静脉溶栓病例分享ppt课件
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脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
急性脑梗死静脉溶栓路径
是否属于适应症? 1. 年龄≥18岁 2. 发病4.5小时以内 3. 诊断为缺血性卒中，具有明确的神经功能缺损 4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血 5. 患者或家属签署知情同意书
是否存在禁忌症? 禁忌症（3小时内） 病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血 既往有脑出血史
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脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
静脉溶栓前 1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）
检查
2. 向患者及家属交代病情，签知情同意 3. 溶栓前评估：血压 mmHg ；NIHSS 评分
静脉溶栓及2h内评估
1. 溶栓医嘱： 阿替普酶（0.9mg/kg) 10％静推， 其余泵点 1h
近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭
体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者 血小板计数<100×109/L 溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L 降压治疗后血压仍高于180/110mmHg 脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） 卒中发作时有癫痫
测血压 30 次 备注：q15min×2h，其后 q60min×22h
2. 溶栓开始后 2h 评估：血压 评分
mmHg ；NIHSS
16
脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
17
脑卒中静脉溶栓经验及病例分享 ppt课件
rt-PA给药之前注意事项
(医学课件)急性脑梗死静脉溶栓的护理PPT演示课件
2、该患者目前存在的护理问题 及护理要点 3、溶栓药物的使用方法及护理， 溶栓后并发症的观察与护理
重 点
第三部分 查房过程
4 1
2
第一环节：查房准备 第一环节：导入案例，引入查房 第二环节：回顾内容，发现问题
5’
15’
20’
3
第三环节：学习新知，应用新知
5’
4 5
第四环节：互动辩论，布置作业
•
1 2 3
4
查房目标
查房内容处理
查房策略设计
5
2
查房方法运用 教学效果评价
1
查房背景
学情分析
本次查房针对的是大四护理系实习生，已 经学习了相关理论知识，也在临床实习2 月。 • 但缺乏运用护理程序来护理临床病人。
2
查房目标
知识技能
临床思考
情感态度
问题解决
查房目标
2
知识技能
1.熟悉脑梗死的发病机制和分类 2.掌握脑梗死的临床表现、治疗和护理 、健康宣教。 3.掌握溶栓药物的使用方法、适应症、 禁忌症、溶栓过程中的护理，溶栓后并 发症的观察与护理 4.了解脑梗死防治和护理新进展。
降低血管阻力
改善微循环的作用
溶栓药物（２）
尿激酶(UK)链激酶
非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原
• • •
溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察及护理
GCS评分 注意R通畅 病情评估（意识、生命体征、瞳孔、BP 、ECG、四肢肌力、肌张力及 语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效）
选择案例：脑梗塞，早期溶栓治疗的病人，入院后第2-3天 左右
•
学生准备：介绍查房过程，熟悉病史，布 置复习相关内容， 查找文献材料
重 点
第三部分 查房过程
4 1
2
第一环节：查房准备 第一环节：导入案例，引入查房 第二环节：回顾内容，发现问题
5’
15’
20’
3
第三环节：学习新知，应用新知
5’
4 5
第四环节：互动辩论，布置作业
•
1 2 3
4
查房目标
查房内容处理
查房策略设计
5
2
查房方法运用 教学效果评价
1
查房背景
学情分析
本次查房针对的是大四护理系实习生，已 经学习了相关理论知识，也在临床实习2 月。 • 但缺乏运用护理程序来护理临床病人。
2
查房目标
知识技能
临床思考
情感态度
问题解决
查房目标
2
知识技能
1.熟悉脑梗死的发病机制和分类 2.掌握脑梗死的临床表现、治疗和护理 、健康宣教。 3.掌握溶栓药物的使用方法、适应症、 禁忌症、溶栓过程中的护理，溶栓后并 发症的观察与护理 4.了解脑梗死防治和护理新进展。
降低血管阻力
改善微循环的作用
溶栓药物（２）
尿激酶(UK)链激酶
非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原
• • •
溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察及护理
GCS评分 注意R通畅 病情评估（意识、生命体征、瞳孔、BP 、ECG、四肢肌力、肌张力及 语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效）
选择案例：脑梗塞，早期溶栓治疗的病人，入院后第2-3天 左右
•
学生准备：介绍查房过程，熟悉病史，布 置复习相关内容， 查找文献材料
静脉溶栓PPT演示课件
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无残疾或轻微残疾(%)
20
20%
15
10
5
0
NIHSS 0-1
mRS 0-1
18
NINDS研究——安全性数据
3月死亡率 (%)
爱通立 ：有降低脑梗塞死亡的趋势
25%
25
20
17%
15
10
25 20 15 10 6.4%
5
0
rt-PA
安慰剂
5 0.6%
0
症状性颅内出血
rt-PA 安慰剂
3% 2%
1995年到2010年的15年间，3小时 溶栓治疗“时间窗”的概念对rt-PA 的静脉溶栓治疗的安全性起到积极 作用，但是也强烈地制约着临床rtPA静脉溶栓治疗的开展。
14
静脉溶栓的疗效及安全性
(rt-PA溶栓研究回顾)
NINDS(美国）
荟萃分析
ECASS(欧洲)
Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS
➢ “三高”特点：高发病率，高死亡率，高致残率。脑卒中2/3的人致死或 致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约 120亿元人民币。
➢ 临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性 卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。
➢ 循证医学证明：溶栓治疗、抗血小板治疗和卒中单元是公认有效方法
ECASS II(欧洲/大洋洲)
ECASS III (欧洲)
ATLANTIS（美国）
上市前研究
EPITHET（澳大利亚） 时间窗的扩大
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 PPT
PWI－DWI不匹配区 (PWI/DWI Mismatch) 被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区 (Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可 作为临床筛选溶栓治疗提供依据。
溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
氧气由血液传递 给大脑细胞
大脑细胞存活 脑细胞死亡 血块溶解血液供应恢复
如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 (II级推荐，B级证据)
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
目录 • 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
不溶栓
静脉溶栓治疗
动脉溶栓治疗
（三）
院前
患
急诊内科分诊
者
路 径
神经内科会诊
及
关键环节
处 理
CT室
要
点
病房
介入室
1. 急诊室处治要点
（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位； （2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病
时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症 （3）迅速确定是CT（起病4h内)或多模式CT(4-8h)，
联系CT室，作好检查准备； （4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性
和可能的风险，必要时签署同意书 （5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查
溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
氧气由血液传递 给大脑细胞
大脑细胞存活 脑细胞死亡 血块溶解血液供应恢复
如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 (II级推荐，B级证据)
——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》
目录 • 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 • 病例分享
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
不溶栓
静脉溶栓治疗
动脉溶栓治疗
（三）
院前
患
急诊内科分诊
者
路 径
神经内科会诊
及
关键环节
处 理
CT室
要
点
病房
介入室
1. 急诊室处治要点
（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位； （2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病
时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症 （3）迅速确定是CT（起病4h内)或多模式CT(4-8h)，
联系CT室，作好检查准备； （4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性
和可能的风险，必要时签署同意书 （5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查
急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法课件
规范操作流程
02
确保溶栓药物的正确使用，严格控制用药剂量和时间，减少过
敏反应的发生。
严密监测和及时处理
03
对患者的病情和反应进行严密监测，一旦出现不良反应或并发
症，及时采取有效措施进行干预和治疗。
05 静脉溶栓疗法与其他治疗方式的比较
CHAPTER
介入治疗与静脉溶栓疗法的比较
介入治疗
通过导管将药物直接注入冠状动 脉，使闭塞的血管迅速开通，恢 复心肌灌注。适用于发病时间短 、血管阻塞严重的患者。
静脉溶栓疗法定义
• 静脉溶栓疗法是指通过静脉注射溶栓药物，使冠状动脉内血栓 溶解，恢复冠状动脉血流，减少心肌梗死的范围，是急性心肌 梗塞的紧急治疗措施之一。
静脉溶栓疗法的目的
01
尽快溶解冠状动脉内的血栓，恢 复冠状动脉的血流，挽救濒死的 心肌，降低心肌梗死的范围和严 重程度，改善患者的预后。
02
静脉溶栓疗法可能的风险和并发症
出血
再次心肌梗塞
溶栓药物有导致出血的风险，包括颅 内出血和内脏出血等。
溶栓治疗后，部分患者可能再次发生 心肌梗塞。
过敏反应
部分患者可能对溶栓药物产生过敏反 应，如皮疹、呼吸困难等。
如何降低静脉溶栓疗法的风险
严格掌握适应症和禁忌症
01
确保患者符合溶栓治疗的条件，排除禁忌症，降低出血风险。
冠状动脉搭桥手术
通过手术将一段健康的血管移植到冠状动脉狭窄或阻塞的部位，以恢复血液流 通。适用于病情严重、血管阻塞程度严重、无法通过其他治疗方式改善的患者 。
机械通气
通过机械装置辅助呼吸，改善缺氧症状，缓解呼吸困难。适用于心肺功能不全 、呼吸衰竭的患者。
06 急性心肌梗塞的预防与日常护理
溶栓病例PPT课件
CRP、hs-CRP、HCY、糖化血红蛋白、艾滋病抗体、 RPR、胱抑素C、餐后2小时血糖未见明显异常 ，血脂全 套正常
心电图正常 颈部血管彩超示双侧颈总动脉内膜增厚毛糙，未见斑块形
成 入院后（发病后3小时50分钟）予爱通立 50mg溶栓治疗
13
溶栓前后NIHSS评分，肌力，语言，血压变化
23
溶栓前CT
24
溶栓后1天颅脑CT
25
溶栓后2天颅脑MRI
26
溶栓后11天颅脑CT
27
病因：大动脉粥样硬化 发病机制：动脉到动脉栓塞 但不能完全排除心源性梗死 没有进一步血管检查 溶栓后出现出血转化，但没有加重病情，症状逐
渐好转
28
THANK YOU
29
10
病例2
患者,71岁,女性，右利手，以“突发右侧肢体无力、言语 不能3小时”为主诉2011.10.5 17:50入院。
3小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可 行走，症状持续约10分钟后恢复，右上肢可正常活动、言 语正常。5分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再 次出现右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力， 初时尚可扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、 行走。
溶栓病例
1
病例1
患者，男，57岁，以“突发右侧上下肢体无力2小时20分钟” 为主诉2011.3.24.11:30入院
患者于活动中出现右侧上下肢体无力，无力发展迅速，至不能 活动 ，急诊查颅脑CT未见出血灶
门诊血压195/100mmHg,予以乌拉地尔控制到170/90mmHg 查体：体重61KG ， BP169/95mmHg，神清，右侧中枢性面
125/78 130/80
心电图正常 颈部血管彩超示双侧颈总动脉内膜增厚毛糙，未见斑块形
成 入院后（发病后3小时50分钟）予爱通立 50mg溶栓治疗
13
溶栓前后NIHSS评分，肌力，语言，血压变化
23
溶栓前CT
24
溶栓后1天颅脑CT
25
溶栓后2天颅脑MRI
26
溶栓后11天颅脑CT
27
病因：大动脉粥样硬化 发病机制：动脉到动脉栓塞 但不能完全排除心源性梗死 没有进一步血管检查 溶栓后出现出血转化，但没有加重病情，症状逐
渐好转
28
THANK YOU
29
10
病例2
患者,71岁,女性，右利手，以“突发右侧肢体无力、言语 不能3小时”为主诉2011.10.5 17:50入院。
3小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可 行走，症状持续约10分钟后恢复，右上肢可正常活动、言 语正常。5分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再 次出现右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力， 初时尚可扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、 行走。
溶栓病例
1
病例1
患者，男，57岁，以“突发右侧上下肢体无力2小时20分钟” 为主诉2011.3.24.11:30入院
患者于活动中出现右侧上下肢体无力，无力发展迅速，至不能 活动 ，急诊查颅脑CT未见出血灶
门诊血压195/100mmHg,予以乌拉地尔控制到170/90mmHg 查体：体重61KG ， BP169/95mmHg，神清，右侧中枢性面
125/78 130/80
静脉溶栓t-幻灯片
溶栓后的观察
1、意识、瞳孔及肌力每小时观察 2、心电监护 15分钟×2小时 30分钟×2小时 60分钟×24小时 3、出血倾向：皮肤及粘膜、血尿、血便、呕吐物及痰液
溶栓后的护理
1、预防损伤及出血：避免不必要的穿刺操作等 2、24小时严格卧床休息 3、观察病情、尤其聆听患者主诉：有无头痛、恶心等 4、尽量避免置管操作 5、遵医嘱应用药物：24小时内禁用抗血小板和抗凝药物 6、加强基础护理
急性脑梗死静脉溶栓 的护理
神内三科
张秀莉
脑卒中的危害
脑组织对缺血缺氧的损害非常敏感 30秒：脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 5分钟：脑梗死
争分夺秒 科学流程
教学目标：
1、熟悉溶栓的适应症、禁忌症 2、掌握溶栓流程 3、掌握溶栓后的观察及护理 4、掌握脑梗死溶栓的并发症
溶栓是治疗脑梗死 的最佳选择
溶栓的适应症
1、时间窗（6小时内） 2、年龄（18-70岁） 3、影像学：CT显示排除颅内出血或早期大面积脑梗死 4、化验：凝血正常 5、知情同意并签字
溶栓→血管再通
溶栓的绝对禁忌症
1、活动性内出血 2、出血性疾病 3、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 4、凝发生率为9.3-32.5% 2、全身出血：皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血 3、血管再闭塞 4、药物过敏：发热、寒颤、皮疹、瘙痒及过敏性休克
谢谢！
溶栓的相对禁忌症
1、年龄：>75岁 2、有出血倾向的患者 3、近期有创伤史 4、近3个月有梗死病史或正在使用抗凝剂 5、血小板计数<100×10*9/L 6、血糖不稳、血压过高 7、其他：严重心肺肝肾功能不全、癫痫、恶性肿瘤
溶栓药物使用
尿激酶（UK） 1、0.9%生理盐水100ml+尿激酶125万单位静点 2、现用现配、半小时内滴完，单独液路点滴 3、溶栓过程中发现以下情况及时停止 1）过敏反应 2）血压持续升高 3）病情加重 4）活动性出血
急性脑梗死静脉溶栓的护理PowerPoint演示文稿
1 、防止损伤与出血 ，避免不必要的触及 住 院 期 间 患
病人。
者无出血发
生
2 、24小时内绝对卧床，避免有创操作。
3.、活动时注意安全，避免磕碰，用软
毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用
2013-8-
21 住院期间 ，患者皮 肤完整， 无出血。
粗糙食物等。
36
护理诊断
2013-8-8 有受伤的危险— —与患者右侧肢 体麻木无力有关
5
绝对禁忌症
活动性内出血 出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常
6
相对禁忌症
年龄：大于75岁 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过
去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发 癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
7
溶栓药物（１）
▪ 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用
减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 ▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物
4
适应症
▪ 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 ▪ 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） ▪ 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 ▪ 临床初步排除TIA ▪ CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 ▪ 正常凝血状态 ▪ 患者或家属签字同意者
急性脑梗死静脉溶栓 ppt课件
•
？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；
24
确定卒中发生时间
• 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。
• 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管 病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错 误。
20
口服华法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)
基线NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小时给 与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)
21
卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以 溶栓(Class I, Level of Evidence A) 卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹 林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)
8
r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h 内给予rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症 严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
保护缺血半暗带区的神经元是急性脑 梗死治疗成功的关键。
4
缺血半暗带
1 分钟
5
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；
24
确定卒中发生时间
• 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。
• 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管 病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错 误。
20
口服华法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)
基线NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小时给 与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)
21
卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以 溶栓(Class I, Level of Evidence A) 卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹 林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)
8
r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h 内给予rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症 严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
保护缺血半暗带区的神经元是急性脑 梗死治疗成功的关键。
4
缺血半暗带
1 分钟
5
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
急性脑梗死静脉溶栓ppt参考课件
远期 疗效好
无抗原 性
副反应轻
纤维蛋白 特异性
再通率高
作用 快速
4/7/2020
14
溶栓药发展历程
第三代
第二代
4/7/2020
第一代
• 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性
• 开通率较低 • 出血发生率较高
• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药
• 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度
异性溶栓药
4/7/2020
18
知情同意
• 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 • 知情同意 • 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不
理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞 可能、并签字
4/7/2020
19
rtPA使用方法
• •国际标准要求：
• 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，
• 总量10%推注，1-2分钟以上推完，
11
溶栓中的特殊情况
• •心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激 酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相 比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。 3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％ VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％ VS.23%)。
• •月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)
• 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室 检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶 原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图,
• 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预 约(放射科医师)
4/7/2020
17
卒中病人早期急诊治疗流程
静脉溶栓PPT课件
CHENLI
27
抗血小板治疗推荐修订
明确提出个体化选择抗血小板药物
2010指南新增推荐
应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个 体化选择抗血小板药物
I IIa IIb III
B
2021/3/7
CHENLI
28
rt-PA静脉溶栓治疗
静脉内 rt-PA 治疗是目前FDA唯一认证的用于急 性缺血性卒中的治疗。是目前应用最为广泛而有效 的药物治疗方法。
IIb类; C级
25
抗血小板治疗推荐修订
未采用“平行”推荐
阿司匹林 阿司匹林/双嘧达莫 氯吡格雷
2006指南
I IIa IIb III
A
单用阿司匹林(50～325 mg)
2010指南
I IIa IIb III
A
I IIa IIb III
阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫 B 200 mg 每日两次
CHENLI
3
2021/3/7
CHENLI
4
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中（急性脑梗死）是脑部血液 供应障碍引起脑组织缺血缺氧，导致局限性脑 组织缺血性坏死或脑软化。
缺血性脑卒中包括：脑血栓形成，腔隙性 脑梗死和脑栓塞。
急性缺血性脑卒中占脑血管病的60％-80％。
2021/3/7
CHENLI
5
临床表现
I IIa IIb III
单用氯吡格雷均可作为初始治疗
B
2021/3/7
CHENLI
26
抗血小板治疗推荐修订
2010指南删除的相关推荐内容
基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林 I IIa IIb III
B
急性脑梗死静脉溶栓的护理04564PPT课件
编辑版pppt
8
相对禁忌症
1. 年龄：大于75岁 2. 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、
糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血
3. 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过 去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤， 血管穿刺术等
4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发 癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等
急性脑梗死静脉溶栓的护理
中山一院神经科
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1
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
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2
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
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3
教学目标
▪ 熟悉适应症、禁忌症 ▪ 掌握溶栓流程 ▪ 掌握溶栓后的观察及护理 ▪ 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
诊断：急性脑梗死 治疗：1、家属签字同意静脉溶栓
2、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 3、10/7 5PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、
康复治疗 4、12/7 复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句
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5
溶栓治疗
▪ 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一
5、27/9 体查：对答切题，右侧肢体肌力4级， 6、3/10 出院，右侧肢体肌力4+~5-级
编辑版pppt
29
病例3
病史：患者张展忠，男性，66岁，2008年10月8日22时30分入睡后23时醒后诉头晕， 呈天旋地转，伴构音不清，左侧肢体无力，无头痛，无肢体抽搐，即送我院急诊 诊治。05年6月、07年4月、08年2月均有一次脑梗死病史，05年8月曾有“大面 积心梗”，治疗后完全恢复。
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既往史：有阵发性心房颤动病史10年。否认高血压及糖尿病史，无外 伤、手术及出凝血障碍等疾病。
查体：血压135/85mmHg，完全性混合性失语，双眼向左侧共同偏视 ，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力0级，右 侧肢体对疼痛刺激无反应，右侧巴彬斯基征阳性。
病例分享
—— 超早期脑梗死静脉溶栓
病例分享 —— 超早期脑梗死静脉溶栓
引言
• 脑梗死是神经内科的常见病、多发病，其致死率 及致残率极高。溶栓治疗是目前国际公认的治疗 超早期脑梗死的较为有效的方法。
我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列
(脑卒中造成的DALY损失率－缺血性心脏病造成的DALY损失率)／总DALY损失率的地理分布1
血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8
血流减少
血栓堵塞血管
8.American Heart Association(AHA) website available:/mmdatabase/MediaPlayer.aspx?Cli entID=65&TopicID=748.
病 例1
64岁女性，体重60kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清2小时入院。
既往史：高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，平时血压控制 良好。否认外伤、手术及出凝血障碍等疾病。
查体：血压160/95mmHg，不完全运动性失语，双眼向左侧共同偏视 ，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力1级，右 侧偏身痛觉减退，右侧病理征阳性。
诊断 ：脑梗死 （左大脑中动脉深穿支）
急检心电图、离子、血糖、 肾功、凝血常规、血常规未见异常
病例1
治疗：立即给予rt-PA54mg溶栓治疗，其中5.5mg在1分钟内静推，余 下的在60分钟内持续微量泵入。（按0.9mg/Kg） 神经功能评估及血压的监测：在溶栓过程中及最初2小时内，1次/15分 钟，随后6小时内1次/30分钟，此后1次/60分钟直至24小时。复查头 部CT。
每2名患者中， 有1名出现痴呆4
每2名患者中， 有1名出现卒中后抑郁5
3. 王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53. 4. 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873. 5. 梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.
1
NIHSS：14分 mRS: 4分 BI： 15分
2
右侧肢体肌力达 4级 头部CT未见异常 NIHSS: 6分
3
基本正常日常 生活。 NIHSS：1 分 mRS： 1分 BI： 95分
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓前
溶栓24小时
溶栓后3个月
溶栓后
DWI和MRA
病例2
45岁男性，70kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清1小时入院。 既往吸烟20余年，每日烟40支；饮酒史20余年，每日白酒半斤。 否认家族遗传史。 入院时查体：血压120/80mmHg，完全性运动性失语，双眼向左侧共 同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级，右侧病理征阳性。 NIHSS评分14分。
DALY即伤残调整生命年，是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担。
1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.
我国3/4脑卒中患者出现不同程度残疾3
每4名患者中， 有3名出现不同程度残疾3
每3名患者中， 有2名出现认知障碍4
心电、凝血常规、血常规、离子、血糖、肾功未见明显异常。
头部MRI-DWI及DSA改变
诊断：脑梗死
(动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除障碍)
L
L
病例3
rt-PA：63mg（0.9mg×70=63mg），6.5mg静推，余下在60分钟内微量泵入 监测神经功能、血压及患者病情的变化。
1
NIHSS: 14分
溶栓前
2
患者躁动，血压升 高达 160/95mmHg, 意识模糊、心率快、 呼吸频率快等。 复查头部CT见右 侧颞枕叶出血
3
患者生命体征平稳， 卧床，生活不能自 理。mRS为4分， BI为10分。
溶栓24小时后
溶栓后3个月
溶栓后24小时
病 例4
76岁男性，体重75kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时入院。
一
推
荐
ESO指南14： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证 据)
11. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534. 12. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:2945–2948. 13. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-153. 14. European Stroke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. /pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.
早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键，必须分秒必争
缺血中心区(不可 逆性脑损伤)9
缺血半暗带(可逆 性脑损伤)9
未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区 每分钟将有190万个神经元死亡10
早期溶栓再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤9
9. González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. 10. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.
爱通立®——国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南11,12： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
溶
栓
中华医学会指南13： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静
唯
脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
查体：血压135/85mmHg，完全性混合性失语，双眼向左侧共同偏视 ，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力0级，右 侧肢体对疼痛刺激无反应，右侧巴彬斯基征阳性。
病例分享
—— 超早期脑梗死静脉溶栓
病例分享 —— 超早期脑梗死静脉溶栓
引言
• 脑梗死是神经内科的常见病、多发病，其致死率 及致残率极高。溶栓治疗是目前国际公认的治疗 超早期脑梗死的较为有效的方法。
我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列
(脑卒中造成的DALY损失率－缺血性心脏病造成的DALY损失率)／总DALY损失率的地理分布1
血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8
血流减少
血栓堵塞血管
8.American Heart Association(AHA) website available:/mmdatabase/MediaPlayer.aspx?Cli entID=65&TopicID=748.
病 例1
64岁女性，体重60kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清2小时入院。
既往史：高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，平时血压控制 良好。否认外伤、手术及出凝血障碍等疾病。
查体：血压160/95mmHg，不完全运动性失语，双眼向左侧共同偏视 ，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力1级，右 侧偏身痛觉减退，右侧病理征阳性。
诊断 ：脑梗死 （左大脑中动脉深穿支）
急检心电图、离子、血糖、 肾功、凝血常规、血常规未见异常
病例1
治疗：立即给予rt-PA54mg溶栓治疗，其中5.5mg在1分钟内静推，余 下的在60分钟内持续微量泵入。（按0.9mg/Kg） 神经功能评估及血压的监测：在溶栓过程中及最初2小时内，1次/15分 钟，随后6小时内1次/30分钟，此后1次/60分钟直至24小时。复查头 部CT。
每2名患者中， 有1名出现痴呆4
每2名患者中， 有1名出现卒中后抑郁5
3. 王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53. 4. 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873. 5. 梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.
1
NIHSS：14分 mRS: 4分 BI： 15分
2
右侧肢体肌力达 4级 头部CT未见异常 NIHSS: 6分
3
基本正常日常 生活。 NIHSS：1 分 mRS： 1分 BI： 95分
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓前
溶栓24小时
溶栓后3个月
溶栓后
DWI和MRA
病例2
45岁男性，70kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清1小时入院。 既往吸烟20余年，每日烟40支；饮酒史20余年，每日白酒半斤。 否认家族遗传史。 入院时查体：血压120/80mmHg，完全性运动性失语，双眼向左侧共 同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级，右侧病理征阳性。 NIHSS评分14分。
DALY即伤残调整生命年，是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担。
1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.
我国3/4脑卒中患者出现不同程度残疾3
每4名患者中， 有3名出现不同程度残疾3
每3名患者中， 有2名出现认知障碍4
心电、凝血常规、血常规、离子、血糖、肾功未见明显异常。
头部MRI-DWI及DSA改变
诊断：脑梗死
(动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除障碍)
L
L
病例3
rt-PA：63mg（0.9mg×70=63mg），6.5mg静推，余下在60分钟内微量泵入 监测神经功能、血压及患者病情的变化。
1
NIHSS: 14分
溶栓前
2
患者躁动，血压升 高达 160/95mmHg, 意识模糊、心率快、 呼吸频率快等。 复查头部CT见右 侧颞枕叶出血
3
患者生命体征平稳， 卧床，生活不能自 理。mRS为4分， BI为10分。
溶栓24小时后
溶栓后3个月
溶栓后24小时
病 例4
76岁男性，体重75kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时入院。
一
推
荐
ESO指南14： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证 据)
11. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534. 12. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:2945–2948. 13. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-153. 14. European Stroke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. /pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.
早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键，必须分秒必争
缺血中心区(不可 逆性脑损伤)9
缺血半暗带(可逆 性脑损伤)9
未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区 每分钟将有190万个神经元死亡10
早期溶栓再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤9
9. González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. 10. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.
爱通立®——国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南11,12： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
溶
栓
中华医学会指南13： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静
唯
脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)