电复律与电除颤

Βιβλιοθήκη 5、何为“同步”“非同步”
何为“同步”
易损期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30ms（约T波升支后 2/3），在这一点上诱发室颤所需电量最低，而且在心室缺血时，诱发室颤 所需的刺激能量比正常心脏还要低的多。为防止诱发室颤，除颤仪要采取程 序控制，避免电流释放在心室易损期的可能性。所谓“同步”，是指电流的 释放正好与R波同步。利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以R波来触 发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的降支或R波开始后30ms以内，即心 室绝对不应期中，以免刺激落入心室易损期而引起室颤。按下除颤仪上的 “同步/SYNC”按钮，实际上是先启动了除颤仪的自动搜索心电图R波的程序， 这时有监护功能的除颤仪在每个主波（一般是R波）上面看到有一个小点。 当按下“放电”按钮后，除颤仪不会立即释放电脉冲，而是与R波同步放电。 因此，同步的前提是心电图R波和T波能清楚分辨出来。
3、电复律与电除颤的概念区分
心脏电复律（Cardioversion）指在严重快速型心律失常时，利用外加的 高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极， 造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房 结）重新主导心脏节律的治疗过程。心脏电复律可分为两类：①同步电 复律：是以患者自身心电图中的R波触发同步信号进行放电，使直流电落 在R波下降支（即心动周期的绝对不应期），达到转复的目的。适用于室 性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等R波清晰可辨的异 位快速心律。②非同步电复律：即电除颤（Defibrillation），适用于QRS 波和T波分辨不清或不存在时（下有详述），不启用同步触发装置，除颤 仪可在任何时间放电。因此，在室颤（室扑或无脉室速）时的电复律称 电除颤，而对其它快速心律失常的电复律一般称为直流同步电复律。
1、电复律发展简史
《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中再次建议，在发生有 目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆） 推广 AED 项目。这项工作通常被称作“公众启动除颤”（PublicAccess Defibrillation，PAD）计划。PAD计划就是在人员密集的公共场所与大型社区 设置AED，以便于在心脏骤停发生时由熟悉AED使用的现场目击者或“第一 反应人”（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的 生命。
在我国，1965年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律，1965午后 则普遍用直流电复律。自1975年在南京召开了“心脏转复、起搏、除颤座 谈会”后，电复律治疗心律失常已在全国各地广泛开展。
2、除颤仪的工作原理
除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量显示器和心 电监护仪四个部分组成。通常由220V交流电供电，经过整流滤波后获得低压 直流电（12～15V），也能用反复充电的电池供电。电极板为一对板状电极， 可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图 变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所 用则为70mm。除颤仪的工作步骤有两步：①按下“充电”按钮后，在数秒 内电压变换器将低压直流电压转换成4000V以上的脉冲高压，通过高压继电 器向内置电容快速充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J）；②根据 操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负 极构成回路完成放电。
电复律与电除颤
1、电复律发展简史
1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击 可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。 由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1933年，Hooker、 Kouwenhoven等首次使用60Hz交流电对实验犬成功除颤。1947年，德国心外 科医师Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁小男孩成功实施胸内电 除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。 1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第 一台真正意义上的体外除颤仪。早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大， 而且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown进行了系统研究， 改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。 从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。伴随着微型计算机技术的发展， 近20多年来，医学工程技术人员致力于除颤仪的小型或微型化与自动化的研 究与开发，其成果包括植入式自动除颤仪（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（AutomatedExternal Defibrillator， AED）。特别是20世纪90年代以来AED 在一些国家甚至进入了公众推广普及 阶段。
5、何为“同步”“非同步”
心室肌细胞在复极过程中膜电位-20mV～-55mV间为绝对不应期（任何 刺激均不能引起细胞兴奋）；-55mV～-60mV间为有效不应期；-60mV～ -80mV间为相对不应期（强刺激才能引起细胞兴奋，在此期前有短暂的 易惹期（易损期），细胞在此期受刺激容易产生折返和异位心律，造成 室颤等严重的心律紊乱。（见下图：动作电位与心电图的关系）
4、交流与直流电复律
交流电转复：交流电大小和方向随时间作周期性变化，通常每秒变100次（频 率50HZ），无需分正负极。原始的除颤仪是利用工业交流电直接进行除颤的， 由于难以控制发放电量，反易损伤心脏，且常会因触电而伤亡，目前已不采用。
直流电转复：直流电大小和方向不随时间变化，正电荷经电阻从高电势处流向 低电势处。先向除颤仪内的高压电容器充电，达到设置的势能，然后在数秒钟 内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范 围内，故比较安全。
4、交流与直流电复律
直流电复律是否要分清正负极？从理论上推理，电流的传导速度极快，只 要保证心肌细胞瞬间同时除极化即可，似乎跟正负极关系不大。除颤仪标有 “APEX”的电极板属阴极，标“STERNUM”的电极板属阳极，单相波除颤器释 放单向电流脉冲，电流从心底流向心尖，而双相波除颤仪先后释放两个方向 的电流脉冲，提示改变电流方向同样能除颤。现在新出的除颤仪，基本上都 是双相波的，就更不用分正负极。相较而言，除颤电极板的位置更为重要， 要保证电流可以正好通过心脏，达到理想的除颤效果，同时减少电流对其他 部位的损伤。除颤仪出厂时都标记了左右的，说明书也有相关说明，建议按 厂家标明的去操作。根据选择放置位置的不同，APEX（阴极电板）放在左前 胸或心尖部，STERNUM（阳极电板）放在右胸或后背。