术前肠道准备

质疑？
安全、高效、经济、方便、 不良反应少
口服导泻
清洁灌肠
机械性肠道准备
（mechanical bowel preparation,MBP)
Bucher等认为择期手术前MBP与大肠壁结构改变和炎性改变 有关。
Zmora等研究后提出，在未行MBP（no-MBP）的情况下进行择 期大肠手术亦安全。 1个多中心研究显示，MBP组与no-MBP组的吻合口瘘、病死率 和住院时间差异不明。 Pitot可认为MBP能增加术后切口感染率，因为大部分的noMBP患者肠道内多为固体粪便，较行MBP者肠道内多为半固体或液 体粪便而言， 在手术过程中更不易溢出肠外并污染术区。
容积性腹泻 一般为2-3L 无需服水
聚乙二醇（PEG)
番泻叶 中药 蓖麻油 制剂 中药煎剂
恒康正清：1盒溶于1000ml 容积性腹泻 午饭后或晚饭 水中，首次服用500ml，以后 对全身情况 短时间内大量饮 （非吸收、 恒康正清2盒 后或分段，保 每15min服用250ml 影响小，准 用水，患者舒适 非分泌性、 和爽1包 证服用速度， 和爽：1包溶于2000ml ，以 备时间短 度下降 等渗 ） 服用后需禁食 1L/h匀速服下 20g番泻叶 加水750ml饮用 午饭后 副作用小， 泻下作用 口感差 调理肠道 价格低廉， 安全，患心 脏病、肾病 腹痛 发生率高 、肝病及糖 尿病者均可 服用
灌入开始时最好保持40ml/ min 有便意时可适当调慢灌入速度或降低压
灌肠液高度
插管技巧
插管角度 注意肛直肠角及其变化（静息屈 髋位时12°） 直肠骶曲和直肠会阴曲
辅助方法
夹臀法 同时左手在患者双侧臀部坐骨结节处向内 夹紧臀部 按压肛门法 从一侧臀部向肛门方向按压
逆向按摩法 每次灌肠完毕改平卧位,嘱病人用手 掌轻压腹部,逆时针按摩腹部7次~10次 深呼吸法
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常规清洁灌肠的缺点
1. 1.
灌入液体量少，保留时间短，易喷 易堵
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2.
3. 4.
灌肠液易反流 灌肠液较难进入横结肠和升结肠 灌肠液温度较难控制（尤其是冬天）
5. 6.
灌肠次数多，患者耐受性差
清洁灌肠的研究进展
灌肠器械
灌肠管道 Add Your Title 灌肠仪 “一次性造 口袋”的巧 用
你遭受过便秘的困扰吗？ 你是如何解决的呢？
汇报者： 张菁
术前肠道准备的目的
彻底清除滞留在肠道中的粪便 等内容物，保证肠道清洁度，减少 术中污染，便于术中操作，并有效 减少术后并发症，如吻合口裂开、 腹腔内及切口感染。
术前肠道准备的主要措施
术前饮食及营养状况
口服肠道抗生素
口服导泻 清洁灌肠
机械性肠道准备
华西医院拟定的肠道准备方案： ①术前1d禁食，补液共计2000ml，静脉使用
抗生素。
②术前12h禁饮。 ③不进行口服洗肠和机械灌肠，即no-MBP。
我们需要寻求一种 安全、快速、高效、 依从性好， 同时兼顾患者的经济和 精神负担的术前准备方式， 保障患者的医疗安全。泻剂
口服甘露醇 硫酸镁口服液 磷酸钠口服液 一般电解质溶液
聚乙二醇（PEG) 中药制剂
胃动力药
口服导泻
导泻剂 原理 使用方法 口服剂量 口服后饮水量及速度 口服时间 优点 缺点及不良反应 在肠道内被酵解 为爆炸性气体， 术中禁用电刀、 电凝 味道苦涩，易引 起恶心、呕吐 饮水量多，患者 接受差 禁用人群 体弱、糖尿病患者 、心、肾功能障碍 者、不全梗阻者禁 用 体弱、糖尿病患者 、心、肾功能障碍 者、不全梗阻者禁 用
甘露醇 渗透性腹泻
20%甘露醇250ml 服后自由饮水 一次性口服， 1000~1500ml
硫酸镁 容积性腹泻
50%硫酸镁剂量 服用后在1h内饮水 0.8ml/kg 1000~4000ml
导泻速度快，便于 操作，全肠道清洁 午饭或晚饭后1h 有效，价格低，口 服无异味，患者易 于接受 简单易行，准备时 间短，不良反省 最佳饮水时间未 少，起效快，一般 见报道 2h左右排除半流体 或水样便
在肛管前5cm处增加一个直 径4cm的圆形橡胶保护圈 奶嘴
灌肠器材（续）
DGY-2型电脑灌肠仪
恒定压力 远程操作 省时省力
输液式温控不锈钢灌肠筒
灌肠器材（续）
“一件开口式造口袋”的巧 用
放射状得将造口袋周围黏胶 剪成放射状，黏在肛门括约肌周 围，以下步骤同结肠灌洗的步骤， 应用于肛门松弛的患者。
（mechanical bowel preparation,MBP)
术前肠道准备的主要措施
术前饮食及营养状况
口服肠道抗生素
口服导泻 清洁灌肠
术前饮食及营养状况
营养状况评估及 调整
饮食控制 肠内营养剂
Karlsson等认为， 术前的营养评估、营 王宇男等使受试者术 养支持可以改善结直 前3d口服能全素，研究 肠外科手术治疗的效 果 发现改善营养状况的同 时，保证肠道清洁。 甄莉等报道术前3d口服 维沃4g，溶于250ml水， 每日4次，术前晚口服石 蜡油，即可保证肠道清 洁度，控制术后感染发 生率
口服导泻
导泻剂 原理 口服剂量 使用方法 口服后饮水量及速度 优点 缺点及不良反应 禁用人群 口服时间 午饭4h，以 对肠粘膜无 50ml/min服 水钠潴留，电解 心肝肾功能 刺激，且无 用，保证服用 质的丢失 不全者禁用 腹痛 速度 心肾功能不 全者、高血 压者禁用 临床上使用 较少
一般电解质
体位
床头部摇低10cm，臀部抬高10cm 臀部抬高30°
头低臀高左侧卧 位
膝胸卧位
抬高臀部
旋转体位
右侧卧位
右侧卧位，臀部下垫一治疗枕，垫高 30°， 左侧卧位—俯卧位(头低15 °~20°胸膝卧位)—右侧 肛管插入肛门 30~35cm 卧位,每种体位持续时间约 10s
右侧卧位
地心引力和静水压
术前3d
普通饮食 术前1d 易消化饮食，术 前12h禁食，术前8h禁水
术前肠道准备的主要措施
术前饮食及营养准备
口服肠道抗生素
口服导泻 清洁灌肠
口服肠道抗生素 引起肠道菌群失调 甲硝唑
微生态制剂 （金双歧片）
不能减少腹胀、腹腔 朱达坚等通过前瞻、单盲、随机、对照的研究设计比较 了口服肠道抗生素组和口服金双歧片组，研究发现金双歧 感染、切口感染等并 尽量减少 片组术后第7天的双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌菌落数明 氨基糖苷类或 发症的发生率 抗生素的使用 显高于对照组，大肠杆菌明显低于对照组，体液免疫因子 大环内酯类 高于对照组，可见金双歧片能有效纠正肠道菌群失调，改 善患者免疫低下。 延长术后肠道功能的 恢复时间 甲硝唑+庆大霉素 术前2h静脉 注射
饮食控制方法的探讨
传统做法
术前2-3d
营养素和能量流失，伤
少渣（半流 流质饮食或
质）饮食 术前1d 禁食
口修复和组织愈合能力下 降 饥饿状态导致肠粘膜萎 缩、粘膜屏障功能损害， 易腹腔内感染
提倡做法
推荐：三高一少 王芳等和刘玉杰等通过随
高蛋白、高热量、 机对照实验得出饮食对肠道 高维生素、少渣饮食 清洁度的影响不大，患者无 需控制饮食，但需服足量泻 剂。
压力差和冲击力 顺利进入乙状结肠 和降结肠
重力作用 充斥整个结肠
插管深度
肛管对直肠的刺激 灌肠液压力对直肠的刺激
40~45cm 12~15cm
7~10cm
3~4cm
插管深度（续）
7~10cm
15~25cm
过长：出血、穿孔的危险
流速、温度、灌肠液高度
流速
力。 温度 保持室温18~ 20℃, 灌肠液40~ 43 ℃ 冬天可对灌肠液进行加温 30cm~40cm
1.45ml磷酸钠盐用 1200ml 温开水稀释； 2.45ml磷酸钠盐用 口服45ml或口服 磷酸钠 渗透性导泻 120ml冷开水稀释后口 90ml 服，紧接着饮水 360ml，共三次 尚无定论
两瓶之间间隔 美国FDA建议：55岁 高磷酸血症 、一 5~12h，第2剂服 以上人群、脱水、 用量小，患者依从 过性的血钠，血 用时间于术前12h 肾功能和胃动力差 性高，不良反应少 钙增高或血钾降 内，6h内最佳。 者禁用 、急性结肠 低 尚无定论 炎禁用
操作技术
体位 插管深度 流速、温度 插管方式
辅助技术
夹臀法 按压肛门法 逆向按摩法 深呼吸法
灌肠器械
增加插管深度 和管道顺应性 硅胶肛管 气囊肛管和 双腔球囊式导 尿管 一次性用物 防漏式肛管
灌肠管道
防堵塞 一次性导尿管 一次性吸痰管 一次性胃管 加温式输液管 防逆流 一次性输液管
胃动力药 （比沙可定等）
刺激结肠、 直肠粘膜， 按计量 促进肠蠕动
无需特殊服水
术前晚
老年人且极 度虚弱的患 者
口服导泻剂的建议时间 对于不需要高度清洁肠道的手术，可选择晚饭 后口服导泻。

对于肠道清洁度要求高的手术以及便秘患者，
需提前给药，午饭后即开始口服导泻。
对于老年，药物不良口感明显、胃耐受差、胃容
积小的患者，可分段给药。
梗阻或不全梗阻者 体弱、心肾功能不全者
口服导泻
术前肠道准备的主要措施
术前饮食及营养准备 口服肠道抗生素 口服导泻
清洁灌肠
常规清洁灌肠 常规灌肠操作标准
体位 灌肠器材 灌肠袋距肛门 肛管插入深度 灌入液体量 灌肠液温度 灌入次数 左侧卧位，双腿屈曲 肛管 40-60cm 7-10cm 800-1000ml/次 39℃~41℃ 直至大便变为无渣
Qian D等、Matsou等、Cagla Eskicioglu等在近五年内均通过Meta
分析得出MBP不能减少术后感染、吻合口漏等并发症的发生率，且 MBP是个费事、费钱的操作，甚至可能会给健康人群以及心肾疾病的 人群带来严重的并发症，并建议取消MBP。