妊娠剧吐的补液治疗

十、评估和治疗的要点
补充量=已经丢失量+继续丢失量； 能量代谢（葡萄糖）； 水分代谢（脱水缺水）； 电解质代谢（K+首当其中）； 循环灌注（肝损害，肾损害）； 酸碱平衡（酮症）； HCG的类TSH作用并发甲亢状态； 持续剧吐的应激状态。
十一、病例分析
• 病例一： 女，35岁，第二胎，孕70天，剧吐20 天加重7天，体重下降10kg，外院住院补液 使用氨基酸脂肪乳治疗7天，病情加重，并 发肝功能损害（ALT/AST：300/200U/L）、 甲状腺功能紊乱（甲亢状态）及贲门粘膜 撕裂，夜间急诊转来。
病例一
外院的治疗情况： （1）禁食， （2）补液情况qd，GS500ml+1g/Cl， 平衡盐500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸 （3）易善复口服护肝。
病例一
入院时检查： 血 K+2.8mmol/L， 尿酮体++++
病例一
急诊处理： GNS 500ml+1gKCl，快速滴完。 GS 500ml+VB6+Vc快速滴完， 复方氯化钠500ml+1gKCl，维持。
病例三
• 发病来饮食，睡眠欠佳，无法胜任日常的工作，以至于连童装店都关 闭了；大、小便正常，阴道无血性分泌物、无阴道排液，无腹痛、腹 泻。 • 既往史：体健，否认肝炎、结核病史。 • 药物过敏史：无 • 经、带、胎产史：G2P1 第一胎系足月剖腹产，男孩，发育正常，现 已4岁。经型：15岁 27～30天/7天，平时白带量不多，颜色正常。无 痛经史。 • 体格检查： T36.8℃ R 20次/分 HR 82次/分 BP 95/70mmHg 体型肥胖，精神差，倦怠，脸色苍白，全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染， 双眼睑无水肿，全身浅表淋巴结无肿大，甲床尚红润，心肺（-）子 宫增大与停经月份相符，腹壁静脉无曲张，双下肢无水肿。外生殖器 未查。 • B超提示：单活胎，孕12周，胎儿及其附属物正常。 • 诊断：妊娠剧吐
• 根据胰岛素可以促进葡萄糖和脂肪代谢的 药理作用，理论上应该可以用，但是妊娠 剧吐的患者体内胰岛素的水平是正常的， 这样的话还有必要应用外源性的胰岛素治 疗吗？
• 糖尿病的患者是应为体内胰岛素不足，葡 萄糖代谢障碍从而产生过多酮体，所以可 以用外源性的胰岛素治疗酮症，但是妊娠 剧吐的患者体内胰岛素水平是正常的，而 且妊娠剧吐酮症的产生是因为体内糖原不 足，从而引起脂肪代谢产生过多的酮体， 既然体内胰岛素水平正常还有必要用外源 性的胰岛素来治疗酮症吗？
病例四
病例四： 患者，女，24岁，因“停经28＋3周， 反复呕吐伴上腹痛5个月余”入院。 自停经60天始开始出现恶心、呕吐， 至今反复发作多次，先后8次于当地市医院 治疗，经治后缓解，平均每周发作1-2次， 呕吐时为胃内容物，非喷射性，有时伴上 腹部疼痛，呈痉挛性加重。近期时有呕吐 物呈咖啡色，时伴鲜血，在当地医院给予 “止血敏、止血芳酸”治疗，无明显好转。
病例一
“后续”治疗如下： 每日给GS 1000ml， 平衡盐500ml， NS 500ml， KCl 2g， 维生素， 一周后无好转，加用氨基酸。
病例一
一周的结局： 仍无好转。 还出现了低氯低钾性碱中毒
病例一
最后（更改）方案： （1）禁止禁食，少量多餐，根据个人喜好 （2）补足糖分和总液体量， （3）补足K+，每日>3g。 调整用药： 每日液体补足3000ml，KCl 4g。 结局： 三天后好了，痊愈出院。
病例四
病史续 • 2008年1月曾因“妊娠剧吐”行人工流 产终止妊娠一次。 • 既往史：13岁时曾有“胃痉挛呕吐” 病史。
病例四
• 入院后检查示血象增高，尿中酮体++，电 解质紊乱， • 给予抗炎、补液，禁食、胃肠减压，复合 维生素B，VB6、VB1等对症治疗。
病例四
• 经治疗后呕吐好转至消失，入院后第八天 复又出现频繁呕吐， • 考虑与病人精神因素有关，先后请本院心 理科和脑科医院专科医师会诊，抑郁自评 量表26分，焦虑自评量表42分，患者孕期 心理压力大，过度关注自身及胎儿健康状 况，易受暗示作用，建议心理疏导。 • 这是一例精神过度紧张导致的妊娠剧吐。
病例二
病例二： 23岁，初孕65天，剧吐2周加重3天。 几无进食，体重下降6kg， 7天前外院曾用氨基酸及少量补液1次， 因依从性问题未继续。
病例二
急诊检查： 尿酮体++++， K+3.2mmol/L， 肝功能正常。
病例二
治疗如下： （1）少量多餐，包括电解质和维生素， （2）补液qd： GS 1000ml， GNS 1000ml， 平衡盐 1000ml， KCl 4g， VC/VB6/VB1。
八、辅助药物注意事项
在糖分、水和电解质没有补足的情况 下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只会加重 肝脏负担，加重酸中毒，使病情越发严重， 是必须严格禁止的。
九、实验室检查
妊娠剧吐的实验室检查也很简单。 评估多次需qd的：尿常规（重点是酮 体），电解质包括K+、Na + 、Ca + + 。 评估不止一次但无需qd的：肝肾功能。 评估1次的：甲状腺功能。 血气分析一般不需要。
十二、新观念
胰岛素在妊娠剧吐时的应用
某上级医院有一个患者治疗3天后尿 酮体仍然是3+，用了小量的胰岛素后第二 天转阴了。用药依据也是根据胰岛素促进 葡萄糖和脂肪代谢的药理机制。 胰岛素可以用来调节脂肪代谢，抑制 脂肪分解，可以使酮体转阴，但不是治疗 妊娠剧吐的目的所在。
• 这个用法值得怀疑， • 因为书上没有提到妊娠剧吐的患者可以用 胰岛素治疗酮症，所以才对这个用法产生 质疑，但是用药后尿酮体转阴的很快，不 知道是不是胰岛素的作用呢？
五、注意事项
注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等 渗溶液（高氯）。 建议多使用平衡盐溶液。
六、关于酸中毒的处理
酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成，只 要糖补足了，自然就会纠正，碳酸氢钠很 少需要用，否则会反反复复酸中毒。 “宁酸而勿碱”，关键在于要去除基 础病因。
七Hale Waihona Puke Baidu其他辅助药物
VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。 VC、VB1等水溶维生素必须补充。 其他的各种伎俩和辅助用药，成分，品种， 类型，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯 爱怎么用就怎么用，只要胆子够大敢保证安全。 不用也可以。 我建议不要用，首先益处并非显著，其次 相当于增加了变异因素，不利于对病情的判断， 第三安全性不明确，
一、原则
首先是快速补足糖分，以此解决因能量 不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮 症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮 体阴性（此时尿糖可达++～+++）。 这是最最基础的。 其次是补足总液体和补足钾。
二、方法
通过病程、体重下降情况和皮肤等外在 表现判断患者失水和脱水情况，补足总液 体量每日＞3000ml，注意糖盐的配搭。
病例三
处理如下： • 5%GNS 500ml vitc 3.0 vitB6 0.2 sig ivgtt Qd • 5%GNS 500ml 10%kcl 10ml sig ivgtt Qd
病例三
结果： 静脉点滴3天，症状未见明显缓解， 输液时患者诉要喝水，饮水即吐。 呕吐物为清水和胆汁样物。
思考：这样的处理妥当吗？
小结： 这两个例子的对比为的是说明掌握补液 原则的重要性。 至于妊娠剧吐的确切机制现在还没有弄 清楚补好液体很多人的剧吐也会好转，为 什么会这样原理也不是很清楚，以上涉及 危险分层、病生和器官、代谢、分子观念。
病例三
患者，女性，28岁，个体户，停经12周，反复 恶心、呕吐月余来诊。LMP：2011年12月1日，患 者停经45天时自测妊娠试验阳性，孕50天时出现早 孕反应，恶心、呕吐、厌食，饮食习惯改变，喜食 酸辣，因为体重不增反而下降到卫生院就诊，行B 超检查提示宫内早孕，约7周，可见心管搏动，给 予静脉点滴氨基酸，能量合剂，肌注爱茂尔针，症 状有所缓解，1周前因在医院照顾住院手术的母亲6 天，没有休息好，饮食不规律，上述症状加重，出 现持续性呕吐，食入即吐，每次进食不到半小时就 全盘托出，伴头晕、乏力，前来就诊。
三、补液计量依据
长时间剧吐的患者，因为有机体的代偿， 其全身实际丢失的水和电解质以及由此而 来的需要量，远远超过我们从血清指标估 算的缺乏量。 再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。
四、补钾的方法
评估已经丢失量+预计继续流失量，剧 者一天4～5g都不为多，以动态血钾为指标， 只要液体足量，维持尿量，确保无肾衰， 并有血钾监测，完全可以无视“见尿补钾” 这一传统说法。
病例二
第二天：可进食，尿酮体-，尿糖2+， K+正常。 第三天：进食增加，K+减为3g， 第四天：液体减为2000ml，K +减为2g， 第五天：1000ml液体后出院。 （没有用过氨基酸和脂肪乳）
另一种情况： 因入院前丢失量过多，入院后持续剧 吐，每日补K + 3g 7天后复查血K +2.8-3mmol/L。 这是补充量＜已经丢失量+继续丢失量的表现。