早期大肠癌的内镜诊断

早期大肠癌内镜下诊断大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。

大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。

早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。

据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。

因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。

但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为 1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。

因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问题[17]。

目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。

随着染色内镜和放大内镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。

平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。

据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4 %-52.5 %不等[18-19 ] , 已有动态观察表明LST可在3 年内发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。

平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。

常规内镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，再应用放大内镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗方案。

放大内镜观察腺管开口图像清晰，能够减少微小病变的漏诊。

染色放大内镜在结肠癌中的应用近年来，随着放大内镜及黏膜染色技术的应用[21]检测大肠黏膜微小病变已成为可能，根据日本学者工藤进英的腺管开口的分型标准，对内镜下区分肿瘤性病变或非肿瘤性病变，正确指导病变的处理方式具有重要的意义及实用价值[22-23]。

大肠癌可发生于各段大肠，但以左侧结肠，尤其是直肠和乙状结肠多见，可能是该段结肠内容物水分被吸收，导致其中致癌物质浓度过高且停留时间较长所致。

早期癌是指癌肿浸润仅局限于黏膜和黏膜下层。

根据WHO新的结直肠肿瘤分类的特点[24]，轻度和中度不典型增生归入低级别上皮内瘤变，重度不典型增生和原位癌归入高级别上皮内瘤变。

那些形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌，但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变。

高级别上皮内瘤变这个名称比原位癌更为合适，目的是避免过度治疗，防止对人体造成不必要的损伤而影响预后及生存质量。

大肠粘膜腺管开口类型（图1）是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，方法简单实用，在国外尤其是日本已得到广泛应用。

通过放大内镜对大肠腺管开口形态进行观察，可大致确定病变的组织病理类型和早期大肠癌的浸润深度，符合率可达95%以上[25]。

根据内镜下病变的腺管开口情况，可以较准确的判断肿瘤性和非肿瘤性的病变，识别非肿瘤性腺管开口具有重要的意义。

Ｉ型和II型腺管开口类型的病变没有明显的临床上的意义，通常被认为是非恶性的和增宽与拉长的普通腺管开口，多见于增生性病变，避免了过度治疗。

炎性的腺管开口类型包括相当大，但被侵蚀的圆形的腺管开口如SMT腺管开口类型包含了相对坚硬的，圆的，形态上象山谷群样的腺管开口，这些形态的来由是由于肿瘤的压迫引起，从而使黏膜变薄，这些结构已在良性肿瘤的表面见到。

I型：圆形，是正常黏膜的腺管开口，对于黏膜下肿物的诊断具有重要意义；II型呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口大，组织学表现为增生性病变；III L 型呈管状或椭圆状；IIIs型呈管状或类圆形，比正常腺管开口小，多见于凹陷型肿瘤，即IIc病变，病理组织学为腺瘤或早期大肠癌；IV型呈分支状、脑回状，病理组织学为绒毛状腺瘤；V i型腺管开口排列不规则，绝大部分为早期癌；V N 型腺管开口消失或无结构，皆为浸润癌。

研究表明，内镜下早期大肠癌及中重度不典型增生的腺管开口多表现为IIIs、IV、V i型，尤其是V型一经发现即可考虑诊断为早期大肠癌，通过内镜下表现还可以判断肿瘤的浸润深度[26]。

因此腺管开口分型对大肠内镜下诊断具有重要的意义，它有助于早期大肠癌检出率的提高。

图1.A-G:大肠腺管开口分型 A I型：圆形，正常黏膜腺管开口；B II型：星芒状；C IIIL 型：长管状；D.IIIS型：小圆状；E.IV B型：分支状；F.IV V型：细长的管状或呈手指状；G.V 型：不规则状。

染色前准备：由于消化道粘膜通常有粘液附着，这将明显影响染色效果，使放大内镜观察不清，所以要求在染色前清除粘膜表面的泡沫及粘液。

具体方法以注射器吸取预先准备好的洗净液30-50ml，直接从活检孔中注入清洗。

须注意以下几点：（1）洗净液不应用冷水而应用微温水，因为冷水可以诱发局部痉挛 , 影响观察。

（20在洗净液内加入少量去泡剂。

（3）洗净液不应直接冲击病变部位，而应冲击其边缘,使洗净液流入病灶部位,以防诱发病变处的出血。

如必须直接清洗病变部位，应尽量减小注人时的水压。

在病变有渗出的情况下，可用洗净液稍浸泡后再冲洗，仍可得到较好的图像。

对难于除去的猫液，可使用加人蛋白酶的洗净液冲洗。

另外，在操作前还应取得患者的知情同意。

由于部分染色剂主要是碘有引起过敏的可能性，需事先向患者及家属说明，必要时做碘过敏试验。

放大内镜检查属于精细检查，较之于普通内镜检查要花费更多的时间，所以在检查前应向患者说清楚，以取得患者的配合。

对于内镜检查反应较强的患者，可考虑在麻醉下进行。

染色剂：1. 靛胭脂染色：靛胭脂主要用于显示勃膜的凹凸变化，主要用于上皮的染色。

由于在结肠粘膜沟较胃内浅，所以染色也差。

因此必须以水充分冲洗后方能很好的染色。

（图2）2.美蓝染色：美蓝染色,易使象肠上皮化生这样的吸收上皮、坏死组织和白苔着色。

因此,它被用于染色上皮中的肠上皮化生组织。

具体方法为使用0.25-0.5%美蓝喷洒局部，1min后，以清水充分冲洗后观察。

肠化上皮约70-80%着色。

异型细胞和癌组织出现染色性变化或不染色。

但用放大内镜判定美蓝不着色粘膜的腺管开口有一定的困难，因此，美蓝染色对于简便地判定粘膜的肠上皮化生较好，而不易发现异型增生及瘤变。

3.甲苯胺蓝染色：甲苯氨蓝与美蓝在结构、性质上相似,呈青紫色。

它与上皮内的糖元结合，用于坏死物和渗出物质的染色。

主要用于异常鳞状上皮的染色，具体染色方法为以0.2%甲苯氨蓝2-3ml散布于病变组织，立即用清水冲洗后观察，病变组织一旦染色后即不褪色。

正常上皮、再生粘膜、基底层型上皮内癌均不染色。

白苔被染成浓的青色，糜烂面被染成青紫色。

癌组织露出食管表面时也被染成青色。

为得到好的染色效果，甲苯胺蓝染色后必须以大量的水冲洗，故应尽可能的将染色剂小范围的喷洒于欲染色的部位。

4.碘染色碘可以和鳞状扁平上皮中的有棘层中所含的糖原颗粒起反应从而变为黄褐色。

因此不含糖原颗粒的上皮,如糜烂、癌上皮、异型上皮、腺上皮不染色，而被正常上皮覆盖的癌组织以及粘膜下肿瘤也会着色,需注意鉴别。

另外,由于碘具有刺激性，可引起患者胸痛,胃痛及呕吐 ,特别是在伴有反流性食管炎时反应会更强烈,碘过敏现象也有可能偶尔发生，因此在碘染色前应该让患者知情同意,尽可能使用比较稀的碘液，使用喷洒管尽量少的喷洒。

喷洒后 , 用足量的水冲洗多余的碘液。

染色的浓度和时间有一定关系，浓度稀，则褪色较快。

如果必要，对局部进行二次染色，这样可得到非常好的染色效果。

染色结束后 ,应将胃内的碘液吸掉，并喷洒中和剂硫代硫酸钠。

正常食管染色后呈现规则的条纹征样改变炎症细胞或癌侵犯粘膜固有层时，条纹征变为不规则如炎症或癌侵犯至猫膜肌层时，条纹征消失。

图2. A.放大内镜下的结肠病变；B.0.4%靛胭脂染色后的腺瘤性病变；C.粘膜下注射生理盐水将病变抬起；D.内镜下粘膜剥离术后。

方法：所有患者肠道准备为聚乙二醇电解质散，加水2000ml口服，或加行清洁灌肠至排出水样便。

染色前应尽可能将肠管内病变附近的醋留液吸尽 , 否则会影响染色。

然后清洗欲染色部位。

染色时尽量减少染色范围，否则会使整个视野变暗，不利于观察。

除靛胭脂外，其他染料染色后可在至而后再以蛋白酶清洗液小心地洗去表面的多余染料。

在放大内镜观察时，同样需要维持一个正面观察的最佳距离才能获得清晰的图像，当侧面观察难以获得最佳距离或病变重叠于皱襞的后方时，可用专用管或钳子对病变的周围进行压迫或牵拉，得病变部位正对镜面，使观察变得容易。

观察应从低放大倍率开始逐步扩大。

对于疑瘤部分，特别是怀疑SM浸润部分和凹陷部位，应以最大放大倍率观察。

对于一般患者，肠镜检查均应行至回盲部，有右半结肠切除的患者则行至吻合口处。

适应症：出现内镜下肠道粘膜发红或粗糙、血管网不清或消失的征象；易出血、肠粘膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等，肠镜下如发现上述征象，必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形，因为粘膜内癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高同时凹陷部位表现更加明显；当病变明显的浸润到粘膜下层时，则病变固定且变硬，吸气变形消失。

而良性病变在吸气时，病变和周围粘膜同时增高并且没有明显的形态改变。

窄带成像技术（NBI）在早期大肠癌中的应用窄带成像是今年发展起来的一种全新的内镜下成像诊断技术，主要着眼于观察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态，从而发现一些在普通内镜下难以发现的病灶，以提高疾病的诊断准确率。

NBI的具体原理是通过在传统红 /绿/蓝 (R / G/B )顺次式成像系统的基础上 ,使用了3个特殊优化的窄波滤光片 ,使红 /绿 /蓝光源的波谱范围相对变窄 ,波长相对变短。

研究表明[41-43]光子渗透到胃肠黏膜组织的深度取决于光源的波长 ,即波长越短 ,黏膜渗透深度越浅。

光与生物体组织之间相互作用由血红蛋白吸收特性和生物体模式散射特性组成。

血红蛋白是吸收可见光的主要物质 ,特别是对 415nm的蓝光的吸收达到峰值 ,活体组织显示非常浓密的血管模型 ,浅层血管呈茶褐色; 540nm 的绿光射入血管内 ,血红蛋白吸收弱于 415nm ,黏膜下血管呈蓝绿色; 600nm 的红光对黏膜的渗透深度相对较深 ,且其较长的波长超出了血红蛋白主要的吸收光谱范围 ,因此黏膜深层的集合性大血管成像也相对较好 ,使大血管与周围组织有良好的对比性（图3）。