垂体瘤的MR诊断与鉴别诊断
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垂体瘤的 MR诊断与鉴别诊断
附一进修生 将乐县医院 沈家昌 2015年10月15日
1.男 43岁 左肢体无力伴右侧眼睑下垂20天
神经鞘瘤伴囊性变及出血
2. 女 39岁 视物模糊1年余
• IHC及HC
（垂体瘤）垂体腺瘤。
3.女 43岁 右眼视物模糊3个多月
皮细胞型脑膜瘤 （WHOⅠ级）
鞍上胶质瘤
• 常见青少年毛细胞型星 形细胞瘤 • 呈囊实性，多发微囊变， 实性部分显著强化 • 肿块呈前后方向生长， 即肿块长轴与视觉通路 一致，肿瘤沿视觉通路 生长。 • T1低信号，T2高信号
低级别胶质源性肿瘤 MR-196927
脊索瘤
• 颅底中线处，最常见于 蝶枕联合处，可引起颅 底广泛骨质吸收破坏 • 低度恶性肿瘤 • 30-50岁 • 肿瘤内多发散在斑片状 离心样钙化 • 不均匀强化 • 中心位于斜坡 • 鞍内垂体不受侵犯
谢谢！
THANKS
• 骑跨于中后颅窝之间呈哑铃状是三叉神经 鞘瘤典型的形态特征 • 起源于后颅窝神经根部肿瘤位于硬膜内， 由于不受硬脑膜限制，往往瘤体较大，呈 膨胀性生长，易发生囊变，边界较模糊， 多无肿瘤包膜
鞍旁神经鞘瘤
• 肿瘤单发病灶发生囊变较多，多发病灶、 并发神经纤维瘤病则以实性肿瘤较多 • 鞍旁占位，若伴有明显囊变，提示神经鞘 瘤。
• 垂体前叶不接受动脉供血 ，由垂体的门脉系统供血
垂体周围解剖
• • • • • • • • 蝶鞍 视神经 海绵窦及其内容物 鞍上池 鞍隔 鞍上血管 下丘脑 第三脑室前下部
正常垂体MR表现
T1WI 矢状面 • 前叶T1、T2信号均匀，与灰质相等 • 后叶呈高信号（含抗利尿激素的神经分泌颗粒）
T2WI 冠状面 • 正常垂体两侧对称，垂体柄位置居中（5%可偏位）
– 2～3mm层厚，FOV＝15cm
– T1WI及T2WI
– 动态增强成像
垂体解剖
腺垂体—— 远侧部：垂体前叶 结节部 中间部 神经垂体—— 神经部：垂体后叶 漏斗部
垂体血供
• 垂体上动脉源于颈内动脉 床突上段和大脑后动脉， 供应结节隆突和垂体柄 • 垂体下动脉源于颈内动脉 海绵窦段，并与对侧形成 吻合支，包绕神经垂体
颅咽管瘤
颅咽管瘤侵及周围脑组织
颅咽管瘤MR-220842
乳头型颅咽管瘤伴囊性变
MR-243926
脑膜瘤
• 起源于鞍隔、鞍结节 或鞍背的脑膜瘤一般 位于鞍上，病灶以钝 角与硬膜相交。 • 信号均匀，等T1等T2， 明显均匀强化 • 硬脑膜尾征 • 邻近骨质增生硬化 • 包绕颈内动脉而引起 推移或包绕狭窄
生殖细胞瘤
颅咽管瘤
• • • • • • 10岁以下及40岁左右 鞍区囊实性病变 囊壁钙化 海绵窦少累及 压迫垂体 90％的肿瘤有囊变， 90％有钙化 增强：90％的病变有强 化（实体部分结节状、 包膜环形强化）
MR表现为混杂信号。T1WI为低等或高信号；T2WI 表现为中等或明显高信号，钙化多表现为低信号
• 上缘分为平坦型、凹陷型、隆起型
儿童：6mm 男性、绝经后女：8mm 年轻女性：10mm 妊娠、哺乳女性：12mm
垂体高径——在冠状面和矢状面均可测量 婴儿和儿童 6mm 男性和绝经后妇女8mm 哺乳期妇女 10mm 怀孕后期和产后 12mm
垂体动态增强扫描冠状面 • 在静脉注射对比增强剂后，增强顺序垂体后叶、 垂体柄、腺垂体结合部、腺垂体两侧部
垂体腺瘤伴梗死 MR-167781
侵袭性垂体腺瘤MR-117255
垂体腺瘤 MR237250
侵袭性垂体腺瘤MR-187350
垂体腺瘤的影像鉴别诊断
垂体增生
• 生理性增生 • 继发增生
– 甲状腺功能低下 – 终器官功能低下 – 神经内分泌肿瘤
垂体增生
• MRI表现
– 垂体增大，上缘凸起 – 位于鞍内，向鞍上发展 – 垂体高度：＞10mm，达到15mm – T1WI：等信号；T2WI：等信号 – C+：多为弥漫均匀强化
• • • •
多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状 部分形成“腰身征”、“8字征”、“雪人征” T1W稍低信号，T2W略高信号，增强扫描明显强化 可有出血、坏死、囊变
垂体大腺瘤
各组不同病理类型垂体腺瘤的生长方向——
•
•
ACTH（促性来自百度文库激素)腺瘤倾向鞍上生长
PRL（催乳素）腺瘤倾向鞍旁生长
•
GH（生长激素）瘤倾向鞍下生长
鞍结节脑膜瘤
砂粒体型脑膜瘤，伴大片坏死。 MR-185656
砂粒体型脑膜瘤，伴大片坏死。 MR-185656
（蝶骨脊肿瘤）血管瘤型脑膜瘤 MR-169333
鞍旁海绵状血管瘤
位于硬膜外海绵状血窦结构，边界清楚， 内部结构均匀。MR显示T1低信号，T2高信 号，均匀明显强化。
（右海绵窦区）海绵状血管瘤
4. 女 17岁 头痛头晕1月余
考虑胶质瘤可能
5. 男 7岁 视物模糊2月余
（下丘脑肿瘤、生殖细胞瘤）恶性肿瘤，
结合免疫组化结果，符合生殖细胞瘤。
6.男 64岁 头痛伴双眼视力减退1年余
考虑 Rathke囊肿
7. 男 6岁 头痛 视力下降2周
颅咽管瘤
8. 女 59岁 双眼视物模糊20天
（斜坡区组织）脊索瘤 MR-131303
脊索瘤 MR-131303
鞍旁神经鞘瘤
• 可发生第III、IV、V及VI脑神经，其中多见 三叉神经，其次听神经 • 又称施万细胞瘤，有包膜，常坏死、囊变 和出血，生长缓慢，早期在海绵窦内生长， 继之侵蚀海绵窦壁，向窦外生长破坏颅中 窝骨质。
鞍旁神经鞘瘤
Rathke裂囊肿
• MRI信号特点：
– T1：50％低信号，50％高信号
– T2：70％高信号，30％等低信号 – Flair：高信号 – T1+C：无强化，周围受压垂体组织呈边缘 强化
Rathke囊肿
Rathke囊肿
鞍上生殖细胞瘤
• 常发生在中线，松果体为最好发部位，鞍区次之， 也亦可见于基底节区 • 因无包膜，容易种植邻近蛛网膜下腔和脑室系统， 沿室管膜侵犯。常侵犯垂体柄，向上侵犯下丘脑 • 多发于30岁以下 • 临床可表现为中枢性尿崩症或垂体功能低下 • T1等信号，T2高信号，出现出血、坏死、囊变和 钙化后信号不均 +C明显强化
欣病等
垂体微腺瘤MRI表现
•怀疑垂体微腺瘤应行垂体动态增强扫描
•平扫：鞍内结节，T1WI略低信号、T2WI略高信号
•薄层动态增强扫描:
早期呈相对低信号，强化低于正常垂体 （正常垂体先于肿瘤强化） 延迟扫描呈等信号 •垂体柄偏移、鞍隔膨隆、鞍底下陷
微腺瘤
微腺瘤
微腺瘤
微腺瘤
垂体大腺瘤的MR表现
脊索瘤
9.女 11岁 反复发作性头痛2年，左眼视力减 退2个月
视交叉毛细胞型星型细胞瘤（WHOⅠ级）
10. 女 42岁 半月前无明显诱因出现头痛、头晕
垂体瘤伴卒中
垂体瘤的 MR诊断与鉴别诊断
垂体的影像学检查方法
• • • • X线 CT MRI 为首选的影像学方法 冠状位及矢状位薄层、小FOV
（左中颅底）神经鞘瘤。
海绵窦区神经鞘瘤
（中颅底）神经鞘瘤囊性变
（桥小脑角区-鞍旁）三叉神经鞘瘤
总
结
• 垂体腺瘤系来源于垂体前叶细胞良性肿瘤，是鞍 区最常见的肿瘤。 • MR检查可以清晰地显示肿瘤的形态、位置，侵及 范围。 • 有典型的MR征象，T1WI和T2WI以等信号为主， 出血囊变时出现混杂信号，增强扫描微腺瘤呈相 对乏血供，大腺瘤实质均匀强化。 • 诊断时应仔细观察蝶鞍有无扩大，鞍底是否下陷， 垂体柄有无移位，垂体腺是否显示等。
多数GH腺瘤T2WI信号偏低，因瘤内分泌颗粒丰富
GH激素使软组织增厚, 鞍隔增厚变硬，向上受阻； 降低骨密度，鞍底容易突破；使蝶鞍扩大
垂体腺瘤 MR239752
垂体腺瘤 MR-219525
垂体促性腺激素腺瘤 MR-215825
侵袭性垂体腺瘤
• 向上侵犯视交叉、三脑室，甚至下丘脑、颞叶 • 向鞍底侵犯蝶窦、斜坡，可向筛窦、鼻咽等生长 • 向鞍旁侵犯周围的海绵窦、硬膜等组织，颈内动 脉被包绕 • 一般认为肿瘤浸润硬膜 或海绵窦血管，为垂体
可为局灶结节状强化
垂体增生
垂体增生
Rathke囊肿
• 源于胚胎时期Rathke囊， 前壁形成垂体远侧部，后 壁形成垂体中间部，囊腔 逐渐缩小呈裂隙状态，成 人已退化，若增大形成之 • 位于垂体前后叶之间，部 分向鞍上延伸
Rathke裂囊肿
• 40％完全在鞍内，60％有鞍上扩展
• 有症状的RCC大小多在5～15mm • 边界清晰，圆形或分叶状鞍内/鞍上病灶，无钙化 • 常较稳定，但可见自发缩小或出现 • 无恶变倾向，但术后经常再发 • 免疫组化染色表达细胞角蛋白8，20
腺瘤具有侵袭性的金标准
按照Knosp-Steiner 分级(Neurosurgery 1993)标准评 价垂体瘤鞍旁侵犯：
0级：腺瘤未跨越颈内动脉内侧壁连线 1级：腺瘤超过颈内动脉内侧壁连线，但未跨越颈内动脉中心连线 2级：腺瘤超过颈内动脉中心连线，但未跨越颈内动脉外侧壁间连线 3级：腺瘤超过颈内动脉外侧壁间连线 4级：颈内动脉被腺瘤完全包绕
垂体腺瘤
•按大小分：微腺瘤、大腺瘤 •按性质分：非侵袭性、侵袭性 •按病理分：催乳素细胞腺瘤 生长激素细胞腺瘤 促肾上腺皮质细胞腺瘤 促性腺激素细胞腺瘤 促甲状腺细胞腺瘤 多激素细胞腺瘤 无功能细胞腺瘤
临床表现: • 压迫症状，如视力障碍、垂体功能低下、 阳屡、头痛等。 • 内分泌亢进的症状： 泌乳素（ PRI）腺瘤出现闭经、泌乳 生长激素（GH）腺瘤出现肢端肥大 促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤出现库
附一进修生 将乐县医院 沈家昌 2015年10月15日
1.男 43岁 左肢体无力伴右侧眼睑下垂20天
神经鞘瘤伴囊性变及出血
2. 女 39岁 视物模糊1年余
• IHC及HC
（垂体瘤）垂体腺瘤。
3.女 43岁 右眼视物模糊3个多月
皮细胞型脑膜瘤 （WHOⅠ级）
鞍上胶质瘤
• 常见青少年毛细胞型星 形细胞瘤 • 呈囊实性，多发微囊变， 实性部分显著强化 • 肿块呈前后方向生长， 即肿块长轴与视觉通路 一致，肿瘤沿视觉通路 生长。 • T1低信号，T2高信号
低级别胶质源性肿瘤 MR-196927
脊索瘤
• 颅底中线处，最常见于 蝶枕联合处，可引起颅 底广泛骨质吸收破坏 • 低度恶性肿瘤 • 30-50岁 • 肿瘤内多发散在斑片状 离心样钙化 • 不均匀强化 • 中心位于斜坡 • 鞍内垂体不受侵犯
谢谢！
THANKS
• 骑跨于中后颅窝之间呈哑铃状是三叉神经 鞘瘤典型的形态特征 • 起源于后颅窝神经根部肿瘤位于硬膜内， 由于不受硬脑膜限制，往往瘤体较大，呈 膨胀性生长，易发生囊变，边界较模糊， 多无肿瘤包膜
鞍旁神经鞘瘤
• 肿瘤单发病灶发生囊变较多，多发病灶、 并发神经纤维瘤病则以实性肿瘤较多 • 鞍旁占位，若伴有明显囊变，提示神经鞘 瘤。
• 垂体前叶不接受动脉供血 ，由垂体的门脉系统供血
垂体周围解剖
• • • • • • • • 蝶鞍 视神经 海绵窦及其内容物 鞍上池 鞍隔 鞍上血管 下丘脑 第三脑室前下部
正常垂体MR表现
T1WI 矢状面 • 前叶T1、T2信号均匀，与灰质相等 • 后叶呈高信号（含抗利尿激素的神经分泌颗粒）
T2WI 冠状面 • 正常垂体两侧对称，垂体柄位置居中（5%可偏位）
– 2～3mm层厚，FOV＝15cm
– T1WI及T2WI
– 动态增强成像
垂体解剖
腺垂体—— 远侧部：垂体前叶 结节部 中间部 神经垂体—— 神经部：垂体后叶 漏斗部
垂体血供
• 垂体上动脉源于颈内动脉 床突上段和大脑后动脉， 供应结节隆突和垂体柄 • 垂体下动脉源于颈内动脉 海绵窦段，并与对侧形成 吻合支，包绕神经垂体
颅咽管瘤
颅咽管瘤侵及周围脑组织
颅咽管瘤MR-220842
乳头型颅咽管瘤伴囊性变
MR-243926
脑膜瘤
• 起源于鞍隔、鞍结节 或鞍背的脑膜瘤一般 位于鞍上，病灶以钝 角与硬膜相交。 • 信号均匀，等T1等T2， 明显均匀强化 • 硬脑膜尾征 • 邻近骨质增生硬化 • 包绕颈内动脉而引起 推移或包绕狭窄
生殖细胞瘤
颅咽管瘤
• • • • • • 10岁以下及40岁左右 鞍区囊实性病变 囊壁钙化 海绵窦少累及 压迫垂体 90％的肿瘤有囊变， 90％有钙化 增强：90％的病变有强 化（实体部分结节状、 包膜环形强化）
MR表现为混杂信号。T1WI为低等或高信号；T2WI 表现为中等或明显高信号，钙化多表现为低信号
• 上缘分为平坦型、凹陷型、隆起型
儿童：6mm 男性、绝经后女：8mm 年轻女性：10mm 妊娠、哺乳女性：12mm
垂体高径——在冠状面和矢状面均可测量 婴儿和儿童 6mm 男性和绝经后妇女8mm 哺乳期妇女 10mm 怀孕后期和产后 12mm
垂体动态增强扫描冠状面 • 在静脉注射对比增强剂后，增强顺序垂体后叶、 垂体柄、腺垂体结合部、腺垂体两侧部
垂体腺瘤伴梗死 MR-167781
侵袭性垂体腺瘤MR-117255
垂体腺瘤 MR237250
侵袭性垂体腺瘤MR-187350
垂体腺瘤的影像鉴别诊断
垂体增生
• 生理性增生 • 继发增生
– 甲状腺功能低下 – 终器官功能低下 – 神经内分泌肿瘤
垂体增生
• MRI表现
– 垂体增大，上缘凸起 – 位于鞍内，向鞍上发展 – 垂体高度：＞10mm，达到15mm – T1WI：等信号；T2WI：等信号 – C+：多为弥漫均匀强化
• • • •
多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状 部分形成“腰身征”、“8字征”、“雪人征” T1W稍低信号，T2W略高信号，增强扫描明显强化 可有出血、坏死、囊变
垂体大腺瘤
各组不同病理类型垂体腺瘤的生长方向——
•
•
ACTH（促性来自百度文库激素)腺瘤倾向鞍上生长
PRL（催乳素）腺瘤倾向鞍旁生长
•
GH（生长激素）瘤倾向鞍下生长
鞍结节脑膜瘤
砂粒体型脑膜瘤，伴大片坏死。 MR-185656
砂粒体型脑膜瘤，伴大片坏死。 MR-185656
（蝶骨脊肿瘤）血管瘤型脑膜瘤 MR-169333
鞍旁海绵状血管瘤
位于硬膜外海绵状血窦结构，边界清楚， 内部结构均匀。MR显示T1低信号，T2高信 号，均匀明显强化。
（右海绵窦区）海绵状血管瘤
4. 女 17岁 头痛头晕1月余
考虑胶质瘤可能
5. 男 7岁 视物模糊2月余
（下丘脑肿瘤、生殖细胞瘤）恶性肿瘤，
结合免疫组化结果，符合生殖细胞瘤。
6.男 64岁 头痛伴双眼视力减退1年余
考虑 Rathke囊肿
7. 男 6岁 头痛 视力下降2周
颅咽管瘤
8. 女 59岁 双眼视物模糊20天
（斜坡区组织）脊索瘤 MR-131303
脊索瘤 MR-131303
鞍旁神经鞘瘤
• 可发生第III、IV、V及VI脑神经，其中多见 三叉神经，其次听神经 • 又称施万细胞瘤，有包膜，常坏死、囊变 和出血，生长缓慢，早期在海绵窦内生长， 继之侵蚀海绵窦壁，向窦外生长破坏颅中 窝骨质。
鞍旁神经鞘瘤
Rathke裂囊肿
• MRI信号特点：
– T1：50％低信号，50％高信号
– T2：70％高信号，30％等低信号 – Flair：高信号 – T1+C：无强化，周围受压垂体组织呈边缘 强化
Rathke囊肿
Rathke囊肿
鞍上生殖细胞瘤
• 常发生在中线，松果体为最好发部位，鞍区次之， 也亦可见于基底节区 • 因无包膜，容易种植邻近蛛网膜下腔和脑室系统， 沿室管膜侵犯。常侵犯垂体柄，向上侵犯下丘脑 • 多发于30岁以下 • 临床可表现为中枢性尿崩症或垂体功能低下 • T1等信号，T2高信号，出现出血、坏死、囊变和 钙化后信号不均 +C明显强化
欣病等
垂体微腺瘤MRI表现
•怀疑垂体微腺瘤应行垂体动态增强扫描
•平扫：鞍内结节，T1WI略低信号、T2WI略高信号
•薄层动态增强扫描:
早期呈相对低信号，强化低于正常垂体 （正常垂体先于肿瘤强化） 延迟扫描呈等信号 •垂体柄偏移、鞍隔膨隆、鞍底下陷
微腺瘤
微腺瘤
微腺瘤
微腺瘤
垂体大腺瘤的MR表现
脊索瘤
9.女 11岁 反复发作性头痛2年，左眼视力减 退2个月
视交叉毛细胞型星型细胞瘤（WHOⅠ级）
10. 女 42岁 半月前无明显诱因出现头痛、头晕
垂体瘤伴卒中
垂体瘤的 MR诊断与鉴别诊断
垂体的影像学检查方法
• • • • X线 CT MRI 为首选的影像学方法 冠状位及矢状位薄层、小FOV
（左中颅底）神经鞘瘤。
海绵窦区神经鞘瘤
（中颅底）神经鞘瘤囊性变
（桥小脑角区-鞍旁）三叉神经鞘瘤
总
结
• 垂体腺瘤系来源于垂体前叶细胞良性肿瘤，是鞍 区最常见的肿瘤。 • MR检查可以清晰地显示肿瘤的形态、位置，侵及 范围。 • 有典型的MR征象，T1WI和T2WI以等信号为主， 出血囊变时出现混杂信号，增强扫描微腺瘤呈相 对乏血供，大腺瘤实质均匀强化。 • 诊断时应仔细观察蝶鞍有无扩大，鞍底是否下陷， 垂体柄有无移位，垂体腺是否显示等。
多数GH腺瘤T2WI信号偏低，因瘤内分泌颗粒丰富
GH激素使软组织增厚, 鞍隔增厚变硬，向上受阻； 降低骨密度，鞍底容易突破；使蝶鞍扩大
垂体腺瘤 MR239752
垂体腺瘤 MR-219525
垂体促性腺激素腺瘤 MR-215825
侵袭性垂体腺瘤
• 向上侵犯视交叉、三脑室，甚至下丘脑、颞叶 • 向鞍底侵犯蝶窦、斜坡，可向筛窦、鼻咽等生长 • 向鞍旁侵犯周围的海绵窦、硬膜等组织，颈内动 脉被包绕 • 一般认为肿瘤浸润硬膜 或海绵窦血管，为垂体
可为局灶结节状强化
垂体增生
垂体增生
Rathke囊肿
• 源于胚胎时期Rathke囊， 前壁形成垂体远侧部，后 壁形成垂体中间部，囊腔 逐渐缩小呈裂隙状态，成 人已退化，若增大形成之 • 位于垂体前后叶之间，部 分向鞍上延伸
Rathke裂囊肿
• 40％完全在鞍内，60％有鞍上扩展
• 有症状的RCC大小多在5～15mm • 边界清晰，圆形或分叶状鞍内/鞍上病灶，无钙化 • 常较稳定，但可见自发缩小或出现 • 无恶变倾向，但术后经常再发 • 免疫组化染色表达细胞角蛋白8，20
腺瘤具有侵袭性的金标准
按照Knosp-Steiner 分级(Neurosurgery 1993)标准评 价垂体瘤鞍旁侵犯：
0级：腺瘤未跨越颈内动脉内侧壁连线 1级：腺瘤超过颈内动脉内侧壁连线，但未跨越颈内动脉中心连线 2级：腺瘤超过颈内动脉中心连线，但未跨越颈内动脉外侧壁间连线 3级：腺瘤超过颈内动脉外侧壁间连线 4级：颈内动脉被腺瘤完全包绕
垂体腺瘤
•按大小分：微腺瘤、大腺瘤 •按性质分：非侵袭性、侵袭性 •按病理分：催乳素细胞腺瘤 生长激素细胞腺瘤 促肾上腺皮质细胞腺瘤 促性腺激素细胞腺瘤 促甲状腺细胞腺瘤 多激素细胞腺瘤 无功能细胞腺瘤
临床表现: • 压迫症状，如视力障碍、垂体功能低下、 阳屡、头痛等。 • 内分泌亢进的症状： 泌乳素（ PRI）腺瘤出现闭经、泌乳 生长激素（GH）腺瘤出现肢端肥大 促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤出现库