肺动脉高压患者的孕产期治疗

一、肺动脉高压的定义与分度
右心导管检查的分度：金标准、平均肺动脉压力
❷
45 mmHg
重度
35 mmHg
中度பைடு நூலகம்PAH
25 mmHg
轻度
❶
16 mmHg
参 考
12 mmHg
值
❸
一、肺动脉高压的定义与分度
基于心脏超声肺动脉高压分度，三尖瓣返流速度≥ 3.4 m/s2 肺动脉收缩压＝4*(三尖瓣最大反流速度)2 + 右心房压
毛细血管前性肺高压
mPAP ≥ 25 mmHg PCWP < 15 mmHg
三、孕产期肺动脉高压的流行病学特点
• 60%患者孕前伴有肺动脉高压，30%孕期时才发 现肺动脉高压
• 妊娠合并肺动脉高压的患病率为15/百万人（法 国）， 11/百万人（英国）
• 死亡率高达30-50%
• 靶向药物治疗使得患者中位生存期延长7至9年， 但仍不可治愈
• 肺动脉高压：定义为在静息状态下右心导管检查提示平 均肺动脉压力>25 mmHg或者肺血管阻力＞3 wood 单位
• 既往将运动后平均肺动脉压力超过30 mmHg也作为肺 动脉高压的诊断标准，由于不同年龄人群运动后肺动脉 压力的正常值差别很大，近年专家共识均建议仅以静息 状态下平均肺动脉压力为诊断标准。
体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏 力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体力活 动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力 活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
IV级 (重度)
不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静 息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活 动几乎都可以加重这些症状。
小潮气量（6~8 ml/kg），压力支持< 30 cmH2O 适度呼吸性碱中毒保持二氧化碳分压在28~30 mmHg为最佳 （有利于降低PVR） 尽量避免使用PEEP （增加PVR ）或维持PEEP<4 cmH2O。
七、肺高压危象的处理
1）定义：在肺动脉高压的基础上，缺氧、药物等因素诱发肺血 管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血泵出受阻，导致突发性 肺高压和低心排血量的临床危象状态，是引起围术期死亡的重要 原因之一。 2）术中处理： • 预防肺高压危象发生
介于低风险和高 风险之间
至少2 个高风险 指标，其中必须 包括CI和SvO2
注：WHO 为世界卫生组织，NT⁃proBNP 为N末端B型利钠肽原，RAP为右心房压，CI为心指数，SvO2为混 合静脉血氧饱和度；1mmHg=0.133kPa
WHO肺动脉高压功能分级
I 级 (轻度) II级 (轻度) III级 (中度)
• 产后至少住院监护1周，CVP不宜过低，根据经验一般在10-15 cmH2O为宜。建议出院后继续口服小剂量利尿剂1周。吸入NO、 静脉用依前列醇及吸入伊洛前列素有利于降低产后右心衰竭
• 抗凝药至少2-6个月，使用华法林：尤其在特发型PAH和慢性血 栓阻塞性PAH；艾森曼格综合征病人酌情应用
• 心功能Ⅲ级以上不宜哺乳
急性肺血管扩张实验
静脉应用腺苷
初始剂量 50μg/(kg·min) 每2min增加 25μg/(kg·min) 达到最大剂量 500μg/(kg·min) 后停止
吸入伊洛前列素 每次吸入 10μg,持续吸入10min后结束
用药时定时测量平均肺动脉压 若有严重不良反应立即停止
急性肺血管扩张实验
cAMP
ET-1 ETA/ETB
Ca2+
血管收缩
NO sGC PDE5
cGMP
舒血管药物
外源性舒血管物质 O2, NO, AMP 依前列醇 伊洛前列素
前列环素类似物 曲前列尼尔 贝前列素
内皮素受体拮抗剂 波生坦 安立生坦 马昔腾坦
钙通道阻滞剂
地尔硫卓 硝苯地平 氨氯地平
磷酸二酯酶抑制剂 西地那非 他达那非
• 致死性并发症：肺动脉高压危象、急性心力衰竭
——
恶性心律失常或急性肺动脉栓塞
妊娠
血管阻力 ↓
心输出↑
高凝状态
血容量 ↑
氧耗↑
右向左分流↑
肺栓塞
右心衰 右室扩张
缺氧加重
酸中毒
肺血管阻力↑ 肺动脉高压危象
呼吸衰竭 猝死
低血压
左心室充盈↓ 心输出↓
分娩
失血 血管迷走神经反射
静脉回流↑
• 肺动脉高压患者妊娠期心脏对容量负荷急剧变化 的适应能力明显降低。尤其在孕32-34周、分娩期 （第二、三产程初期）、产后3 天血容量发生重 大变化，心脏负荷显著增加，进而诱发致死性并 发症，严重威胁母婴生命安全。
• 同时应告知肺动脉高压的患者禁止再次妊娠，根据病情选择相应 的绝育或避孕手段，禁止口服避孕药 （可增加栓塞的危险）
• 规律服用靶向药物降低肺动脉高压尤为重要
九、靶向药物 靶向药物治疗的作用途径
内皮素途径
前内皮素原
内皮 细胞
内皮素原
一氧化氮途径
血管腔
前列环素途径
花生四烯酸
前列腺素 I2
内皮素受体 A
PAH-CHD的诊断与治疗
讲者：陈取 医院：厦门大学附属第一医院 心外科
2019-6-1
CNTR2018099M 2018/12/4
肺动脉高压患者的孕产期治疗及2例 病历报告
心脏外科 舒涛 教授 陈取 医师
目录
一、肺动脉高压的定义与分度 二、肺动脉高压的分类 三、孕产期肺动脉高压的流行病学特点
四、孕产期肺动脉高压的病理生理变化
高风险
Ⅳ级
6 min步行距离（m）
>440
165~440
<165
NT⁃proBNP（ng/L） 右心房压（mmHg） 心指数（L·min⁃1·m⁃2）
<300 <8 ≥2.5
300~1,400 8~14
2.1~2.4
>1,400 >14 ≤2.0
SvO2（%）
>65
60~65
<60
危险分层标准
至少3 种低风险 指标且无高风险 指标
• 指南明确指出肺动脉收缩压大于50 mmHg的患 者应避孕或早期终止妊娠
妊娠合并肺动脉高压最常见的是 继发于左向右分流为主的先天性 心脏的晚期并发症（艾森曼格综 合征）和特发性肺动脉高压
肺动脉解剖结构3
肺血管阻力增加
正常
疾病进展
基层
内皮
轻度
血清渗出
损伤
中度
重度
平滑肌细胞
介
平滑肌细胞迁移
质
血管闭塞
L-精氨酸 L-瓜氨酸
前列环素
内皮素受体 拮抗剂
内皮素-1
内皮素 受体 B
一氧化氮 cGMP
（前列腺素I2）
外源性 一氧化氮
cAMP
前列环素 衍生物
血管舒张和抗增殖
5型磷酸二酯酶 血管舒张和抗增殖
血管舒张和抗增殖
平滑肌细胞
5型磷酸二酯酶 抑制剂
血管收缩的信号途经
O2
内皮细胞 PGI2 平滑肌细胞 IP
险调整靶向药物并开启低分子肝素抗凝治疗。 • 妊娠12-24周时，应由产科、呼吸科、心内科、麻醉科等多学
科对患者进行综合评估及管理，若右心功能出现恶化，超声心 动图应增至每2周1次。 • 妊娠24周开始产检及妊娠风险评估增至每周1次， 3）心功能恶化，宜于孕32周前终止。 4）生命体征稳定者孕34周可行剖宫产。 5）维持妊娠至34-37周只适用于轻中度PAH且病情稳定者 6）早期开启靶向药物治疗（CCB、西地那非等）、对孕妇进行多 学科综合评估及共同管理是改善母婴预后的关键。
--积极治疗缺氧 --治疗酸中毒，适当输注碳酸氢钠碱化血液 --肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加↓
--避免过高PEEP --过度通气，维持较低PaCO2
--主动脉球囊反搏 --体外膜肺氧合
八、产后管理
• 产后——术后3天为急性失代偿最关键的时期, 严密观察阴道流 血量和血氧饱和度，出血多时应及时对因治疗及补充血制品
PAH
80 mmHg
重度
50 mmHg
中度
30 mmHg
轻度
20 mmHg
参
10 mmHg
考 值
二、肺动脉高压的分类
分类
左心疾病所致肺动脉高压 肺部疾病或低氧所致肺动脉高压 动脉性肺动脉高压 慢性血栓栓赛性肺动脉高压 未知因素所致肺动脉高压
毛细血管后性肺高压
mPAP ≥ 25 mmHg PCWP > 15 mmHg
六、围产期管理——产程及麻醉管理
1）剖宫产：可缩短第二产程，有效降低分娩过程中循环系统的不 稳定性，是目前公认的最佳分娩方式。 2）阴道分娩：对于轻度肺动脉高压、血流动力学稳定且已足月的 患者，经阴道分娩可减少出血及感染发生率，母婴结局良好，较于 剖宫产更具有优势 3）胎儿及胎盘娩出时肺动脉压力波动明显，极易导致肺动脉高压 危象、心功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，胎儿取出后即刻采用腹部放 置沙袋加压和下肢止血带、采取头高位以防止回心血量骤增，预防 心力衰竭。 4）缩宫素：有升高肺动脉压力、致心动过速等不良反应，应尽量 避免使用。必须使用时其剂量应低于常规量，尽量避免静脉推注。
• “致命蓝唇”
五、孕产期肺动脉高压的产前管理——孕前
• 2015年国际肺血管病研究所（Pulmonary Vascular Research Institute，PVRI）声明无 论患者WHO心功能分级如何，肺动脉平均压水 平如何，均应严格避孕。避孕措施推荐采用仅 含黄体酮的口服避孕药物或放置宫内节育器。
五、孕产期肺动脉高压的产前管理 六、围产期管理——产程及麻醉管理 七、肺高压危象的处理 八、产后管理 九、靶向药物 十、病例分享
一、肺动脉高压的定义与分度
• 肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构、功能的改变 ，以肺血管阻力逐渐升高为主要特点的一类综合征
• 正常值：静息状态下成年人正常平均肺动脉压力为 (14±3)mmHg，上限约为20 mmHg
• 对于部分有强烈生育愿望的患者应在孕前进行 多学科综合风险评估。评估内容包括病史及体 格检查、超声心动图、B型利钠肽（BNP）或 N末端B型利钠肽（NT-proBNP）、6 min步 行距离及右心导管检查等
2018年中国指南：成人肺动脉高压患者危险分层
指标
低风险
中风险
WHO心功能分级
Ⅰ级、Ⅱ级
Ⅲ级
阳性结果
mPAP<40mmHg mPAP下降幅度>10mmHg 心输出量增加或不变 三者缺一不可方可诊断为阳性。
临床意义
反映肺血管对舒血管药物有反应 肺血管痉挛为肺高压主要因素 可应用钙阻滞剂进行后续治疗
• 急性肺血管扩张试验阳性的患者在严密监 视及合理的管理、联合钙通道阻滞剂后， 绝大多数能平安妊娠及分娩，预后良好。
手术开始后持续小剂量应用多巴胺、去甲肾上腺素维持体循 环血压 • 发生肺动脉高压危象：
应立即停止手术操作， 手术床至头高位，吸入伊诺前列素或NO 改为全身麻醉，适当过度通气维持较低的二氧化碳水平 若出现心跳呼吸骤停，立即实施心肺复苏，必要时启动体外 膜肺氧合（ECMO）心肺支持。
I）动态监测
II）维持足够的全 身灌注压
• 特发性肺动脉高压、艾森曼格综合征患者 不宜妊娠，母婴预后极差，孕产妇死亡率 高达56%
• 肺动脉收缩压大于50 mmHg的患者应避 孕或早期终止妊娠
五、孕产期肺动脉高压的产前管理——妊娠期
1）高风险（肺动脉中度以上）的妊娠患者，建议实施治疗性流产 2）对于选择继续妊娠的患者， • 妊娠即停用内皮素受体拮抗剂及华法林， • 妊娠12周内每月产检并评估妊娠风险，根据病情轻重及妊娠风
III）处理伴随症状
IV）降低右室后负 荷
V)调节呼吸模式
VI）如有指征，开 始机械循环支持
肺高压危象预防及处理
--维持足够右室前负荷： CVP：12-15mmHg
--升压药维持收缩压： 多巴胺或者去甲肾上腺素MAP>60-65mmHg
--维持正常心肌收缩力
疼痛（肌松药、芬太尼） 感染，电解质紊乱，贫血
1）麻醉平面：硬膜外麻醉注射药物时应遵循少量、缓慢、分次的 原则，控制麻醉平面在T6以下，勿超过T4 2）改善氧合：吸纯氧，维持动脉血氧分压≥70 mmHg，氧饱和度 ≥90% 3）减少前后负荷：避免肺循环血管阻力（PVR）升高及体循环血 管阻力（SVR）降低，避免前负荷过重。 避免血容量过多或输液过快诱发急性心功能衰竭 根据中心静脉压调整入液量及补液速度。 4）呼吸机设置：
不良反应
剂量
钙通道抑制剂
硝苯地平120-
1）急性肺血管扩张 240mg/d，地
释
放
平滑肌细胞增厚
四、孕产期肺动脉高压的病理生理变化
• 最主要的病理生理改变：
血容量↑、心输出量↑，血管阻力↓，高凝状态
• 血管阻力↓：艾森曼格综合征患者，加重右向左 分流，诱发更严重的低氧血症，进一步导致肺血 管收缩或痉挛
• 低氧血症加重：子宫收缩致流产、早产、胎儿生 长受限，甚至胎死宫内
• 高凝状态：血栓性疾病发生率增加5倍以上