病理科工作质量管理规范与制度

XXX医院病理科工作质量管理规范与制度

（一）标本送检及组织固定规范

1.因诊断需要取自人体的组织、细胞等应按病理送检项目的要求，及时完整送

病理科检查。对于私自留取标本者，应有批评、教育和惩罚性措施

2.病理标本及相对应的病理检查申请单转送到病理科，各环节需要有核对和签

字，以保证标本的可追溯性；要保证病理标本的及时和充分固定

3.有标本采集时间、标本送到病理科时间、标本固定时间的书面记录，时间精

确到分钟

4.标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转送人和病理科标本接收人应有

登记和相关人员的签字

5.医院应召集相关科室以建立标本核对、送检交接登记和互签字制度

6.除有特殊要求外，标本必须使用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液的量应

为组织体积的5－10倍

7.标本从离体到固定的时间不宜超过半小时

8.空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。标

本充分固定的时间应在大于6小时。

（二）病理申请单填写规范

1.申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期

2.申请单应填写患者临床病史和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊

断

3.申请单上须注明取材部位、标本件数。

4.既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果

5.须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等

6.申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染

7.病理申请单必须有申请大夫的签字（盖章），大夫的名字易辨认

（三）病理标本检查和取材规范

病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，才能保证诊断的准确性，以及提供准确的TNM分期信息和其他与治疗和估计预后相关的信息。取材规范可参见《临床技术操作规范——病理学分册》，或其他病理取材专著

1.标本的检查和取材必须由病理医师承担

2.取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有

数

3.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有

双标志和双核对

4.标本检查和取材应按照有关的操作规范进行

5.应当对标本的进行细致的观察，并有相应的文字记录

6.应有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块

7.组织块的编号应该每块分别编号，一一对应

8.取材后的标本、小活检的标本容器应妥善保存，保存至病理报告发出后的2

周

9.剩余的病理标本属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃

（四）常规病理制片规范

常规病理切片是指组织块固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、染色的全过程，由于环节多，极易出现差错，因此应特别注意质控和核对。制片应参照相应的技术规范，以保证切片质量

1.包埋、切片后，要对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对，以保证不出差

错

2.有针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等）优化的制片、染色流程，

以保证切片质量

3.制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查

清事实，采取相应的补救措施

4.内镜小活检、穿刺等需连续切片8片以上

5.常规制片应在取材后1个工作日内完成

（五）病理诊断规范、复查制度、科内会诊制度

病理诊断是病理医师根据显微镜下病理组织学改变，结合病史及辅助检查，以及免疫组化、特殊染色和分子病理学结果，综合运用病理大夫对疾病的认识，从而得出最后诊断。病理诊断医师需要进行长期和系统的训练，并对诊断过程中出现的各种情况进行权衡，只对有把握的疾病做出诊断，对于不熟悉的疾病，应提交科内会诊或院际会诊，从而避免误诊、漏诊。

1.病理医师进行诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；

2.必须详细阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医

师

3.阅片时必须全面，不要遗漏病变

4.有上级医师会诊制度，并有相应的文字记录

5.不能及时发出的报告，应有迟发报告，向临床医师说明迟发的原因

6.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名

7.病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明

8.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字

（六）病理诊断报告书应规范、文字准确，字迹清楚

病理诊断报告书是重要的医疗文件，病理报告不仅是疾病诊疗的依据，也是法律文书，报告中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，有条件的应用电脑打印，报告书上不得有任何形式的涂改。病理诊断报告书应由病理医师本人盖名章或亲笔签署

1.病理报告书中应有基本资料，包括病理号、送检标本的科室、患者姓名、性

别、年龄、标本取材部位、门诊号和/或住院号

2.标本的大体描述、病理诊断

3.其他需要报告或建议的内容

4.报告医师签名（盖章），报告时间

5.病理报告中的诊断应使用中文或者国际通用的规范术语

6.病理报告书应在5个工作日内发出，疑难病例、特殊标本、需进一步做免疫

组化、分子病理检查等病例除外，但应及时出具迟发报告，说明原因

7.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空

白病理学报告书

8.病理报告（迟发报告）应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科

室报告接收人应有签字记录

（七）细胞学诊断的规范

1.细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师，并受过专门的培训

2.穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师

执行，并严格执行无菌操作

3.进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片是否相符

4.细胞病理诊断报告应在2个工作日内发出，疑难病例、特殊病例和需要进一

步做特殊染色和免疫组化者除外

5.细胞病理诊断报告应有出具该报告的病理医师签名

（八）液基细胞学诊断的规范

1. 液基细胞学诊断医师必须是有资质的病理医师，并受过专门的培训

2.接收标本时，应仔细核对申请单与标本是否相符

3.液基细胞学诊断报告应在3个工作日内发出，疑难病例、特殊病例者除外

4.液基细胞学诊断报告应有出具该报告的病理医师签名

（九）术中快速冰冻切片（含快速石蜡）诊断的规范

术中快速病理切片诊断是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，需要临床医师与病理医师之间密切合作。快速切片诊断具有较大的局限性和误诊的可能性

1.应有制度保证术中快速诊断的使用指征，防止快速诊断的滥用

2.应有相应的制度禁止不适合开展术中快速诊断的情形

3.单件标本的取材、冰冻切片制片应在15分钟内完成，从标本送达到作出诊断

应在30分钟内。

4.术中快速诊断仅作为手术中治疗的参考，不是最终诊断

5.应在术前向病人或患者家属介绍冰冻切片诊断的局限性，签署冰冻快速诊断

知情同意书

6.对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不

作出明确诊断，等待石蜡切片报告

7.冰冻切片诊断报告必须采用书面形式（可传真），为防止误听和误传，严禁采

用口头或电话报告的方式

8.从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明

9.冰冻切片诊断报告书应由病理医师签署全名

（十）病理档案管理制度

病理申请单、病理切片、蜡块、阳性的细胞学涂片等，是重要的病历资料，