首次病程记录格式范文

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坐骨骨折病程记录模板范文

坐骨骨折病程记录模板范文一、首次病程记录。

# （一）基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“臀部摔伤后疼痛、活动受限[X]小时”于[入院日期]入院。

# （二）现病史。

患者于[X]小时前不慎摔倒，臀部着地，当即感右侧臀部（左侧/双侧视具体情况）疼痛剧烈，呈持续性，不敢活动，站立及行走困难。

受伤后无昏迷、呕吐，无大小便失禁，无下肢麻木、无力等症状。

由家人送至我院急诊，行X线检查示“坐骨骨折”，为进一步诊治收入我科。

# （三）既往史。

平素健康状况一般。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；预防接种史不详。

# （四）体格检查。

体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。

患者神志清楚，痛苦面容，平卧位，右侧臀部（根据实际受伤侧描述）肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感，髋关节活动受限，屈伸、内收外展均因疼痛而明显受限。

双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，各趾活动自如。

# （五）辅助检查。

1. 我院急诊X线检查（[检查日期]）：坐骨（明确是坐骨体还是坐骨支等部位）可见骨折线，断端移位情况（详细描述移位方向和程度，如果无明显移位也说明）。

2. 血常规、凝血功能、肝肾功能等入院常规检查基本正常（如果有异常结果在此处详细列出并分析可能与骨折的关系或者其他情况）。

# （六）初步诊断。

# （七）诊断依据。

1. 明确的臀部摔伤史。

2. 查体见右侧臀部（受伤侧）肿胀、压痛、骨擦感及髋关节活动受限。

3. X线检查发现坐骨骨折。

# （八）鉴别诊断。

1. 臀部软组织挫伤。

患者虽有臀部摔伤，但疼痛程度、局部体征（如骨擦感）及X线表现均不支持单纯软组织挫伤。

软组织挫伤一般不会出现骨擦感，X线也不会显示骨折线。

2. 髋关节脱位。

髋关节脱位多有特殊的畸形表现，如后脱位时下肢呈屈曲、内收、内旋畸形等，该患者无此类典型表现，且X线已明确为坐骨骨折，可排除髋关节脱位。

首次病程记录范本

首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。

患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。

一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。

精神科病历病程范文

精神科病历病程范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

二、入院日期。

[具体日期]三、首次病程记录。

# （一）现病史。

今天见到这位患者，那可真是个故事。

患者说啊，自己最近感觉整个世界都像在坐过山车。

情绪就像六月的天，说变就变。

前一秒还能跟家人有说有笑，下一秒就因为一点小事，比如饭菜有点咸，就开始大哭大闹，感觉像是天要塌下来一样。

而且晚上睡眠也乱了套，躺在床上就像烙饼，翻来覆去，脑子里面像放电影，各种乱七八糟的念头乱窜。

白天呢，又像个没了魂的木偶，对啥都提不起劲，以前喜欢的种花种草，现在看都不想看一眼。

患者还说老是听到一些奇怪的声音，像是有人在耳边小声嘀咕，可仔细一听又啥都没有，这可把他吓得不轻，感觉自己是不是被啥不干净的东西缠上了。

# （二）既往史。

患者过去身体还算可以，就是小时候得过一场重感冒，差点把肺给烧着了。

不过那也是好多年前的事儿了。

没有什么重大的手术史，也没有药物过敏史。

就是家族里有点情况，他的叔叔据说也有过类似的情绪问题，时好时坏的，家里人都搞不懂为啥。

# （三）体格检查。

患者走进诊室的时候，整个人看起来有点萎靡不振，就像一朵被霜打了的花。

头发乱得像个鸟窝，眼睛也没什么神，黑眼圈重得像熊猫。

身上的衣服皱巴巴的，感觉像是从被窝里直接钻出来就来了医院。

给他量了血压，还算正常，心跳稍微有点快，就像一只受惊的小兔子在乱蹦。

身体其他部位也没发现啥明显的毛病，四肢健全，活动也还灵活，就是精神状态那叫一个差。

# （四）精神检查。

跟患者聊天的时候，那感觉就像在迷雾里摸索。

患者的注意力很难集中，你问他一个问题，他得反应好一会儿，眼睛呆呆地看着你，就像在想外星语一样。

情绪特别不稳定，一会儿皱着眉头，满脸的忧愁，像是欠了一屁股债；一会儿又突然笑起来，那笑声在安静的诊室里显得特别突兀，笑完了自己也不知道为啥笑。

思维也有点混乱，说话东一榔头西一棒子的，刚在说家里的猫，突然又跳到了外星生物。

首次病程记录模板

首次病程记录模板
患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

病史回顾。

患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。

入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。

查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。

入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。

予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。

首次病程记录。

1. 生命体征。

入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。

2. 神经系统检查。

患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 实验室检查。

血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。

4. 影像学检查。

头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。

5. 诊疗过程。

入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。

患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。

6. 出院指导。

患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。

结论。

患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。

出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。

此前无类似病史。

体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。

皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。

呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。

心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。

消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。

泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。

神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。

意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。

2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。

建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。

3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。

4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。

医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

中医首次病程记录模板

【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。

现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。

伴有____（伴随症状或体征）。

病程中无明显诱因，未行特殊治疗。

饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。

既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。

体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。

其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。

初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。

治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。

同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。

注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。

2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。

3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。

4. 如有不适，及时就医。

签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。

首次病程记录模板

首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。

详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。

最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。

既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。

2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。

家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。

体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。

皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。

心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。

腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。

四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。

2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。

但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。

治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。

2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。

3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。

4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。

治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。

血常规显示XXXX指标明显改善。

暂无其他明显不良反应。

计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。

注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。

首次病程记录格式范文

首次病程记录格式范文# 首次病程记录。

一、病例特点。

1. 一般情况。

2. 主诉。

“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。

”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。

这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。

3. 现病史。

详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。

他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。

这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。

他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。

4. 既往史。

他的过去就像一张白纸，没什么大病。

小时候得过一次肺炎，早就治好了。

也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。

5. 体格检查。

生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。

这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。

头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。

但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。

眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。

神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。

二、拟诊讨论。

1. 初步诊断。

视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。

而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。

紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。

他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。

首次病程记录示例

首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。

患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。

于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。

既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。

否认其他疾病史，无手术史和外伤史。

入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。

心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。

肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。

腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。

2. C反应蛋白：56 mg/L。

3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。

诊断：1.右下肺炎，社区获得性。

2.高血压病。

治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。

2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。

3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。

4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。

5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。

6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。

7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。

病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。

治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。

患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。

胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。

治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。

饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。

康复科病程记录范文

康复科病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

入院日期：[具体日期]诊断：腰椎间盘突出症术后康复。

二、病程记录。

# （一）首次病程记录 [入院当天]今天来了个“硬汉”——李某，一进门就皱着个眉，腰杆儿也挺不直。

这老哥是刚做完腰椎间盘突出症的手术，就被家人急吼吼地送到咱们康复科来了。

简单问了下情况，他说这腰啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，感觉自己像个小老头似的，走路都不利索。

给他做了个初步检查，手术伤口愈合得还算不错，但腰部肌肉紧张得很，就像拉满的弓弦，稍微动一下就喊疼。

咱这康复之路可不好走啊，不过不怕，有咱康复科这个“魔法团队”在呢。

给他制定了个初步的康复计划：先从简单的腰部肌肉放松开始，做做热敷，再配合轻柔的按摩，让那些紧张的肌肉兄弟先松口气。

另外，还安排了一些简单的床上活动训练，比如直腿抬高，这个动作就像给腿做个小体操，每次抬个几下，既能防止肌肉萎缩，又能给腰部减点压。

这李某看起来还有点担心，我就给他打打气，说：“老哥，你就把心放肚子里，咱这康复就像爬山，一步一步来，肯定能让你重新挺直腰杆儿，到时候又是一条好汉！”# （二）第3日病程记录。

这几天看着李某的康复进展，就像看一场慢动作电影。

热敷和按摩的时候，他那表情就像在吃酸柠檬，不过好在还是咬牙坚持住了。

今天再检查他的腰部肌肉，感觉没之前那么紧绷绷的了，就像握紧的拳头稍微松开了一点。

直腿抬高的训练也有进步，刚开始只能抬个30度左右，现在能抬到45度了，这可是个小胜利呢。

但是呢，新的问题也冒出来了。

这老哥躺床上的时间长了，感觉背部有点痒痒，就像有小蚂蚁在爬。

我告诉他这是正常现象，长时间躺着背部血液循环不太好，就容易有这种感觉。

给他调整了下姿势，又加了个背部轻轻拍打按摩的小项目，就像给背部做个小按摩SPA。

跟他聊了会儿天，发现他有点心急，老想着一下子就能好得像以前一样。

我就跟他说：“老哥，你这腰啊，就像一台出了点小故障的机器，咱得慢慢修，可不能操之过急，要是一下子用猛力，那可就前功尽弃了。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。

现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。

患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。

既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。

无过敏史。

患者有XX 疾病史。

家族史：患者无特殊家族史。

个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。

体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。

皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。

淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。

心血管系统：心率正常，无明显杂音。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。

神经系统：患者神经系统检查正常。

辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。

- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。

- 血气分析：正常。

- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。

2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。

- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。

诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。

治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。

预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。

随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。

总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。

根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。

最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。

病情起初轻微，未引起患者过多关注。

之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。

既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。

2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。

3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。

家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。

2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

3. 兄弟姐妹：无明显疾病。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。

生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。

皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。

神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。

呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。

心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。

肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。

2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。

3. 心电图：心电图显示XXXX。

4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。

5. 其他辅助检查：XXXX。

初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。

治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。

2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。

3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。

4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。

病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。

首次病程记录

首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。

现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。

既往史：1. XXXX（病史或手术史）。

2. XXXX（病史或手术史）。

家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。

2. 母亲：XXXX（疾病名称）。

3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。

个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。

2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。

3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。

4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。

体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。

2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。

3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。

4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。

5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。

6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。

7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。

8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。

- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。

- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。

就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。

XXXXX辅助检查显示XXXXXX。

即刻安排住院治疗。

既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。

无其他明显既往病史。

体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。

患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。

脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。

辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。

2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。

3. CT扫描：XXXXXX。

4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。

5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。

6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。

诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。

2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。

3. 辅助治疗：XXXXXX。

预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。

注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。

2. 进食以清淡易消化为主。

3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。

未经过任何治疗。

个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。

家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。

既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。

过去一年内无重大疾病。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。

全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。

头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。

眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。

口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。

心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。

腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。

四肢活动正常，无浮肿。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。

辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。

血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。

主要症状包括XX、XX等。

既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。

无手术史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。

体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。

治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。

2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。

注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。

2. 维持充足的液体摄入。

3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。

讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。

以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。

首次病程记录 (3)

首次病程记录引言本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。

首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。

患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXX•主诉：XXX现病史患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。

既往史•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。

•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。

个人史患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。

无不良嗜好，无过敏史。

家族史无家族成员患有类似疾病。

体格检查一般情况患者精神状态可，体力状况良好。

皮肤皮肤湿润，无皮疹，无出血点。

头颈部头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。

胸部胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。

心脏心脏听诊无明显异常，心音规则。

腹部腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

下肢下肢无水肿，步态正常。

辅助检查实验室检查•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。

•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。

•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。

影像检查•胸部X光片：未见明显异常。

•腹部B超：未见明显异常。

诊断经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以下初步诊断：1.XXX2.XXX治疗计划针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：1.给予适当药物治疗，如XXX。

2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。

3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。

随访计划为了监测患者的治疗效果和疾病的进展情况，我们制定了以下随访计划：1.患者每周来医院复诊一次，进行体格检查和实验室检查。

2.患者自觉症状变化时及时与医生联系。

结束语首次病程记录对于进一步了解患者的疾病情况、制定个体化的治疗方案非常重要。

本文档通过对患者的初步评估和检查结果进行记录，为后续的治疗提供了依据。

一级护理病程记录书写范文

一级护理病程记录书写范文一、患者基本信息。

患者姓名：张大伯。

性别：男。

年龄：65岁。

入院日期：[具体日期]诊断：高血压伴急性脑梗死。

二、病程记录。

# （一）[入院第1天]张大伯今天被紧急送进咱们科室啦。

一进来就像个霜打的茄子，整个人蔫蔫的。

家属在旁边急得像热锅上的蚂蚁，一个劲儿地跟我说着病情。

咱赶紧给张大伯做了一系列检查。

这血压啊，高得吓人，都飙到180/110 mmHg 了，就像个小高压锅似的，随时可能“爆炸”。

脑部CT显示有急性脑梗死病灶，情况不太乐观呢。

按照一级护理的要求，我们得像守护宝贝一样密切关注他。

每小时都去看他一次，给他量量血压、测测心率。

这大伯意识还不是特别清楚，迷迷糊糊的，问他话也只能哼哼两声。

给他上了心电监护，那些小线条就像小蚯蚓一样在屏幕上扭来扭去，还好目前心率、血氧饱和度啥的还算稳定。

跟家属交代了病情的严重性，家属眼睛红红的，一个劲儿点头，表示都听咱们的安排。

希望张大伯能尽快好起来呀。

# （二）[入院第2天]今天早上一查房，发现张大伯的情况还是不容乐观。

不过他比昨天稍微清醒了一点，能简单回答几个问题了，就像一台卡壳的老机器开始慢慢运转起来。

血压还是有点高，在165/100 mmHg左右徘徊，虽然比昨天稍微降了点，但还是在危险地带晃悠呢。

给他调整了一下降压药的剂量，就像给汽车的油门松了松劲儿。

护士妹妹给他翻身的时候可仔细了，就像摆弄一件易碎的瓷器。

毕竟长期卧床的话，很容易长褥疮，那可就麻烦大了。

还帮他按摩了一下四肢，防止肌肉萎缩。

这张大伯胃口不太好，吃啥都没劲儿，只勉强喝了点粥。

咱们也不能强迫他吃太多，就像给一个饱胀的气球打气，得慢慢来。

下午的时候，又给他复查了个脑部CT，看看这梗死灶有没有啥新的变化。

结果还没出来，心里就像揣了只小兔子，七上八下的。

# （三）[入院第3天]今天有点小惊喜呢！张大伯的精神明显好多了。

早上见到他的时候，他居然还冲我笑了笑，这笑容就像阴霾天空中的一道小阳光。

支气管哮喘病程记录范文

支气管哮喘病程记录范文一、首次病程记录。

[日期] [上午/下午/晚上]# （一）患者基本信息。

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，因“反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽[X]年，加重[X]天”入院。

# （二）现病史。

患者自诉[X]年前无明显诱因开始出现发作性喘息，多在接触花粉、宠物毛发或者着凉感冒后发作，发作时伴有明显的气急、胸闷，就像有个小恶魔在胸口捣鼓一样，呼吸都不顺畅了。

每次发作自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”后症状能稍有缓解。

[X]天前，患者不小心着凉了，然后就又开始喘起来了，这次比以前都要严重些，感觉喘气就像拉风箱一样，喉咙里还发出“呼呼”的声音，胸闷得像被一块大石头压着，咳嗽也比之前频繁了，晚上都睡不好觉，可把他给折腾坏了，这才来咱们医院看病。

# （三）既往史。

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，不过他说自己小时候就有点过敏性鼻炎，老是打喷嚏、流鼻涕，估计这和他现在的哮喘也有点关系呢，就像一根藤上的两个“小苦瓜”。

无手术史，无药物过敏史。

# （四）体格检查。

T：[具体体温]℃，P：[具体脉搏]次/分，R：[具体呼吸]次/分，BP：[具体血压]mmHg。

患者神志清楚，精神稍差，呈端坐位，就像个大爷似的，因为躺着喘得更厉害。

口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫色口红，不太好看。

双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，就像一群小虫子在肺里开音乐会一样，呼气相延长，心音尚可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

# （五）辅助检查。

1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%（升高），提示可能存在过敏反应呢。

2. 胸片：双肺透亮度增加，就像肺里被吹了点气进去，过度充气的表现，双肺纹理增多、紊乱，未见明显实质性病变。

# （六）初步诊断。

1. 支气管哮喘急性发作期。