早期大肠癌的内镜诊断

早期大肠癌内镜下诊断

大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为 1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问题[17]。目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。

随着染色内镜和放大内镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4 %-52.5 %不等[18-19 ] , 已有动态观察表明LST可在3 年内发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。常规内镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，再应用放大内镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗方案。放大内镜观察腺管开口图像清晰，能够减少微小病变的漏诊。

染色放大内镜在结肠癌中的应用

近年来，随着放大内镜及黏膜染色技术的应用[21]检测大肠黏膜微小病变已

成为可能，根据日本学者工藤进英的腺管开口的分型标准，对内镜下区分肿瘤性病变或非肿瘤性病变，正确指导病变的处理方式具有重要的意义及实用价值[22-23]。

大肠癌可发生于各段大肠，但以左侧结肠，尤其是直肠和乙状结肠多见，可能是该段结肠内容物水分被吸收，导致其中致癌物质浓度过高且停留时间较长所致。早期癌是指癌肿浸润仅局限于黏膜和黏膜下层。根据WHO新的结直肠肿瘤分类的特点[24]，轻度和中度不典型增生归入低级别上皮内瘤变，重度不典型增生和原位癌归入高级别上皮内瘤变。那些形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌，但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变这个名称比原位癌更为合适，目的是避免过度治疗，防止对人体造成不必要的损伤而影响预后及生存质量。

大肠粘膜腺管开口类型（图1）是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一，方法简单实用，在国外尤其是日本已得到广泛应用。通过放大内镜对大肠腺管开口形态进行观察，可大致确定病变的组织病理类型和早期大肠癌的浸润深度，符合率可达95%以上[25]。

根据内镜下病变的腺管开口情况，可以较准确的判断肿瘤性和非肿瘤性的病变，识别非肿瘤性腺管开口具有重要的意义。Ｉ型和II型腺管开口类型的病变没有明显的临床上的意义，通常被认为是非恶性的和增宽与拉长的普通腺管开口，多见于增生性病变，避免了过度治疗。炎性的腺管开口类型包括相当大，但被侵蚀的圆形的腺管开口如SMT腺管开口类型包含了相对坚硬的，圆的，形态上象山谷群样的腺管开口，这些形态的来由是由于肿瘤的压迫引起，从而使黏膜变薄，这些结构已在良性肿瘤的表面见到。

I型：圆形，是正常黏膜的腺管开口，对于黏膜下肿物的诊断具有重要意义；II型呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口大，组织学表现为增生性病变；III L 型呈管状或椭圆状；IIIs型呈管状或类圆形，比正常腺管开口小，多见于凹陷型肿瘤，即IIc病变，病理组织学为腺瘤或早期大肠癌；IV型呈分支状、脑回状，病理组织学为绒毛状腺瘤；V i型腺管开口排列不规则，绝大部分为早期癌；V N 型腺管开口消失或无结构，皆为浸润癌。研究表明，内镜下早期大肠癌及中重度不典型增生的腺管开口多表现为IIIs、IV、V i型，尤其是V型一经发现即可考虑诊断为早期大肠癌，通过内镜下表现还可以判断肿瘤的浸润深度[26]。因此腺管开

口分型对大肠内镜下诊断具有重要的意义，它有助于早期大肠癌检出率的提高。

图1.A-G:大肠腺管开口分型 A I型：圆形，正常黏膜腺管开口；B II型：星芒状；C IIIL 型：长管状；D.IIIS型：小圆状；E.IV B型：分支状；F.IV V型：细长的管状或呈手指状；G.V 型：不规则状。

染色前准备：由于消化道粘膜通常有粘液附着，这将明显影响染色效果，使

放大内镜观察不清，所以要求在染色前清除粘膜表面的泡沫及粘液。具体方法以

注射器吸取预先准备好的洗净液30-50ml，直接从活检孔中注入清洗。须注意以

下几点：（1）洗净液不应用冷水而应用微温水，因为冷水可以诱发局部痉挛 , 影响观察。（20在洗净液内加入少量去泡剂。（3）洗净液不应直接冲击病变部位，

而应冲击其边缘,使洗净液流入病灶部位,以防诱发病变处的出血。如必须直接清

洗病变部位，应尽量减小注人时的水压。在病变有渗出的情况下，可用洗净液稍

浸泡后再冲洗，仍可得到较好的图像。对难于除去的猫液，可使用加人蛋白酶的

洗净液冲洗。另外，在操作前还应取得患者的知情同意。由于部分染色剂主要是

碘有引起过敏的可能性，需事先向患者及家属说明，必要时做碘过敏试验。放大

内镜检查属于精细检查，较之于普通内镜检查要花费更多的时间，所以在检查前

应向患者说清楚，以取得患者的配合。对于内镜检查反应较强的患者，可考虑在

麻醉下进行。