多发性创伤的救治教学查房

• S (sensation): 检查患者的意识状态、瞳 孔等，可使用Glasgow昏迷评分。
二次评估
• 二次评估是对创伤患者从头到脚的全面 检查和评估；
• 可按照Freedand的建议，按照 CRASH PLAN的顺序进行；
• 选择应用辅助检查和实验室检查也在这 个阶段进行。
二次评估 CRASH PLAN 顺序
• 1989年WHO的报告指出：甘露醇对出血性脑组织无 效，而使正常脑组织缩小，引起继发出血。
• 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出： 甘露醇主要问题是减少血容量和引起高渗状态，推荐 渗透浓度300-320mmol/L。
• 美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定 进行甘露醇治疗。
P（pulsation）——心功能监测 多发创伤患者的休克除了低血容量休
克和创伤性休克外，亦要考虑心源性休 克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因 气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞 致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏 动和心电图变化，监测CVP及MAP。针 对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控 制输液量或采取心血管活性药。对于心 肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。
抢救实战细节
• 开放气道：急行气管插管 • 右侧胸腔闭式引流后接呼吸机机械辅助呼吸
（SIMV+PSV） • 开放静脉输液通路: 建立两条静脉通路，其中
右锁骨下静脉深静脉置管 • 限制性液体复苏：右旋糖苷500ml+林格氏液
1000ml（>10ml/min），使得血压维持在 90-100/50-60mmHg，MAP60-65mmHg 范围
多发伤的救治
泰兴市第二人民医院 重症医学科 张洪
病例资料
• 患者缪某，男，60岁，因“交通事故致全身多处伤， 神志不清半小时”由120送至我院急救。
• 外科情况：T:不升，P115次/分，R32次/分，BP 80/54mmHg，SPO2 88%,面色苍白，肢端冷，神 志浅昏迷，GCS 7分，（E 1V2 M4），右眼眶青 紫肿胀，双侧瞳孔直径3.0mm，光反应迟钝，鼻腔及 右耳有新鲜出血。右侧胸廓明显膨隆，皮下气肿，触 及捻发音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌紧 张，肝浊音界存在。右小腿肿胀畸形，中下段可及骨 擦感，下段胫前内侧见4.0*4.5cm三角形伤口，骨折 断端外露，肌肉组织部分断裂外翻伴活动性出以买时 间”。
《颅脑创伤临床救治指南》江基尧
• 甘露醇有效降低ICP，在创伤性颅内高压可以 用；
• 血浆渗透压超过320mmol/L和有低血容量时 应避免应用；
• 为了避免反向渗透，甘露醇应间隙应用，效果 优于持续静脉给药；
• ICP<2.7kpa的急性颅脑创伤患者不应该常规 使用甘露醇；
严重多发抢救治疗的“VIPC”计 划
I（infusion）——输液、输血扩充血 容量及细胞外液。多发伤休克主要 由失血所致，有明显休克时，失血 量一般在1000~2000ml以上。因 此，恢复血容量的重要性仅次于纠 正缺氧。
• Buris提出的延迟（限制性）液体复 苏的概念值得关注。
严重多发抢救治疗的“VIPC”计 划
限制性液体复苏与延迟复苏
• 对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未得到控制之 前，并不主张充分输液和应用血管活性药物快速提 升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释 （HB<70g/L,HCT<0.2），血液过度稀释会导致凝血 功能障碍；血红蛋白浓度降低、氧携带和输送下降 组织供氧减少，从而代谢性酸中毒；大量补液造成 肺水肿、肺间质水肿，不利于氧弥散。因此主张在 进行手术控制出血前，谨慎实施限制性液体措施。 其目的寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏 适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰 乱机体 的代偿机制和内环境。
初次评估 ABBCS顺序
• A (airway): 检查气道是否通畅，有口腔异 物及大量分泌物、血液，有无舌根后坠；
• B (breathing)： 检查呼吸频率和节律、呼 吸幅度、有无反常呼吸、胸壁是否有伤口；
• B (bleeding):检查体表有无出血，估计出 血量；
• C (circulation): 触摸全身大动脉，如颈 动脉、桡动脉、股动脉，听诊心音是否正常。 异常者，则行CRP治疗；
【创伤的相关基本概念】
• 复合伤：
•
两个或两个以上的致伤因素引起的
创伤称复合伤。致伤因素包括物理因素、
热、化学因素、核武器四种因素。原子
弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等
因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。
【创伤的相关基本概念】
• 多处伤：
•
同一解剖部位或脏器的多处损伤叫
做多处伤。比如上肢肩胛骨或长骨骨合
严重多发抢救治疗的“VIPC”计 划
C（control bleeding）——控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压
迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量
快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低 血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的 可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或 B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术 止血、血管栓塞疗法止血。
• ②患者有无损伤？ • ③患者损伤的严重程度？ • ④是否需要和允许进行如X线、B超、
CT等辅助检查？ • ⑤采取何种治疗方案，是否急诊手术？
再次评估
• 在救治过程中，随时对新情况或病情变 化进行评估，调整诊断治疗方案；
• 对是否急诊手术的判断也应随着病情变 化而变化；
• （最典型的案例颅脑损伤迟发型颅内血肿的处置）
辅助检查
• DR:右胫骨中下段粉碎性骨折
• CT:①双侧额叶脑挫裂伤；②右侧颞骨乳 突骨折伴气颅；③蛛网膜下腔出血；④ 右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折；⑤ 右侧多根肋骨骨折，双侧创伤性湿肺， 右侧胸腔积液，少量气胸，右侧胸壁皮 下气肿；⑥附见腹腔出血。
初步诊断
• 多发伤 • 1.创伤失血性休克 • 2.重型颅脑损伤 GCS 7分 ①双侧额叶脑挫裂
• ②存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症； • ③循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合
尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也 有指征早期开放气道正压通气； • ④建立人工气道和机械通气指征不同，建立人 工气道的患者不一定需要进行机械通气，但是 进行有创机械通气必须先建立人工气道。
问题
• 何谓延迟性（限制性）液体复苏？有什 么临床意义？
C＝cardiac（心脏） R＝respiration（呼吸） A＝abdomen（腹部） S＝spine（脊柱） H＝head（头部） P＝pelvis（骨盆） L＝limb（四肢） A＝arteries（动脉） N＝nerves（神经）
二次评估要回答的问题
• ①患者的全身情况（血流动力学）是否 稳定？
作用后所引起的组织结构的破坏；
• 狭义的创伤 • 指人体结构连续性的破坏。
临床几个容易混淆的基本概念
• 多发伤=复合伤？ • 多发伤=联合伤？ • 多发伤=多处伤？
【创伤的相关基本概念】
• 多发性创伤： • 简称多发伤，是指同一致伤因素引
起的两处或两处以上的解剖部位或系统 的创伤，且至少有一处损伤不及时救治 是危及生命的。多发伤属于较严重的创 伤，多在受伤暴力较大时发生，致伤因 素为物理因素，如车祸、塌方、高处坠 落等。
人工气道的类型
• 上人工气道：口咽通气管、鼻咽通气管
• 下人工气道：①气管插管导管（经口、经鼻）
②气管切开管（经皮扩张气管切 开）
•
③环甲膜切开管
•
④喉罩
经皮扩张气管切开组套
关于人工气道认识误区的释疑
• ①紧急建立人工气道无绝对禁忌症，关键在于 选择最合适的方法，除非患者或者法定监护人 明确表示拒绝；
限制性液体复苏与延迟复苏
• 为了保证脏器灌注，防止器官功能障碍， 应尽快采取控制出血的方法措施，尽量 索短限制性液体复苏的持续时间，有效 的处理后尽快进行积极的液体复苏。
损伤控制外科（damage control surgery,DCS）
• DCS是近20多年来创伤外科领域中涌现出来 的极有实用价值的外科概念。DCS包括采用简 便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理 致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理 非致命性创伤的处理模式。严重创伤患者，常 出现致命性的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温 降低，构成所谓的“致死三联征”（或“死亡 三角”）。三者相互影响，形成一个恶性循环， 促进了生理功能的恶化。如果不纠正，病死率 达到90%。
问题三
• 多发伤高级气道的建立与早期通气策略？
多发伤高级气道的建立
• 急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的 最常见原因之一；
• 意识丧失或反应迟钝的患者，气道保护 性反射下降，分泌物、反流的胃内容物 或血液误吸导致吸入性肺炎甚至窒息的 风险非常大；
• 紧急建立高级气道，保证气道通畅，改 善氧合，减少误吸。
• 防止ICP反弹，建议3-5天后改用甘油果糖。
抢救实战细节
• 同时查血常规、血型、凝血8项、血气分 析、输血前常规、配输同型悬浮红细胞 3U+血浆600ml，积极作术前准备工作
• 告知病情：充分告知、解释病情、签署 病危通知书及输血、手术同意书（最好 能在家属大多在场的情况下由高年资的 医师出面更妥当）
• ③当患者病情允许时实施确定性手术。
问题
• 该患者系重度颅脑损伤合并创伤失血性 休克患者，早期液体复苏的时机与方法？
限制or积极？脱水or扩容？
• 重型颅脑损伤合并有活动性出血的低血容量休克时， 早期的液体复苏时机与方法没有相对统一的共识。
• 颅脑外伤的处理，应着重防止因低血压和低氧血症带 来的神经继发性损伤，脑组织低灌注或缺氧科导致神 经损伤和脑细胞肿胀，进一步增加颅内压，甚至形成 脑疝。因此需要相对积极的液体复苏保证脑的灌注。