胃癌腹膜转移的较早期CT表现
1例胃转移、腹膜转移乳腺癌的诊断及治疗
1例胃转移、腹膜转移乳腺癌的诊断及治疗李卫奇，张倩，杨华，任莉莉河北大学附属医院肿瘤内科河北省肿瘤放化疗机制与规程研究重点实验室，河北保定071000摘要：目的 总结并发胃转移、腹膜转移乳腺癌的有效诊断及治疗方法，为该病的诊治提供参考。
方法 对1例乳腺癌胃转移、腹膜转移患者的诊断及治疗过程作回顾性分析。
结果 该患者因“右乳癌术后16年余，纳差1年余”就诊。
入院后查CT示胃贲门部壁增厚、大网膜、腹膜增厚、腹盆腔积液、多发骨转移、左枕后部肌层内低回声结节。
行左枕后部结节穿刺、骨活检及胃镜检查，病理提示胃窦胃体、左枕后部结节及骨活检组织均可见肿瘤组织，均考虑为乳腺来源。
（胃体）组织免疫组化：CK20（-）、CDX2（-）、CK（+）、CK7（+）、GATA-3（+）、GCDFP-15（+）、ER（+）（中等强度，阳性率约60%）、PR（-）、Ki-67阳性率约20%、Her-2（1+）、CD20（-）、CD3（-）。
腹水沉渣包埋病理：查见腺癌细胞。
腹水免疫组化：Calretinin（-）、D2-40（-）、CK7（+）、CK20（-）、CDX2（-）、GATA-3（+）、ER（+）、PR（-）、Pax-8（-）、WT-1（-）。
诊断：右侧乳腺癌复发；多发骨转移；骨髓转移；胃转移；多发淋巴结转移；左枕后部软组织转移；腹膜转移。
患者接受白蛋白紫杉醇周疗2个周期，因血小板低难以耐受改为阿贝西利联合来曲唑治疗。
胃部不适及纳差缓解、左枕后部结节较前缩小。
因胆红素进行性升高，患者家属放弃治疗。
结论 乳腺癌胃转移、腹膜转移罕见，多无明显临床症状，CT、胃镜、PET/CT可协助诊断，但确诊仍为病理及免疫组化检查。
需结合患者的耐受情况及分子分型对乳腺癌晚期患者进行个体化治疗。
关键词：转移肿瘤；胃转移肿瘤；腹膜转移肿瘤；骨髓转移肿瘤；乳腺癌doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.03.012中图分类号：R739.9 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）03-0061-04乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率升至恶性肿瘤首位，亦是女性肿瘤相关死亡的主要原因［1］。
胃癌腹膜转移的影像诊断和研究进展(2024)
胃癌腹膜转移的影像诊断和研究进展(2024)摘要目前，胃癌是我国最常见和最致命的肿瘤之一，腹膜转移是进展期胃癌患者常见转移或复发方式，预后极差。
近年来影像技术不断进步，CT、US、MRI、PET-CT等影像学检查均用千评估腹膜转移，但对腹膜转移的准确检测，特别是对隐匿性腹膜转移的诊断仍具有挑战性。
随着精准医学概念的提出，影像组学和人工智能技术进入了高速发展阶段，并在早期预测胃癌腹膜转移方面具有较大潜能，为胃癌腹膜转移患者的诊治提供了新的手段。
胃癌是全球最常见和致命的恶性肿瘤之一。
根据G LOBOCAN2020的数据，胃癌是世界第5常见的癌症，其死亡率位居第4(1]；在我国，胃癌的发病率和死亡率均排在所有恶性肿瘤的第3位[2]。
在进展期胃癌中，腹膜转移是常见的转移和复发方式，文献[3]报道显示胃癌患者首次检查时腹膜转移发生率为14%。
伴发腹膜转移的患者预后极差，中位生存时间仅为8~ 13个月[4]，约占胃癌相关死亡的60%[5]。
因此，腹膜转移的早期诊断对患者治疗方案选择及预后至关重要。
目前，腹腔镜检查是术前诊断进展期胃癌患者腹膜转移的可靠手段[6]，欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)指南[7]也建议进展期胃癌患者需要进行腹腔镜检查，以明确是否发生腹膜转移，从而指导临床决策。
然而，也有研究指出，近80％进行腹腔镜检查的患者最终结果为阴性[8]，其成本效益及运用千胃癌患者的适用范围仍具有争议[9]。
随着影像技术的发展，计算机断层扫描(computed tomography, CT入超声(ultrasound,US入磁共振成像（m agnetic resonance imaging, MRI入正电子发射断层扫描／X射线计算机断层扫描(positron emission tomography/X-ray computed tomography, PET-CT)等无创检查逐渐用千临床评估腹膜转移，但传统影像方法在检测腹膜转移尤其是隐匿性腹膜转移(occult peritoneal metastasis,OPM) 方面仍面临挑战。
胃癌的影像诊断
钙化；恶性者，直径多大于5cm,分叶状，中央可出现 坏死、囊变及陈旧出血 较大者表现为外生性倾向，小的表现为胃壁内生长
男，61岁，发现中上腹占位5天
鉴别诊断-胃息肉
早期胃癌
溃疡型中分化腺癌，侵及浆膜下纤维脂肪组织
溃疡型低-中分化腺癌，侵及深肌层
“皮革胃”
第八版AJCC胃癌TNM分期—原发肿瘤（T）
• Tx：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的 证据
• Tis: 原位癌：局限上皮内肿瘤，未侵及 黏膜固有层，高度不典型增生 T1：肿瘤侵 犯黏膜固有层，黏膜肌层（T1a）或黏膜下 层（T1b） T2：肿瘤侵犯固有肌层
保证胃腔的充分充盈和胃壁扩张 口服阴性对比剂 静脉注射对比剂多期增强 多平面重组（MPR）
影像学表现-CT
胃壁增厚 腔内肿块 溃疡 胃腔狭窄，胃壁僵硬 黏膜皱襞改变 胃壁异常强化
胃壁增厚：局限或弥漫，黏膜面凹凸不平
腔内肿块：表面不光滑，分叶、结节或菜花状， 表面可有溃疡
溃疡：腔内溃疡形成凹陷，边缘不规则，底部 不光滑，周边胃壁增厚向胃腔突出
• T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵 犯脏层腹膜或邻近结构 T4：肿瘤侵犯浆膜 （脏层腹膜）或邻近结构
• T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）
• T4b：肿瘤侵犯邻近结构（脾、横结肠、肝、 膈肌、腹壁、肾上腺、肾、小肠及后腹膜）
TNM分期—区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结无法评估 N0： 区域淋巴结无转移 N1：1-2 个区域淋巴结有转移 N2：36个区域淋巴结有转移 N3：≥7个区域淋巴结有转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移
胃癌的影像学诊断及多学科治疗-730-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-730-胃癌的影像学诊断
及多学科治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)胃癌CT检查及报告规范
1、（）不属于胃癌腹膜转移的CT表现
A、腹膜的异常增厚与强化，污迹征
B、腹膜表面的软组织干净无斑块[正确答案]
C、肠管异常增厚或扭曲变形
D、网膜饼
E、腹水
2、下列关于胃癌CT分期征象的表述，错误的是（）
A、T2：胃壁低密度条带层破坏厚度大于50%，未达浆膜层
B、T3：强化的胃壁与浆膜层无分界，但浆膜层外表面光滑
C、T4a：浆膜层外表面不规则或结节状，或周围脂肪浸润表现
D、T2：黏膜层高强化或增厚，胃壁低密度条带层完整[正确答案]
E、T1b：胃壁低密度条带层破坏厚度小于50%
3、胃癌患者MRI检查前需禁食空腹大于（）小时
A、1
B、2
C、12[正确答案]
D、6
E、24
4、胃癌患者CT检查前（）分钟肌注20mg山莨菪碱
A、15[正确答案]
B、25
C、5
D、10
E、20。
2017胃癌腹膜转移防治中国专家共识
胃癌腹膜转移的治疗
全身系统化疗： 推荐方案：S-1 ／ DDP （Ⅱ级，GradeA）、S-1 ／奥沙利铂（OXA）（Ⅱ级， GradeA）、PTX（Ⅲ级，GradeA）、S-1 单药（Ⅲ级，GradeA）、5-FU持续静 滴（Ⅲ级，GradeA） 腹腔灌注化疗： 目前，尚无大型临床研究确证腹腔灌注化疗的疗效， 因此，应结合腹水分级 考虑在系统化疗的基础上添加腹腔灌注化疗。推荐方案：PTX（IP）联合S-1 ／ PTX （Ⅲ级，GradeＢ）；5-FU／ DDP（IP）联合5-FU／ CAP ／ OXA（Ⅲ级， GradeＢ）
少量腹水（尤其肝脾周围）对早期腹膜转移的提示意义，文献报道，胃癌患者 影像学检出腹水超过50ml， 腹膜转移阳性率达75％～100％。
血清标志物检测
CEA、CA125、CA19-9、CA724是胃癌常用的肿瘤标志物。尽管这些血清学指 标的升高与腹膜转移成正相关，但用于胃癌腹膜转移的诊断时，其敏感性及阳 性预测值均较差。 因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125 入血，所以，理论上CA125
腹腔游离癌细胞检查
腹腔内游离的癌细胞是胃癌的独立预后不良因素。腹腔游离癌细胞阳性可作为 Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。 诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。 腹腔细胞学检测：CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查；CY0： 腹腔灌洗液细胞 学检查无癌细胞；CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞
分期
腹膜转移（P）（TNM 分期为 M1）： PX：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。 P1a：局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、 脾脏等附近的腹膜）； P1b：转移至上腹部（横结肠到肝脏侧的腹膜） P1c：转移至中下腹部； P1x：确定腹膜转移，但无法判断具体分布。
腹膜及腹膜后病变的CT影像
腹膜及腹膜后病变的ＣＴ诊断中南大学湘雅二院放射科黎凤媛一．腹膜的解剖及组织学:腹膜为被覆腹腔内面及脏器表面的一层浆膜,分脏层与壁层，壁层较厚,被覆于腹腔或盆腔内侧，光滑。
脏层很薄,被覆胃、肝、脾及部分被覆胰腺、膀胱、子宫表面后固定于后腹壁移行为壁层腹膜，并形成一些皱折和间隙,最大的皱折是网膜和系膜，脏壁两层的腔隙为腹膜腔。
大网膜为包绕胃的浆膜所组成，从大弯开始覆盖于横结肠和小肠的前面，其间富于血管及脂肪。
肠系膜:包绕肠管后相互融合附帖在后腹壁上,由两层腹膜组成,其间包含血管、淋巴管及脂肪组织。
腹膜的被覆上皮为间皮,单层扁平上皮和其下的薄层纤维结缔组织。
二．影像检查方法:超声检查可用于诊断腹膜的炎性病变，化脓性腹膜炎，腹腔脓肿和结核性腹膜炎,腹腔内出血及腹膜肿瘤等，准确性较高。
但由于受肠道气体回声、病人肥胖的干扰，诊断的准确性受到影响，如肠间小脓肿，超声诊断困难。
CT扫描检查密度分辨率高可弥补超声检查的不足,在腹水的衬托下，使用恰当的ＣT调窗技术可很好显示腹膜病变。
窗宽最好采用４00-5０0ＨU。
必要时可以做多种窗技术扫描以帮助鉴别病变的性质及病理基础。
同时为了解胃肠道与腹腔内病变的相关性,在增强扫描前应口服造影剂和水。
采用高分辨率CT可提高腹膜的显示率。
MRI由于成像时间长,容易受肠道蠕动和呼吸运动的的影响，腹膜和腹膜腔病变的MＲＩ图相质量欠佳，临床较少应用。
三．腹膜正常CT、MRI表现：由于腹腔是一个潜在的腔隙，只有腹腔积气、积液时才可显示其边界及范围。
正常情况下，利用腹膜外脂肪层与腹腔内脂肪衬托出腹膜的轮廓,瘦者难以显示。
采用高分辨率CT或较宽的窗宽，腹膜较易显示。
腹壁肌层CＴ扫描显示清楚。
大网膜，肠系膜,韧带由于其内有脂肪结构显示为低密度。
腹膜MRＩ扫描表现：腹膜外脂肪,大网膜，肠壁脂肪Ｔ加权和T加权均为较高信号，腹膜为相对低信号。
正常胸膜腹膜不超过２ｍm．四．腹膜病变的影像表现：（一）腹膜炎性病变：1．化脓性腹膜炎:分原发性和继发性，继发性常见，病因：继发于胃肠,胆囊穿孔或腹腔术后感染。
胃癌腹膜转移的螺旋CT诊断
胃癌腹膜转移的螺旋CT诊断目的：探讨胃癌腹膜转移的螺旋CT表现及其价值。
方法：回顾性分析本院26例胃癌腹膜转移患者的螺旋CT表现。
结果：胃癌腹膜转移主要表现为肠系膜、大网膜的密度增高模糊，内见条索状、结节状阴影，可有壁层腹膜的增厚、结节，大多伴有不同程度的腹水，严重时出现腹盆腔包块、肠梗阻等征象。
结论：螺旋CT对于诊断胃癌腹膜转移具有十分重要的价值，能为临床医生提供可靠的诊治资料。
标签：胃癌；腹膜转移；螺旋CT；诊断胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，约60%的晚期胃癌患者死于腹膜转移[1]，部分患者腹膜是肿瘤复发的唯一部位[2]。
螺旋CT能够判断胃癌有无腹膜增厚、网膜及系膜的转移、腹水等，对于指导临床诊断及选择合理的治疗方案具有非常重要的作用。
现将本院近年来收治的26例胃癌腹膜转移患者的螺旋CT 资料进行回顾性分析，进一步探讨胃癌腹膜转移的螺旋CT表现及其价值。
1 资料与方法1.1 一般资料收集本院2008年1月～2011年3月26例胃癌腹膜转移患者的螺旋CT资料，男性17例，女性9例，年龄42～73岁，平均52.6岁。
临床主要表现有上腹部隐痛不适、嗳气、反酸、呕吐、黑便、进行性消瘦等。
本组26例腹膜转移患者中7例于胃镜确诊胃癌后行CT扫描发现腹膜腔转移，18例为胃癌根治术后半年至3年内CT复查患者，1例在CT检查前未发现原发肿瘤，扫描过程中同时发现胃壁不规则增厚以及腹膜转移征象，后经胃镜病理证实为胃癌。
1.2 方法采用本院SIEMENSSOMATOM AR.Star型CT机。
先行腹部平扫，层厚10 mm，螺距为1；增强扫描用高压注射器经肘静脉注入碘海醇85～100 ml，注射速率为2.5～3.0 ml/s，在注入造影剂后行动脉期（25～30 s）及静脉期（65～70 s）双期扫描。
本组6例仅行平扫，其余患者均行平扫加增强扫描。
2 结果腹水21例（80.8%），其中少量腹水8例，中等或大量腹水13例；肠系膜、大网膜密度增高、模糊、结节形成15例（57.7%），其中2例出现“网膜饼”；腹膜增厚、结节状强化3例（11.5%）；有1例（3.8%）出现卵巢种植转移灶；1例（3.8%）出现肠梗阻；以上几种征象常同时出现。
胃癌术后一年腹膜转移怎么治
由于手术通过切除癌灶可以实现临床康复，因此，对于胃癌早期病人而言，手术是治疗的首选。
临床上，很多胃癌病人在术后一年左右，做定期检时，却被告知出现了腹膜转移，常令患者恐惧不安，产生焦躁、忧郁、悲观等情绪，不利于后续治疗及康复。
此时，胃癌术后一年腹膜转移，还有法治吗？又该怎么治呢？临床上，专家指出，腹膜转移是胃癌术后复发最常见的一种。
其表现为出现腹水，亦可侵润肠管，发生肠粘连，形成肠狭窄而致肠梗塞。
病人可出现消瘦等恶病质情况。
腹膜转移虽然不可避免的会给病人身心带去二次伤害，但并不意味着无法治疗，只能接受死亡的降临。
病人积极治疗，完全可以减轻痛苦，实现临床康复。
大量的实践表明，很多病人及家属由于不知手术只能切除肉眼可见癌灶，术后机体内仍有大量残留癌细胞，错误的认为手术成功就等于万事大吉，而忽视了术后的巩固工作，当病人术后免疫力下降时，残留的癌细胞就会通过直接浸润的方式向腹膜转移，形成新的继发性癌灶及并发症。
由此可知，手术成功并不等于治愈，做好巩固至关重要。
那么，胃癌术后一年腹膜转移怎么治呢？我们通过一位胃癌晚期病人，真实的求医治疗病例来了解一下，看是否有值得我们借鉴学习的地方？梅石锁，胃癌，腹膜后淋巴结转移，男，63岁，清丰县纸坊乡梅庄。
2003年7月在当地医院被诊断出胃癌腹膜后淋巴转移，病情危重。
到诊时症状：腹部胀痛，恶心呕吐，消瘦，乏力，面色萎黄。
经袁希福“三联平衡疗法”的调理，三个月后前来复诊，初诊时所有不适症状消失殆尽，又持续的巩固治疗，至今十三年过去了，梅老先生的身体状况良好，后期没有再出现过复发现象。
我们从胃癌晚期患者梅石锁的真实康复病例中了解到，胃癌晚期虽然会给患者带去痛苦，甚至增加治疗难度，但并不意味着死亡，患者根据自身实际情况，辩证选择治疗方法，完全能够减轻痛苦，提高生活质量，实现长期带瘤生存。
临床上，很多癌症病人推荐汲取中医药精华的“三联平衡疗法”。
该疗法具有不手术、不放化疗、不住院、无痛苦、无风险、无毒副反应，花费少等特点，因此受到很多患者和家属的好评。
胃癌的ct检查和分期(pan) ppt课件
门脉期
T1N0M0 C 延时期
T1N0M0 D65
T1N0 EUS-T1期胃癌
第1和第2层正常结构破坏， 为不规则低回声替代，第3 层相当于粘膜下层的高回 声带基本完整
Rui Jin Hospital, SSMU
67
胃癌的CT TNM 分期2
T2 可见局部较为弥漫的胃壁增 厚，增厚胃壁有明显的强化， 外层结构消失，但边缘仍完 整，或可见少数软组织条状 影进入脂肪层。
▪ Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤通常较小，Ⅲ型肿瘤通常在发现时较 大，其内可见溃疡
37
CT冠状面重建图像
胃类癌（溃疡型） 同时见肝脏转移
Rui Jin Hospital, SSMU
38
胃转移性癌
Rui Jin Hospital, SSMU
▪ 非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的 转移
39
Rui Jin Hospital, SSMU
10
Rui Jin Hospital, SSMU
目前，胃的多层CT检查仍主要用于胃癌和其他胃肿 瘤性病变的治疗前综合评估、分期及术后随访等。
由于CT技术的不断进步，图像质量的改善，使得CT 在其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩展。
11
胃癌
▪ 30% 位于胃窦 ▪ 30% 位于胃体 ▪ 30% 位于胃底、贲门 ▪ 10% 为弥漫浸润性
62
胃癌的CT TNM 分期1
T1 无论是单层或多层胃壁中，胃壁 局部增厚，伴有胃壁内层局部明 显强化，可在粘膜下层见到条纹 状的低密度影，肿瘤外的脂肪层 清楚。
Rui Jin Hospital, SSMU
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平扫
Rui Jin Hospital, SSMU
胃癌的影像诊断
胃癌的影像诊断一、胃癌的X线诊断（一）基本X线检查方法1．充盈法：充盈法是胃X线检查中最基本的方法，钡剂充盈的程度以立位充盈时钡剂能使胃体中部适度伸展为宜，通常所需钡量约为200-300ml。
充盈像主要用于观察胃腔在钡剂充盈下的自然伸展状态、胃的大体形态与位置的变化、胃壁的柔软度等，对于显示靠近胃边缘部位如大、小弯侧的病变有很重要的价值。
2．粘膜法：粘膜法是利用少量的钡剂，显示胃粘膜皱襞形态的方法。
通常以俯卧位显示较佳。
钡剂量不宜过多，以80-100ml较好，过多易遮蔽粘膜。
必要时在腹部下方放置一小的压迫棉垫，可使粘膜皱襞的显示更为满意。
3．压迫法：压迫法的检查范围可包括胃体中部以远的区域。
检查时通过调整压迫力度，可获得诸如病变的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔软度、粘膜皱襞尖端的形态等诸多信息。
特别是针对隆起性病变的检查具有非常重要的价值。
4．双对比法：把作为阳性造影剂的钡剂和作为阴性造影剂的气体共同引入胃内，所进行的双对比造影是胃X线检查法中最重要的进步。
利用粘膜表面附着的薄层钡剂与气体所产生的良好对比，可以清晰地显示胃内微细的隆起或凹陷。
气体还可作为胃腔的扩张剂，用于观察胃壁的伸展性。
由于双对比造影检查操作规范的确立，使所获得的影像具有很好的可重复性，这种可重复性对于X线诊断有着非常重要的意义。
通过这种方法所获得的X线影像具有更大的客观性，能够较大限度地避免检查中的偶然因素和主观判断倾向，从而使胃X线检查由透视下的主观诊断，变为通过读片进行的客观诊断。
在钡剂附着良好的条件下，调整胃内充气量对于显示病变的细微结构和胃壁伸展度的变化有重要意义。
常规X线检查时，以中等气量为佳；中、小气量常用于显示较为表浅的病变；而大气量则主要用于观察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皱襞的鉴别诊断等。
在选择优良钡剂和充气适度的前提下，粘膜面的冲洗涂钡是获得优良双对比像的重要条件。
利用体位的反复多次转动使钡剂在粘膜表面冲撞流动，在冲洗掉粘膜表面粘液的同时，使粘膜获得良好的钡剂附着，以利于病变特征的显示。
胃癌的影像学诊断及多学科治疗-730-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-730-胃癌的影像学诊断及多学科治疗备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)胃癌CT检查及报告规范1、（）不属于胃癌腹膜转移的CT表现A、腹膜的异常增厚与强化，污迹征B、腹膜表面的软组织干净无斑块[正确答案]C、肠管异常增厚或扭曲变形D、网膜饼E、腹水2、下列关于胃癌CT分期征象的表述，错误的是（）A、T2：胃壁低密度条带层破坏厚度大于50%，未达浆膜层B、T3：强化的胃壁与浆膜层无分界，但浆膜层外表面光滑C、T4a：浆膜层外表面不规则或结节状，或周围脂肪浸润表现D、T2：黏膜层高强化或增厚，胃壁低密度条带层完整[正确答案]E、T1b：胃壁低密度条带层破坏厚度小于50%3、胃癌患者MRI检查前需禁食空腹大于（）小时A、1B、2C、12[正确答案]D、6E、244、胃癌患者CT检查前（）分钟肌注20mg山莨菪碱A、15[正确答案]B、25C、5D、10E、205、胃癌患者MRI检查时体位为常规仰卧，胃窦癌患者可（）A、右侧卧位[正确答案]B、左侧卧位C、仰卧位D、半坐卧位E、端坐位(二)胃肠道间质瘤临床与CT诊断1、从组织病理上看，GIST主要由两种形态的细胞构成，梭形细胞和（）A、柱状细胞B、纤毛细胞C、表皮样细胞D、上皮样细胞[正确答案]E、浆液性细胞2、若胃肠间质瘤大小为5-10cm，核分裂像<5个/50HPF,那么肿瘤可能为（）A、极低危险性B、低危险性C、中等危险性[正确答案]D、高危险性E、无危险性3、食管GIST多发生于食管（）A、上1/3B、上2/3C、中段D、下1/3[正确答案]E、全部位4、下述关于胃肠间质瘤的总结描述错误的是（）A、偏良性GIST表现为体积较小的圆形、卵圆形的腔内肿块，呈均匀强化，边界清晰B、偏恶性GIST常常表现为体积较大的不规则肿块C、偏恶性GIST肿瘤主体位于腔外，呈不均匀强化，远端伴坏死、囊变D、肿瘤的发生部位是评价良恶性的最主要的征象[正确答案]E、预后与发生部位有关。
胃癌的CT表现
胃癌是 最常见 的肿瘤 之一。男性患 者中 ， 胃癌居各 器官恶性 肿瘤 的首 见环 状 或 不 规 则 水 样 密 度 区 ， 别 病 例 病 灶 可 见 细 点 状 钙 化 。 增 强 扫 描 的 个 位 ， 性 则仅 次 于宫 颈 癌 和 乳 腺 癌 。 胃癌 的 诊 断 是 目前 国 内外 学 者 研 究 的 病灶 处 胃壁 明显 强 化 ， 注 动 态 扫 描 的早 期 尤 为 明 显 。多 数 病 例 侵 及 ２个 女 团 新 课 题 ， 时 间来 靠 上 消 化 道 钡 餐 检 查 、 长 胃镜及 镜 下活 检 ， ２ 到 ０世 纪 ８ Ｏ年 代 或 ２个 以上 的 胃分 区 ， 数 病 例 胃 壁 广 泛 增 厚 形 成 皮 革 胃。 胃壁 环 状 增 厚 少 胃癌 Ｃ Ｔ检查 逐 渐开 展 ， 对 其 作 用 有 不 同的 看 法 ， 院 Ｃ 但 我 Ｔ室采 用 水 充盈 胃 常造 成 胃腔 不 规 则 变 形 和 狭 窄 ， 重 者 可 导 致 不 全 性 梗 阻 ， 面 可 见 深 浅 不 严 表 技 术 对 较完 整 资料 的 胃癌 病 例 进 行 探 讨 ， 报 告 如下 ： 现 的 溃疡 Ｉ ， Ｔ检 查 的 目的 是 明 确 肿 瘤 是 否 已 超 出 胃壁 及 观 察 有 无 转 移 ， Ｃ １ 资 料 与 方 法 ． 如与邻 近脏器边界清楚 ， 胃周脂肪线完整则病变局 限于 胃内 ， 如果境界模糊
胃癌影像诊断
CT除了可以清楚地显示发生于胃任何部位的间质瘤外，还能显示肿瘤与胃壁的关系。CT平扫可 见胃壁局限性软组织肿块，呈圆形或椭圆形，边界光滑，肿块突向胃腔内，其密度与软组织近似。 增强后肿块可呈中度强化，且具有延迟强化的特点。胃外型间质瘤肿块主要向胃外生长，在CT上可 见肿块与胃壁相连，突向胃外的圆形或类圆形软组织肿块。CT平扫可显示肿块内的细小钙化灶。恶 性间质瘤在CT上一般都较大，大者可超过20cm，呈圆形或椭圆形软组织肿块，大多为胃外肿块。CT 平扫密度均匀，部分患者肿块内可有液化、坏死，偶见钙化，故CT密度可不均匀，增强后呈均匀或 非均匀性强化。
进展期胃癌
（一）基本知识
进展期胃癌（advanced gastric cancer)是指癌灶超过黏膜下层达肌层以下者，常伴有近处 淋巴结及远处器官转移，亦称中晚期胃癌或侵袭性胃癌。进展期胃癌好发于40岁以上的中老年人。 胃的任何部位均可发生，但以胃窦、胃小弯、胃体、胃底贲门多见。根据胃癌的大体肉眼所见， 将其分为以下3型：
2.表浅型（Ⅱ型）：癌灶沿胃黏膜浸润，形态不规则，边界不清楚，呈较平坦的斑块样糜烂， 根据其形状可分为3型：(1)表浅隆起型(Ⅱa)，癌灶隆起高度不超过0.5cm或低于胃黏膜高度的2 倍。(2)表浅平坦型（Ⅱb)，癌灶与周围黏膜近似等高，既不隆起也不凹陷。（3）表浅凹陷型 (Ⅱc)，癌灶较周围黏膜稍凹陷，且凹陷深度小于0.5cm或不超过胃黏膜厚度。
蕈伞型（I型）：即胃癌主要向腔内突起，基底较宽，外形不整，表面大多高低不等，呈菜 花状，多有溃疡或较小的糜烂，癌灶与周围有明确的分界；
胃癌CT诊断的TNM分期(上传)
13、胰头后（蓝色）。位于胰头后 面，其内侧界限是门静脉左缘， 上界为胰腺上缘，与11组的界 限是肠系膜下静脉进入脾静脉 的汇合处。
14、肠系膜根部淋巴结（浅蓝色）； 位于胰腺后方，沿肠系膜上动 静脉分布的淋巴结，其上界为 胰腺下缘。
16、主动脉周围淋巴结（黄色）； 分布于腹主动脉周围。分为主 动脉前、主动脉外侧、主动脉 后、主动脉腔静脉间、腔静脉 前、腔静脉外侧和腔静脉后淋 巴结。
淋巴结转移的诊断标准
大小：多数文献以淋巴结直径≥8mm或10mm为阈值 阈值以上的淋巴结也可能只是炎症反应增生而无转移 未转移的淋巴结80%小于5mm
• 或服用2.5%的等渗甘露醇溶液，扫描前30分钟口服500ml， 15分钟服用500ml，检查前服用500-750ml。
检查方法（含扫描技术）---水充 盈法胃螺旋CT检查
• 常规采用仰卧位，扫描范围自膈顶至肾下极；根据扫描情 况可改变体位
• 扫描层厚：1mm（根据机器定） • 重建层厚： • MPR：横断位、冠状位、矢状位，根据需要重建 • 对比剂注射速率：，用量按体重计算 • 行平扫+增强三期螺旋CT扫描，肘静脉注射开始后分别于
状或带状影
进展期胃癌（T2、T3） 强化表现
• 动脉期：内层强化明显 • 实质期：病灶区强化逐渐
扩大、深入，贯穿整个病 灶 • 平衡期：整个病灶全部强 化
T2、T3鉴别
• 浆膜层轮廓征象 • 胃周脂肪征象 • 区分存在一定困难
T2过度分期和T3分期不足
• 胃壁外缘小的不规则 • 从胃壁连向周围脂肪间隙的条索影---可能为炎
检查设备 检查方法（含扫描技术） 患者胃周脂肪的多少 淋巴结的大小 阳性淋巴结的诊断标准 看片医生对阳性淋巴结的认识 观察方法：逐组观察，工作站观察由于胶片
胃癌腹膜转移的诊断及防治
诊 断及 防 治 的 研 究现 状 和 进 展 作
综述
。
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关键词
胃癌
腹膜转移
一
诊断
，
防治
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，
IC C
)染 色法
、
酶联 免疫 吸 附法
RT
PCR
，
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、
已 明 确 把 E C C 作 为 Ⅳ 期 胃癌 的 独 立 诊 断 指 标
传
然
统的 P LC 方法
而 其敏 感 性 低
一
直被 作 为诊 断 E C C 的金 标 准
。
。
后 腹 膜 而 肝 脏 前 腹 膜 胃壁 小 肠 壁 数 量 最 少
，
胃癌腹膜转移63例血清CTC、CEA、CYFRA21-1水平检测及临床意义
·41·胃癌腹膜转移63例血清CTC、CEA、CYFRA21-1水平检测及临床意义王 博 李 青 聊城市光明眼科医院 252000摘 要：目的…探究胃癌腹膜转移血清循环肿瘤细胞（CTC）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）水平检测及预测胃癌腹膜亚临床转移的临床意义。
方法…选取2018年11月至2020年9月该院收治的胃癌患者63例作为研究对象，根据是否有转移病灶将其中26例腹膜转移患者设为转移组，37例无转移患者为未转移组。
另选取30例正常体健者作为对照组。
比较3组CTC、CEA、CYFRA21-1水平，分析上述指标单独及联合诊断胃癌腹膜转移的亚临床意义。
结果…转移组CTC、CEA、CYFRA21-1水平高于未转移组与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），未转移组CTC、CEA、CYFRA21-1水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
CTC单独诊断胃癌腹膜转移的灵敏度最高（69.8%）、特异度最高（98.6%），CEA、CYFRA21-1、CTC联合诊断胃癌腹膜转移的灵敏性及特异性均高于单独诊断。
结论…CEA、CYFRA21-1、CTC联合诊断胃癌腹膜转移的价值较高。
对预测胃癌腹膜亚临床转移的临床意义具有较高的辨别度。
关键词：胃癌 腹膜转移 肿瘤标志物 癌胚抗原胃癌是全世界范围内发病率最高的癌症之一，5年相对生存期在20%左右。
胃癌指源于胃黏膜上皮畑胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。
早期胃癌无明显症状，随病情进展逐渐出现消化不良等胃部不适症状…。
晚期主要表现为疼痛、呕吐，甚至呕血、黑便，也可以出现腹部肿块、上腹压痛、脾肿大和黄疸，以及远处淋巴结转移、盆腔转移等体征…。
通过临床实践证明CT、超声内镜、B超、X线钡、病理检查等检查在胃癌腹膜转移的消化系统肿瘤诊断中具有较高的准确性，但是CT和B超的特异性较低，病理检查的繁琐度较高等待时间较长。
胃癌的CT检查和分期
16
早期胃癌
Rui Jin Hospital, SSMU
隆起型
浅表型 浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷
凹陷型 混合型
17
Rui Jin Hospital, SSMU
CT矢状面重建图像 早期胃癌I型
CT冠状面重建图像 早期胃癌IIa型
18
Rui Jin Hospital, SSMU
Rui Jin Hospitspital, SSMU
T2N1M0 A 动脉期
B
门脉期
C 延时期
D69
平扫 门脉期
Rui Jin Hospital, SSMU
动脉期
延时期
70
T2N0 EUS-T2期胃癌
浸润至肌层或浆膜下层（第3和 4层）的低回声肿块。
胃癌的CT检查和分期
上海第二医科大学附属瑞金医院放射科 潘自来
Rui Jin Hospital, SSMU
近年来由于多层CT的技术进展，明显改善了胃的 CT成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。
CT检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外 的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面 具有优势。
>1.0
重建层厚 1.0~1.5mm
MPR
横断位、冠状位、矢状位
MPR层厚 4mm（3-6mm，根据图象噪声）
6
技术参数
Rui Jin Hospital, SSMU
静脉内对比剂总量 注射速率 扫描启动时间：
动脉期 门脉期 平衡期
120~180ml（或每公斤体重1.5ml） 3~4ml/sec
55
Rui Jin Hospital, SSMU
10--胃癌腹膜转移机理与诊断
乳斑区是癌细胞定植的主要场所
小鼠腹腔接种绿色荧光蛋白标记的 胃癌肿瘤细胞2-3周后显示：肿瘤 仅定植于腹膜大网膜的乳斑区。
免疫组织化学进一步证实：常规腹 膜无肿瘤细胞定植。
非特异性脂酶染色的乳斑形态
腹膜乳斑是腹膜上由免疫细胞围绕血管网组成的特殊免疫结构, 属于一种次级淋巴器官。 它由巨噬细胞聚集围绕着血管网构成的，在腹腔内主要集中在大网膜上。
2 腹膜转移的风险因素 3 腹膜转移的诊断 4 腹膜转移的分期 1 腹膜转移的机理
腹膜转移风险的预测因子1
• 术前和术后临床病理学特征与腹膜转移的关系
术前
术后
• 肿瘤大小 • 肿瘤类型(浅表/隆起型对溃疡/弥
散型) • 组织学(分化良好/中度/差及粘液
型) • CA19-9 • 白蛋白 • 淋巴细胞计数 • 中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）
腹膜转移风险的预测因子1
• 腹膜转移术前风险因素的多元分析
变量
OR
95% CI P
肿瘤类型
16.93
（溃疡型、弥散/浅表型、隆起型）
3.79-75.61 0.0002
组织学 （中度分化、粘液型、与低度/ 良好分化）
7.66
1.0-59.67 0.05
CA19-9 （>37/≤37 U/ml）
2.85
• 血清CA125+癌胚抗原（CEA）+CA19-9联合检测可作为胃癌 腹膜转移的首选筛查方法2
• 联合检测可将腹膜转移的灵敏度提高到69.1% • 不能作为确诊依据，仅可辅助诊断
中国实用外科杂志 2015; 35(10) 1068-1071 He CZ. BMC Gastroenterol. 2013; 1387.
腹膜病变的CT表现
肠系膜纤维瘤病
CT特征
• 肠系膜较大软组织肿块．包裹肠管．可穿透肠管，致肿块内积气 • 边界较清晰，可局部浸润生长 • 平扫密度均匀，可因与肠管穿通出现坏死，原发囊变少 • 增强扫描轻或中度强化，内散在明显强化区 • 侵犯肠管穿孔，合并感染时，呈复杂囊实性改变，边界模糊，囊壁明
显强化
精品课件
• 部位：右侧多见（隔下负压及右结肠旁沟）
• 增厚处可见强化，与正常腹膜强化不同
• 可伴腹腔淋巴结肿大
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腹膜转移瘤
胃低分化腺癌腹腔转移
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腹膜转移瘤
转移性腹水（卵巢癌）
精品课件
腹膜转移瘤
腹膜转移（腹水，网膜饼）
腹膜转移（孤立腹膜结节）
精品课件
腹膜转移瘤
腹膜转移性粘液腺癌
精品课件
50
精品课件
30
二、胃肠道外间质瘤（EGIST）
• 发生于胃肠道外网膜、系膜韧带等处 • 与胃肠道间质瘤（GIST）表型相同 • 好发于中老年人，男女发病无大差异 • 多以腹痛、腹胀包块就诊
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胃肠道外间质瘤
CT表现 • 类似于恶性GIST • EGIST体积常较大，易坏死 • 以圆形或卵圆形为主 • 强化明显，多呈不均，边界清晰，瘤内无气-液平面 • 转移和播散
等引起 • 系膜任何部位、以小肠系膜多见 • 病理学分为：浆液性；乳糜性；良性间皮性；被覆其他成分
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肠系膜间皮囊肿
肠系膜间皮囊肿
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肠重复畸形
• 病因不明，与胚胎期肠管发育异常有关 • 临床分为4型：
✓ 肠壁囊肿型 ✓ 肠外囊肿型 ✓ 肠外管状型 ✓ 憩室型
精品课件
80
肠重复畸形
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胃癌腹膜转移的较早期CT表现胃癌出现广泛的腹膜转移实际上已是疾病的晚期，为了能在腹膜转移的更早期做出诊断，有必要对胃癌细胞穿透浆膜后，形成腹膜饼和出现大量腹水之前，对腹膜种植灶的形成、发展及其CT表现进行探讨。
★西安国医肿瘤医院★专家在研究中注意到，胃癌腹膜转移有以下CT表现，首先可见大网膜或肠系膜内的小结节影，这些小结节影常为边缘相对较为模糊的不规则形，利用螺旋CT可检出直径约2—5mm的小结节，通过对部分结节的手术病理对照，证实为种植转移灶。
当病灶增多时，在小结节周围可见较大的斑片状影，西安国医肿瘤医院专家认为这些较大斑片状影是由小结节融合发展而形成。
病变继续发展，斑片影及其周围的索条不断增多、增厚，网膜和系膜密度增高，最终可形成为网膜饼。
在动物实验中发现，大网膜脂肪内存在被称为乳斑的淋巴组织，呈散在小斑块状分布，腹膜腔内脱落的癌细胞在细胞黏着因子的作用下首先在乳斑着床，继而增殖形成腹膜转移灶，认为乳斑是腹膜转移的初发部位。
白数积雄对胃癌术后网膜标本的病理对照研究，也得出同样结论。
通过上述分析，★西安国医肿瘤医院★专家认为胃癌腹膜种植转移的CT影像较早期发展过程可能为：癌细胞在乳斑处着床增殖后，形成小癌灶，CT表现为散在小结节；继而乳斑间出现癌性淋巴管炎，CT表现网膜或系膜的密度增高及边缘模糊的短粗索条影；病变继续
发展，小癌结节可融合成较大斑片影。
由于大网膜、肠系膜大部分由较低密度的脂肪组织构成，采用较宽的窗宽(300~350Hu)相较低的窗位（-20~+10Hu）能更好地显示腹膜病变，网膜及系膜内的结节及毛刺、小血管等也可清晰地得以显示。
以腹膜外脂肪密度为标准，大网膜、肠系膜密度高于腹膜外脂肪密度时，即可考虑密度增高。
利用工作站电影回放功能连续播放二维图像，能较为容易地区分腹膜结节和小血管断面。
小淋巴结须与网膜和系膜内的结节鉴别，注意以下表现可有帮助，小淋巴结多呈圆形或类圆形，且具有沿血管走行分布的特点，而后者多呈不规则形，边缘欠光滑，分布无上述规律。
免费热线：4-0-0-6-8-6-6-0-1-2。