肺心病的治疗

肺源性心脏病的治疗

1 引言

肺源性心脏病（简称肺心病）按起病缓急及病程长短，分为急性肺心病和慢性肺心病，前者系肺血栓栓塞症的一种严重类型，由于肺动脉主干或其大分支的栓塞，使肺循环大部分受阻，肺动脉压力急剧增加，引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。慢性肺心病则是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和／或功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和／或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。本文旨在讨论肺心病的治疗问题。

2 急性肺心病的治疗

2.1 一般治疗对高度疑诊或确诊的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气等变化；患者绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可酌情使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗措施。

2.2 支持治疗患者出现低氧血症时，应采用鼻导管或面罩吸氧；严重呼吸衰竭者，应使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气；尽量避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。对出现右心功能不全但血压尚正常者，可使用多巴酚丁胺及多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物如间羟胺、去甲肾上腺素等；尽量避免液体负荷剂量过大，以免加重右心室扩张并进而影响心排出量，宜将液体量限于500mL之内。

2.3 溶栓治疗主要适用于伴有休克和/或低血压的大面积肺栓塞者，或血压正常，但有右室功能减退或右室功能不全者。溶栓治疗的最佳时间为肺栓塞后14d内。可选用尿激酶(UK)，或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）以及链激酶（SK）溶栓治疗，奏效后再转为抗凝治疗。UK：负荷量4 400 IU/kg，静滴10 min，随后2 200 IU.kg-1.h-1，持续12 h，或20 000 IU/kg 持续静滴2 h。rt-PA ：50～100 mg持续静滴2 h。SK：30 min内静脉注射负荷量250 000 IU，随后以100 000 IU/h持续静滴24 h。溶栓治疗的主要并发症为出血，因此用药前应全面评价有无溶栓治疗的禁忌证，如活动性内出血、近期自发性颅内出血等。在溶栓过程中应监测凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，以调整剂量。并应在治疗前配血，做好输血准备，保证溶栓安全。溶栓治疗结束后，应每2～4 h测定1次PT或APTT，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗，但使用UK、SK溶栓期间勿同时应用肝素。

2.4 抗凝治疗抗凝治疗可有效地防止血栓复发和再形成。常用抗凝药物有普通肝素（肝素）和华法林（warfarin）。用药前应检查有无禁忌症，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。抗凝治疗时可先后给予静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗各4～5d后，转为口服抗凝治疗3～6个月。静注肝素的初始剂量为80 IU/kg，后以18 IU.kg－1.h－1持续静滴。开始治疗的24 h内应每4～6 h测定APTT，使其达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。随后改为每天上午测定APTT l次。根据监测APTT的结果，调整肝素剂量。

2.5 介入治疗在某些特殊情况下，尤其是伴有休克而危及患者生命的大块肺栓塞，经内科保守治疗无效，或对溶栓及抗凝治疗有禁忌时，可考虑采用导管介入取栓术治疗。常用取栓技术包括碎栓取栓术、流解取栓术、真空吸引取栓术及导管裂解栓子并药物溶栓等，后者在导管碎栓后局部注入溶栓药物如rt-PA 20～40mg或UK20万u，或SK10万u，效果更佳。

2.6 手术治疗对于危及生命的肺动脉主干或大分支内的大块栓塞，或经溶栓等保守治疗无效，或有溶栓禁忌者，可考虑在体外循环条件下行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。

因此，手术治疗要有明确的指征，且在有实施手术条件和经验的医疗单位中进行。

3 慢性肺心病的治疗

慢性肺心病缓解期的治疗以呼吸锻炼、调整机体免疫功能为主。急性加重期的治疗则应积极控制感染、保持呼吸道通畅、纠正缺氧、二氧化碳潴留以及酸碱失衡与电解质紊乱、降低肺动脉高压及控制心衰、积极处理各种并发症等。

3.1 病因与支持治疗慢性肺心病的主要病因为慢性阻塞性肺疾病，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、肺间质纤维化、过敏性肺泡炎、结节病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺血管炎、过敏性肉芽肿肺病、脊柱后侧凸及其他胸廓畸形、神经肌肉疾患、原发性肺泡通气不足及睡眠呼吸暂停综合征等。因此，应针对不同病因作相应的治疗。同时慢性肺心病患者常有免疫功能降低及呼吸肌疲劳, 故应加强营养支持治疗。

3.2 积极控制感染急性呼吸道感染是慢性肺心病急性发作最常见的诱发因素，因此，应采取积极有效措施予以治疗。一般先根据临床表现、血象、X线、感染的环境及痰涂片革兰氏染色结果经验性的选择抗生素,待痰菌培养及药敏结果报告后再酌情调整抗生素。社区获得性感染多以肺炎链球菌等革兰阳性菌为主，医院内感染则以肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌为主，近年来，非典型致病菌如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等的检出率也有逐渐增加的趋势。因此，在抗生素的选择上宜联合给药，既要使抗生素达到最佳抗菌效果，又要尽量避免其不良反应，同时还要注意可能激发的真菌感染。可根据病情酌情选用青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、新喹诺酮类及头孢菌素类抗生素等。

3.3 保持呼吸道通畅由于气道内炎症使分泌物增加、支气管平滑肌痉挛，加重了气道阻塞，因此，保持气道通畅是改善通气功能的重要措施。应保持病室内空气湿润，加强患者的气道湿化。痰多不易咳出者，可采用变换体位、拍背或压迫双侧季肋部等物理方法协助患者排痰；意识不清者可经气管导管定期吸痰。给予粘液溶解剂（如乙酰半胱氨酸、α糜蛋白酶）及祛痰剂（溴环已胺醇）可有助于患者排痰。适当应用支气管舒张剂，可解除支气管平滑肌痉挛。常用选择性β2受体兴奋剂、茶碱类药物及抗胆碱药物等，前者常用药物有沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等，长效制剂有丙卡特罗、沙美特罗、及福莫特罗等，使用其溶液或气雾剂雾化吸入较口服用药效果为佳。茶碱类药物的最佳效应血浆浓度（10－20mg/L）与其中毒量十分接近（>20mg/L），故主张通过测定血浆茶碱水平来调整茶碱的剂量。近年来推出的长效制剂如多索茶碱（doxofylline）、茶碱缓释片，用药次数少、副作用小，可维持恒定的血浆水平，为维持治疗的理想药物。常用抗胆碱药物有溴化异丙托品及溴化氧托品气雾剂，其与β2受体兴奋剂并用效果更佳，如可比特气雾剂含溴化异丙托品及沙丁胺醇。基础疾病为慢性阻塞性肺疾病及哮喘的患者，应用肾上腺糖皮质激素可有利于消除气道的非特异性炎症。病情严重者可给予氢化可的松（200－300mg/d）或甲泼尼龙(40-80mg/d)静脉滴注3－5天，同时给予二丙酸倍氯松、布地奈德或氟替卡松气雾剂或溶液吸入，停止静脉给药后继续吸入用药，其疗程据病情而定。

3.4 纠正缺氧及二氧化碳潴留慢性肺心病呼吸衰竭的治疗主要是正缺氧、降低血二氧化碳浓度。合理的氧气疗法可提高动脉血氧分压，降低呼吸肌作功及肺动脉高压，减轻右心负荷。一般采用控制性低浓度给氧。适当应用呼吸兴奋剂，可增加通气量、改善缺氧并促进二氧化碳排出。用药前应先畅通气道，剂量不宜过大、时间也不宜过长。严重呼衰患者可行机械通气治疗，对于意识清楚者，可先使用面罩无创正压通气治疗，压力水平从3～5cmH2O 开始，逐渐调高压力，一般不超过10cmH2O。如效果不佳，应及时建立人工气道行机械通气，通气模式可采用间歇正压呼吸（IPPB）,或加间歇指令通气（IMV），伴肺水肿或急性呼吸窘迫综合征者可行呼气终末正压呼吸（PEEP），待患者意识清楚、自主呼吸稳定、潮气