 他滨（2B类）或间断维持治 疗（2B类）：培美曲塞或
疾病进展
完成已计划的化疗： 包括维持治疗和间断 治疗，随后使用厄洛 替尼或阿法替尼或吉 非替尼
后续治疗
Menu
5
2017版NCCN结直肠癌指南解读
肿瘤科
2018年6月24日
2016年11月23日，美国国立综合癌症网络（NCCN）在 线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，与2016年 V2版对比，出现了很多可能改变临床实践的更新，尤其是 关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形 式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗中 靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新， 相信也会是引起轩然大波的更新。 以下是对2017版NCCN结直肠癌指南中可能改变临床实 践的主要更新进行解读。
RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗 仅限于左侧结肠癌患者
2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐， 将抗EGFR靶向治疗（Cet和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限 于原发瘤位于左侧结肠者”，并在指南最后的“讨论”部分专门增 加了“原发肿瘤部位的价值”章节来阐述此事（详见本部分文末）。 这是今年来一个很重大的更新。
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
mCRC的肝/肺转移若为初始可切除，则可以有两种治疗策略： 新辅助治疗＋手术切除＋术后辅助化疗，或直接手术切除＋术后辅 助化疗。 关于术前新辅助治疗方案，NCCN指南一直以来都推荐“化疗＋ 靶向治疗”。2005年NCCN指南便开始推荐FOLFOX/FOLFIRI＋Bev用 于初始可切除mCRC的新辅助治疗；2009年NCCN指南也推荐西妥昔 单抗用于该领域KAS野生型患者的治疗。 至2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗 推荐均维持在同样的状态——两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSIH的mCRC之末线治疗
胆管癌治疗方案
胆管癌治疗方案第1篇胆管癌治疗方案一、方案背景随着医疗技术的不断发展，胆管癌的治疗方法日趋多样化。
为提高患者生存率，改善生活质量，结合我国相关法律法规及临床实践，制定本治疗方案。
本方案旨在为患者提供全面、科学、个性化的治疗方案，确保治疗过程合法合规。
二、治疗目标1. 完全清除肿瘤组织，降低复发风险。
2. 提高患者生存率，延长生存期。
3. 改善患者生活质量，减轻痛苦。
4. 合理使用医疗资源，降低治疗成本。
三、治疗方案1. 术前评估（1）详细询问病史，了解患者的一般情况、肝功能、胆道感染史等。
（2）进行全面体检，评估患者心肺功能、肝肾功能等。
（3）进行影像学检查，如B超、CT、MRI等，明确肿瘤部位、大小、浸润范围及有无远处转移。
（4）检测肿瘤标志物，如CA19-9、CEA等，辅助评估病情。
2. 手术治疗（1）根治性手术：适用于肿瘤局限、无远处转移的患者。
手术方式包括胆囊切除、胆管切除、肝叶切除等。
（2）姑息性手术：适用于肿瘤无法完全切除或伴有远处转移的患者。
手术目的在于缓解症状，改善生活质量。
3. 术后辅助治疗（1）化疗：根据患者病情及术后恢复情况，选择合适的化疗方案。
常用药物有吉西他滨、顺铂、奥沙利铂等。
（2）放疗：对于术后局部残留或复发的患者，可考虑放疗。
（3）免疫治疗：根据患者病情及免疫状态，选择合适的免疫治疗药物。
4. 随访与监测（1）术后定期复查，了解病情变化，评估治疗效果。
（2）监测肝功能、肿瘤标志物等指标，及时发现复发或转移。
（3）针对患者出现的并发症，给予相应治疗。
四、治疗过程中的人文关怀1. 关注患者心理健康，提供心理支持。
2. 加强与患者的沟通，了解患者需求，尊重患者意愿。
3. 提供健康教育，帮助患者掌握疾病知识，提高自我管理能力。
4. 加强家庭支持，鼓励家属参与患者治疗过程。
五、方案执行与监督1. 严格按照本方案进行治疗，确保治疗过程的合法合规。
2. 建立患者档案，详细记录治疗过程及疗效。
原发性肝癌诊疗规范2017(修订版)精选
原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
2017NCCN指南：胃癌的系统治疗
2017NCCN指南：胃癌的系统治疗系统治疗原则1. 系统治疗的方案推荐，晚期食管腺癌、食管胃交接部（EGJ）腺癌、食管鳞状细胞癌及胃腺癌可相互适用（除非特别指出）。
2. 治疗方案的选择应该根据患者的体能状态（PS）、有无共患病及毒性反应来制定。
3. HER2过表达转移性腺癌的化疗基础上，应添加曲妥珠单抗。
4. 晚期患者更倾向于应用两药细胞毒药物方案，因为毒性较低。
三药细胞毒药物方案可用于PS评分较好的患者，同时需进行频繁的毒性评估。
5. 当有证据支持某些方案的毒性较低且不会影响疗效时，也许改良的1类方案或者2A或2B类方案更应该优选。
6. 非1类证据的方案，其剂量和安排均为建议（suggestion），可以根据患者的具体情况进行适当的改良。
7. 允许根据药物可及性、医师用药经验以及禁忌症等替换细胞毒药物联合方案及计划。
8. 围手术期化疗，或者术后化疗联合化放疗是局部胃癌的更优选择。
9. 术后化疗推荐用于原发D2淋巴结清扫术后。
10. 在辅助治疗中，化疗或者化放疗完成时，需要对患者的远期的治疗相关并发症进行监测。
系统治疗方案1. 围手术期化疗（术前3周期和术后3周期）氟尿嘧啶顺铂（1类）氟尿嘧啶奥沙利铂*ECF方案（表阿霉素顺铂氟尿嘧啶）（2B类）改良ECF方案（2B类）-表阿霉素奥沙利铂氟尿嘧啶-表阿霉素顺铂卡培他滨-表阿霉素奥沙利铂卡培他滨2. 术前化放疗（静脉输注5-FU可由卡培他滨替代）优选方案：-紫杉醇卡铂（1类）-氟尿嘧啶顺铂（1类）-氟尿嘧啶** 奥沙利铂（1类）其他方案：-紫杉醇氟嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类）3. 术后化放疗在氟嘧啶类为基础的化放疗之前和之后用氟嘧啶类（氟尿嘧啶**或卡培他滨）4. 术后化疗（进行了原发D2淋巴结清扫术的患者）卡培他滨奥沙利铂***（1类）备注：*这一方案和剂量是基于已发表的文献及临床实践外推而来。
**亚叶酸钙可在某些氟尿嘧啶为基础的方案中使用。
胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南解读
胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南解读单钰莹;于茜;陆才德【期刊名称】《现代实用医学》【年(卷),期】2017(029)007【总页数】4页(P843-846)【作者】单钰莹;于茜;陆才德【作者单位】315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院【正文语种】中文【中图分类】R735.8美国国立综合癌症网络（NCCN）指南是临床医生进行肿瘤诊断、制定治疗方案和手术管理的重要依据。
2017版NCCN胆道系统恶性肿瘤指南对外科术中处理、术后治疗等进行了一些修改，着重强调了切缘阴性的重要性和多学科团队（MDT）在临床上诊断复杂疾病时起到的重要作用。
本文旨在对胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南进行解读，现报道如下。
胆囊癌在所有胆道癌中最常见，绝大多数是腺癌，发病率随年龄的增长而不断增加。
女性比男性更容易发病，伴有慢性炎症的胆囊结石是胆囊癌发病的危险因素，且其危险度随胆囊结石的增大而增加。
胆囊癌的特征是易于发生局部组织侵袭和血管侵犯，广泛的区域淋巴结转移和远处转移。
比起肝门胆管癌，胆囊癌中位生存时间、肿瘤复发时间、复发后生存期都更短。
由于胆囊癌病情复杂多变，预后差，新版指南多处强调MDT在诊治决策中的作用。
1.1 诊断由于胆囊癌侵袭性高，进展迅速，诊断时往往已达晚期。
胆囊癌症状与胆绞痛及慢性胆囊炎的临床表现类似，早期诊断困难，往往是因良性胆囊疾病或胆囊结石行胆囊切除术的术后病理学检查时意外发现。
其他可能的临床表现包括超声检测到可疑的肿块或胆道梗阻伴有黄疸或慢性右上腹痛。
胆囊癌患者出现黄疸通常提示预后不良，出现黄疸与无黄疸患者相比，疾病特异性生存期明显缩短（6个月vs 16个月，＜0.05），可切除率低（7%），手术切缘阴性（5%）概率更低。
出现胆囊肿块或疑似胆囊癌患者的初步处理应包括肝功能检查和肝储备功能评估。
推荐使用胸部、腹部和盆腔的B超、CT或磁共振成像（MRI）来评估肿瘤是否穿过胆囊壁、是否存在淋巴结和远处的转移及转移程度，并检测肿瘤直接侵袭其他器官/胆道系统或主要血管的程度。
NCCN 指南2017 第3 版肝胆肿瘤
目录 讨论
《NCCN 肝胆肿瘤指南》2017 年第 3 版相相对 2017 年第 2 版的更新内容包括 ：
• 对讨论章节进行了更新，以反映算法方面的改变。
MS-1
2017 年第 3 版，2017 年 8 月 15 日。© 美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 N C C N ® 明确书面许可，不得以任何形式对本《N C C N 指南® 》及插图进行复制。
®
N C C N指南 2017 年第 3 版 前 言 肝胆肿瘤
N C C N 指南索 引
目录 讨论
前言
公元 2017 年 1 月 17 日，中华人民共和国国家主席习近平访问瑞士途中出席世界经济论坛 2017 年年会开幕式并发表了题为《共担时代责任，共促全球发展》 的主旨演讲，其中引用了伟大的英国文学家狄更斯的名言“ 这 是最 好的 时代 ，也是最坏的时代”来形容我们今天的这个矛盾的世界。一方面，物质财富不断积累 ， 科技进步日新月异，人类文明发展到历史最高水平。另一方面，地区冲突频繁发生，恐怖主义、难民潮等全球性挑战此起彼伏，贫困、失业、收入差距拉大， 世 界面临的不确定性上升。其实，这何尝不是今日中国以及全球医疗健康生态的真实写照。 古语云：“没有规矩，不成方圆”。在医学特别是肿瘤治疗领域，更是如此。目前中国医疗改革正在深入推进，医疗环境变幻莫测，医患关系矛盾丛生。虽 然 随着国家经济发展和医疗投入的增加，老百姓看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解。同时，各种医疗机构特别是大型公立性医院积极采购新设备、发 展 新疗法，获得了很大成绩。但是，患者的治疗费用也是节节攀升，医保系统也进一步收紧了报销关卡，给奋斗在临床一线的医务人员及患者都带来了极大的压 力。 特别是在昂贵的肿瘤诊疗中尤其如此。在中国，随着分级诊疗的推广，越来越多的肿瘤患者在县级基层医院完成初诊甚至是初始治疗，而化疗的开展更是普 遍， 甚至有“ 生命不息、化疗不止” 的说法。肿瘤治疗的无序混乱，给患者及其家庭成员带来了深重的经济灾难及心灵折磨，也为医患关系的恶化和社会和谐 的破坏 埋下了导火索。因此，加强肿瘤医务人员特别是基层机构的医务人员肿瘤规范诊疗的意识及能力，成为当前及今后相当长的一个时期中国肿瘤防治工作的 当务之 急。 美国国家综合癌症网络®（NCCN®），一个由 27 个居世界领导地位的癌症中心所组成的非营利联盟组织，致力于癌症的诊疗、研究和教育事业，努力提高癌症 医疗的管理品质、效能及效率并帮助患者获得更好的生存体验。凭借成员机构中临床人才的专业知识及领导能力，NCCN®将丰富的临床资源和有价值的信息提供 给医疗保健系统决策者及利益相关者。作为高质量肿瘤治疗的权威机构，NCCN®强调持续的质量改善以及创造适用于患者、医师和其它健康事务决策人员的临床 实践指南的重要意义。 来自 NCCN®成员机构的世界知名肿瘤专家们每天对几乎所有种类的肿瘤患者进行诊疗活动，他们在复杂性、侵袭性或罕见肿瘤的诊疗中所获得的经验与共识 得到了世界公认。NCCN®成员机构是多学科诊疗理念的倡导和先行者，在认识、诊断和治疗肿瘤方面取得了显著的创新性研究成果。NCCN®的各种项目活动为世 界各地的肿瘤医师和研究人员提供了与医学专家研讨、获得高端医疗信息，以及获取持续改善肿瘤治疗效果的质量和安全方面的创新性知识的各种机会与途径。 当今中国的肿瘤防治领域，普遍倡导以 NCCN®临床实践指南作为首选的循证学依据，以实现肿瘤诊疗的规范化、科学化和可持续化。在各个三级医院及部分 优秀的二级医院，使用 NCCN®指南来指导临床肿瘤诊疗取得了显著的成效，但广大基层医院的医务人员由于各种主客观因素所限，难以学习原版的 NCCN 指南。 同时由于许多原因，来自于网络及其他途径的各种 NCCN®指南中文译本均无法做到及时更新，有些甚至是两三年前、四五年前的版本，无法体现 NCCN®基于肿 瘤领域前沿成果及时更新指南以优化患者治疗获益的优势，因此，作为一名三甲肿瘤专科医院的外科年轻医师，一名多年资历的丁香园®站友，我秉持“初 生 牛 犊 不怕虎” 的精神及凭借平时对肿瘤学持续学习的功底，积极响应丁香园®论坛肿瘤版 NCCN®指南草根汉化活动的号召，翻译最新版的 NCCN®指南奉献给广大 丁香 园站友及更多的从事肿瘤临床教学研究的人员学习、交流使用，请勿用于任何商业性及盈利性操作。并尽本人之力，尽量争取在英文版本更新 2 月内实现中 文版 本的追踪跟新，以飨读者。 虽然在指南翻译过程中投入了极大的心力，但由于平时工作繁忙，空闲时间不多，加上时间仓促，个人水平有限，译文中一定存在不尽完善和错讹疏漏之处， 恳请广大前辈同道及后来者能够不吝赐教，特奉上鄙人电子邮箱（gy1982gy@），以供批评交流学习之用。
2017V1版胰腺癌NCCN指南更新解读
2017V1版胰腺癌NCCN指南更新解读2017美国国立综合癌症网络胰腺癌诊断与治疗指南（V1版）更新解读关于检查方面对于临床上高度怀疑胰腺癌的患者，如果胰腺 CT检查未发现肿块者，2017V1 版指南较2016版指南不同之处在于其优先推荐了EUS 检查。
EUS 检查可紧贴胃壁或十二指肠壁进行扫描，可清晰显示全部胰腺组织、胆管全长及胆囊。
一项研究显示：EUS检查对于T1、T2期胰腺癌诊断的灵敏度和特异度分别高达72％和90％。
可见EUS检查已成为胰腺癌综合诊断策略中一种重要手段，值得广泛推广和应用。
对于黄疸并发胆管炎或发热没有远处转移的患者，在置入胆管内支架联合抗生素治疗后再行CA19-9检查。
这主要是考虑到CA19-9升高并不一定意味着肿瘤，也可能和胆管炎等有关。
对于胆管内支架的选择，2016版指南中，推荐使用自膨胀金属短支架并联合应用广谱抗生素。
而2017V1版指南对此进行了修订，即对于该类患者推荐采用塑料支架，若组织病理学确诊时也可考虑采用金属支架，同时联合应用广谱抗生素。
此外，2017V1版指南同时建议在支架置入治疗前尽可能先完善影像学检查。
关于可切除胰腺癌对于术前评估认为肿瘤可切除的患者，2016版指南推荐采用开放性的剖腹手术，而2017V1版指南拓宽了可选择的手术方式，增加了微创手术，即对于可切除胰腺癌患者，推荐采用开腹手术或者微创手术。
对于术中探查发现肿瘤不可切除且无黄疸的患者，若有相应的临床表现，则考虑行胃空肠吻合术（预防性的胃空肠吻合，推荐等级为2B；伴随疼痛可行腹腔神经节阻滞术，推荐等级为2B）。
关于可能切除胰腺癌可切除胰腺癌静脉累及的标准2017V1版指南没有更新，对动脉累及，新增了如下内容：1.胰头或钩突部的肿瘤累及变异的动脉如副右肝动脉、替代的右肝动脉、替代的腹腔干动脉等。
2.位于胰体尾部的肿瘤累及腹腔干动脉＞１８０°但没有侵犯胃十二指肠动脉，因此，可以行改良的 Appleby手术者。
原发性肝癌诊疗规范-2017年版
防治指南原发性肝癌诊疗规范（2017年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关键词：肝肿瘤；诊断；治疗；诊疗准则中图分类号：Ｒ735．7文献标志码：B文章编号：1001－5256（2017）08－1419－13Diagnosis ，management ，and treatment of hepatocellular carcinoma （V 2017）National Health and Family Planning Commission of the People's Ｒepublic of ChinaKey words ：liver neoplasms ；diagnosis ；therapy ；practice guidelinedoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2017．08．003收稿日期：2017－06－26；修回日期：2017－06－26。
1概述原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellu-lar carcinoma ，HCC ）、肝内胆管癌（intrahepatic cholan-giocarcinoma ，ICC ）和HCC －ICC 混合型3种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85% 90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
2筛查和诊断2．1高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ，HCV ）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
谢谢！
考虑病理活检 考虑AFP检测
转移病例
术后治疗及随访
R0切除
观察；临 床实验； 吉西他滨 或氟尿嘧 啶为基础 的化疗 临床实验；氟 尿嘧啶联合放 疗；吉西他滨 或氟尿嘧啶为 基础的化疗 行腹部、盆腔增 强CT或MRI 肺平扫或增强CT 检查 每6个月复查至2 年 如果有临床指征 继续每年1次至5 年 临床实验；吉西他滨 或氟尿嘧啶为基础的 化疗；局部治疗为2B 类推荐；最佳支持治 疗
恶性胆管癌的诊治
苏贺
概况
胆管癌发病率比较低，发病年龄一般 在60岁以上。 预后欠佳，很少能在早期确诊，完整 的手术切除、肝移植是最佳治疗手段。 胆管细胞癌来源于胆管上皮，90%为 腺癌。
根据肿瘤的生长方式分为3类：肿块型； 管周浸润型；管内浸润型。 根据肿瘤位置分为：肝内胆管癌；肝外 胆管癌，它包括肝门区胆管癌和远端胆 管癌。
肿瘤发病率，肝外比肝内常见，肝门区 比远端常见。
危险因素
明确的危险因素：原发硬化性胆管炎，慢性 胆管结石，胆总管囊肿，肝吸虫感染。
潜在危险因素：炎症肠病。
肝内胆管癌相关危险因素：HCV、HBV感染， 肝硬化，非酒精性脂肪肝，糖尿病，吸烟， 酗酒，肥胖。
临床表现
肝内胆管癌：患者早期没有明显的特征， 临床上常表现为非特异的症状，如发热， 体重减轻，腹痛。胆管梗阻比较少见，常 于影像学检查时肝内出现肿块而发现。 肝外胆管癌的表现：可因胆管梗阻出现黄 疸，影像学检查时可发现胆管畸形。
诊断
CA19-9、CEA是非特异的标志物。值得 注意的是CA19-9的升高可能是因为黄疸。
AFP可以用来鉴别肝细胞癌和肝内胆管癌， 患者有慢性肝病病史建议检测，部分患者 患肝细胞和肝内胆管混合癌，AFP因此升 高。
增强CT、MRI是推荐的检查手段。 根据具体病情，可选的检查手段有超声内镜， 内窥镜，MRCP，ERCP及PET-CT。
治疗
手术是唯一可以治愈胆管癌的手段。 手术后，目前还没有最佳推荐的术后辅助 治疗手段。如果肿瘤比较大，如肝内胆管 癌大于5厘米，或浸润脉管、神经、淋巴 结，推荐辅助化疗。
如果不是R0切除，术后可应用化疗，化疗联 合放疗。 如不能行手术治疗，治疗手段包括化疗，放 疗，化放联合治疗，介入治疗等等。
肝内胆管癌
R1、R2 切除或术 后淋巴结 阳性
继续每年1次至5年
肝内胆管癌分期
原发肿瘤（T): Tx：原发肿瘤无法评价。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌 T1：肝内单发肿瘤，无血管侵 犯。 T2a：单发肿瘤，侵犯血管。 T2b：多发肿瘤，侵犯或未侵犯 血管。 T3：肿瘤穿透脏腹膜，或直接 侵犯肝外器官。 T4：肿瘤沿着肝内胆管周围广 泛浸润。 分期： 区域淋巴结（N): Nx：淋巴结无法评价。 0 期： TisN0M0 N0：无局部淋巴结转移。 Ⅰ期： T1N0M0 N1：有局部淋巴结转移。 Ⅱ期： T2N0M0 Ⅲ期： T3N0M0 远处转移（M): ⅣA 期： T4N0M0 M0：无远处转移。 或任何T， M1：有远处转移。 N1M0 ⅣB期： 任何T、 N，M1
常 表 现 为 孤 立 的 不 同 于 肝 细 胞 癌 的 肝 内 占 位 可切除病例
全面体格检查
腹部、盆腔的增强 CT或和MRI
肺平扫或增强CT 考虑血CEA、 CA19-9 肝功能 外科会诊 胃镜、纤维结肠镜
考虑进行腹腔镜 检查；手术切除， 为了准确分期建 议进行腹腔淋巴 结清扫
术后治疗 随访
不可切除病例
可切除病例
转移病例
术后治疗及随访
R0切除， 淋巴结阴 性或术后 切缘为原 位癌
观察；氟 尿嘧啶联 合放疗； 吉西他滨 或氟尿嘧 、盆腔增强 CT或MRI
肺平扫或增强CT检 查
考虑先行氟尿 嘧啶联合放疗， 后行吉西他滨 或氟尿嘧啶为 基础的化疗； 淋巴结阳性， 行吉西他滨或 氟尿嘧啶为基 础的化疗；临 床实验 每6个月复查至2年 如果有临床指征
有临床指征，行胆管引流； 考虑进行器官移植，如确定 进行移植，建议进行病理学 检查 吉西他滨、顺铂联合化疗为 1类推荐；临床实验；吉西 他滨或氟尿嘧啶为基础的其 它化疗方案；氟尿嘧啶联合 放疗；最佳支持治疗 外科探查；考虑腹腔镜进 行分期；考虑术前进行胆 管引流；如确能切除，手 术切除；不能切除，同前 述治疗方法 有临床指征，行胆管引流； 病理学检查 吉西他滨、顺铂联合化疗 为1类推荐；临床实验；吉 西他滨或氟尿嘧啶为基础 的其它化疗方案；最佳支 持治疗 术后治疗 随访
远端胆管癌分期标准
原发肿瘤（T): Tx：原发肿瘤无法评价。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤局限于胆管内。 T2：肿瘤侵出胆管壁。 T3：肿瘤侵犯邻近器官， 包括胆囊、胰腺、十二指 肠，但未累及腹主动脉和 肠系膜上动脉。 T4：肿瘤侵犯到腹主动脉 或肠系膜上动脉。 区域淋巴结（N): N0：无局部淋巴结转 移。 N1:有局部淋巴结转 移。 远处转移（M): M0:无远处转移。 M1:有远处转移。 分期： 0期： TisN0M0。 ⅠA期：T1N0M0。 ⅠB期：T2N0M0。 ⅡA 期：T3N0M0。 ⅡB 期：T1-3N1M0。 Ⅲ期： T4任何NM0。 Ⅳ期： 任何T、N M1。
切 除 后 的 状 态
R1切除 或术后淋 巴结阳性
R2切除
疼 痛 、 黄 疸 、 异 常 肝 功 、 胆 管 梗 阻 和 畸 形 的 影 像 学 表 现
肝外胆管癌
体格检查 腹部、盆腔 增强CT或 和MRI（注 意评价血管 浸润） 肺平扫或 增强CT 胆管造影术 考虑血CEA、 CA19-9 肝功能 外科会诊 考虑内镜超 声检查 考虑血清 IgG4检查， 用来排除自 身免疫性胆 管炎 不可切除病例
吉西他滨、顺铂联合化疗为 1类推荐 临床实验 吉西他滨或氟尿嘧啶为基础 的其它化疗方案 氟尿嘧啶联合放疗 局部治疗为2B类推荐，包括 体外放疗 动脉定向治疗 最佳支持治疗 吉西他滨、顺铂联合化疗 为1类推荐 临床实验 吉西他滨或氟尿嘧啶为基 础的其它化疗方案 局部治疗为2B类推荐 最佳支持治疗
考虑肝炎病毒检测
肝门区胆管癌分期
原发肿瘤（T): Tx：原发肿瘤无法评价。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤局限于胆管内，未侵 及肌层或纤维层。 T2a：肿瘤穿破胆管壁到达周围 脂肪组织。 T2b：肿瘤侵犯邻近肝实质。 T3：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉 的一侧分支。 T4：肿瘤直接侵犯门静脉主干 或门静脉的双侧分支；或侵犯 肝动脉；或双侧二级胆管；或 肿瘤侵及单侧二级胆管和对侧 门静脉或肝动脉。 分期： 区域淋巴结（N): N0：无局部淋巴结转移。 0期： TisN0M0。 N1：有局部淋巴结转移 Ⅰ期：T1N0M0。 (包括沿胆管、肝管、肝 Ⅱ期：T2a-T2bN0M0。 动脉和门静脉周围的淋 ⅢA期：T3N0M0。 ⅢB 期：T1-3N1M0。 巴结）。 N2：转移到主动脉、下 ⅣA 期：T4N0-1M0。 腔静脉、肠系膜上动脉 ⅣB期：任何TN2M0 和（或)腹主动脉周围的 或任何T任何NM1。 淋巴结。 远处转移（M): M0：无远处转移。 M1：有远处转移。