凝血过程示意图
血小板
三、凝血时
• 从血液流出血管到出现细丝状的纤 维蛋白所需的时间称凝血时. • • 马： 11 min 牛：6.5 min • 绵羊： 2.5 min 猪： 3.5 min • 人： 2.6 min
四、纤维蛋白溶解
• • 在生理止血过程中所产生的局 部或一过性的纤维蛋白凝块能随时 溶解，从而防止血栓形成，保证血 流畅通。
• • • • • 1.参与凝血过程 2.参与止血过程 3.纤维蛋白溶解 4.维持血管内皮的完整
第四节、血液凝固 blood coagulation
• •
血液由流动状态，凝结成不能 流动的凝胶状态的过程。
•
血液凝固1 ~ 2 小时后，血凝块会发生 • 收缩，并析出淡黄色液体为（serum）。
一、凝血因子 blood clotting factor
介绍家畜血型
第二章、总结
• • • • • 1.血液的理化特性 2.血浆. 3.血细胞 4.血液凝固与纤维蛋白溶解 5.血型
介பைடு நூலகம்Rh血型
• 1940年Landsteinr 和 Wiener 用恒河猴 • （Rhesus monkey）的红细胞重复注射入 家兔体内，家兔血清中产生抗恒河猴红 细胞的抗体，用这种血清抗体与人的红 细胞混合，发现有些人的血液发生凝集。 表明发生血液凝集的这些人的红细胞上 有与恒河猴相同的抗原。故为Rh阳性。
•
肝素
• 是一种酸性粘多糖，由肥大细胞和嗜 碱性白细胞合成和释放，肥大细胞分布 广泛，体内各器官组织都有肝素，以肺、 肝含量最多。 • 作用抗凝血：1.抑制凝血酶原激活物 • 的形成 • 2.使凝血酶失活
纤溶系统激活与抑制示意图
五、抗凝和促凝措施
• • • • • • • 1. 2. 3. 4. 4. 5. 6. 温度 移区 Ca2+ 脱纤维法 粗糙面与光滑面 肝素 双香豆素与维生素K 水蛭素
凝血四项的临床意义
凝血四项的临床意义血液的凝血机制是个复杂的过程，是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成纤维蛋白凝块。
凝血过程示意图凝血四项包括PT、APTT、TT、FIB。
在临床上常用于病人术前准备，抗凝剂的用量观察，出血性疾病或血栓性疾病的初步诊断及疗效评估。
一、凝血酶原时间（PT）PT即加入组织凝血活酶与钙离子使血浆凝固的时间，主要用于检测外源性凝血系统有无障碍，用来证实先天性或获得性纤维蛋白原，凝血酶原与凝血因子V、VII、X的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。
凝血酶原时间的临床意义1、延长：①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症与低（无）纤维蛋白原血症。
②广泛而严重的肝脏实质性损伤，主要由于酶原及有关凝血因子生长障碍。
③维生素K不足，合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均需维生素K，当维生素K不足时生成减少而致凝血酶原时间延长，也可见于阻塞性黄疸。
④DIC（弥散性血管内凝血）因广泛微血管血栓而消耗大量凝血因子，口服抗凝剂如肝素等。
2、缩短：先天性V因子增多症，口服避孕药、DIC早期、心梗、脑血栓等。
3、国际化标准比值（INR）主要用于监测口服抗凝剂的用量。
美国胸科医师协会推荐的INR目标值二、活化部分凝血酶时间（APTT）APTT为脑磷脂具有部分凝血活酶作用，能加速X因子活化，使凝血酶原转变为凝血酶的时间。
APTT时间是检查内原性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子VIII、IX、XI 的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时APTT也可用来检测凝血因子XII，激肽释放酶原与高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性与肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素的首选指标。
临床意义1、延长：①凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、血浆水平减低如甲、乙血友病，因子Ⅷ减少还见于部分血管性假血友病。
凝血过程和纤溶系统
小血管损伤后血液将从血管流出，但在正常人，数分钟后出血将自行停止，称为生理止血。
用一个小撞针或注射针刺破耳垂或指尖使血液流出，然后测定出血延续的时间，这一段时间称为出血时间（bl eeding time）。
出血时间的长短可以反映生理止血功能的状态。
正常出血时间为1-3分钟。
血小板减少，出血时间即相应延长，这说明血小板在生理止血过程中有重要作用；但是血浆中一些蛋白质因子所完成的血液凝固过程也十分重要。
凝血有缺陷时常可出血不止。
生理止血过程包括三部分功能活动。
首先是小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。
其次，更重要的是血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。
接着，在局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白源转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。
与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。
显然，生理止血主要由血小板和某些血浆成分共同完成。
一、血凝、抗凝与纤维蛋白溶解血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固（blood coagulation）或血凝。
在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。
血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。
血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。
血清与血浆的区别，在于前者缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白质，但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。
血浆内具备了发生凝血的各种物质，所以将血液抽出放置于玻璃管内即可凝血。
血浆内又有防止血液凝固的物质，称为抗凝物质（a nticoagulant）。
Chapt-7
第7章血液凝固和纤维蛋白溶解第一节血液凝固血液凝固（blood coagulation）是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程,其实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程一、凝血因子凝血因子（coagulation factor，或clotting factor）: 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质•除FⅣ是Ca2＋外，其余的凝血因子均为蛋白质•FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ、FⅩⅢ和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶，以酶原的形式存在•除FⅢ外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中•FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的生成需要维生素K的参与，凝血因子因子同义名合成部位Ⅰ纤维蛋白原肝细胞Ⅱ凝血酶原肝细胞(需维生素K)Ⅲ组织因子内皮细胞和其他细胞Ⅳ钙离子(Ca2+)_Ⅴ前加速素,易变因子内皮细胞和血小板Ⅶ前转变素,稳定因子肝细胞(需维生素K)Ⅷ抗血友病因子肝细胞Ⅸ血浆凝血活酶肝细胞(需维生素K)ⅩStuart-Prower 因子肝细胞(需维生素K)Ⅺ血浆凝血活酶前质肝细胞Ⅻ接触因子或Hageman因子肝细胞ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子肝细胞和血小板_高分子量激肽原肝细胞二、凝血过程（一）凝血酶原酶复合物的形成有两条途径外源性凝血途径内源性凝血途径(extrinsic pathway) （intrinsic pathway）⏹凝血酶原酶复合物（prothrombinase complex ）F Ⅹa-F Ⅴa-Ca 2＋-磷脂复合物⏹因子Ⅹ酶复合物（tenase complex ）内源性途径因子Ⅹ酶复合物：F Ⅸa-F Ⅷa-Ca 2+-磷脂复合物外源性途径因子Ⅹ酶复合物：F Ⅶa-F Ⅲ复合物凝血过程中形成的三个重要的复合物（二）通过共同的途径激活凝血酶原和生成纤维蛋白凝血酶(thrombin )具有多种的功能：①使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体；②激活FⅩⅢ为FⅩⅢa。
使纤维蛋白形成纤维蛋白多聚体凝块；③激活FⅤ、FⅧ和FⅪ，形成凝血过程中的正反馈机制；④激活血小板，为因子Ⅹ酶复合物和凝血酶原酶复合物的形成提供磷脂表面，加速凝血。
凝血系统的药物
凝血酶前体
凝血酶
氢醌型维生素K
维生素K环氧化 还原酶
环氧型维生素K （－） 华法林
华法林
体内过程
给药途径 血浆蛋白结合率 达峰时间 代谢 t1/2 排泄 口服且吸收完全 97％ 0.5-4h 肝脏 42-54h 肾
临床应用
1. 心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术 2. 防止髋关节手术静脉血栓 3. 预防复发性血栓栓塞
华法林 不良反应
出血 严重时应停药，并给予维生素K
药物相互作用
1. 体内维生素K含量降低，本药作用增强 2. 血小板抑制药可与本类药发生协同作用 3. 水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本 类药作用增强（提高血浆浓度） 4. 水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药 作用增强（抑制肝药酶）
用法用量：本品临用前应以注射用灭菌生理盐水 或5%葡萄糖溶液配制。
注射用尿激酶
成份：从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获 得的一种酶蛋白。每毫克蛋白中尿激酶活力不得 少于12万单位。
适应症：主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。包括： 急性广泛性肺栓塞、胸痛6-12小时内的冠状动脉 栓塞和心肌梗死、症状短于3-6小时的急性期脑血 管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症 状严重的髂-股静脉血栓形成者。溶栓的疗效均需 后继的肝素抗凝加以维持。
t-PA：可激活纤溶系统 TFPI：目前发现唯一抑制VIIa/TF的生理物质 4. 降血脂作用
肝素钠注射液 主要成分：肝素钠 肝素钠系自猪的肠粘膜提取精制的一种硫 酸氨基葡聚糖的钠盐。 适应症：用于防治血栓形成或栓塞性疾病 （如心肌梗死，血栓性静脉炎，肺栓塞 等）；各种原因引起的弥散性血管内凝血 （DIC）；也用于血液透析、体外循环、导 管术、微血管手术等操作中及某些血液标 本或器械的抗凝处理。
内源性和外源性凝血途径
凝 血 过 程
• 凝血酶原酶 内源性凝血途径 复合物的形 外源性凝血途径 成
• 凝血酶原的激活 • 纤维蛋白的生成
血液凝固的实质：
血浆中的 可溶性纤 维蛋白原 不溶性纤 维蛋白的 过程
内源性凝血途径： 参与凝血的因子全部来自血液，通常 因血液与带负电荷的异物表面（如玻璃， 白陶土，硫酸酯，胶原等）接触而启动。 激活 激活 FXII结合 FXIIa 前激肽酶
小结：通过FVIIa-组织复合物 的形成，使内外两条途径相互 关联，共同完成凝血途径。由 内源性和外源性凝血途径所生 成的FXa，在Ca离子存在的情况 下可与FVa在磷脂膜表面形成 FXa-FVa-Ca离子-磷脂复合物，即 凝血酶原复合物，进而激活凝 血酶原
ห้องสมุดไป่ตู้
外源性凝血途径
由来自于血液之外的组织因子暴 露于血液而启动的凝血过程，称为 外源性凝血途径，又称组织因子途 径（一种跨膜糖蛋白，存在于大多 数组织细胞）。
促进
激活
FXa
FVII
FVIIa
FVIIa-组织因 子复合物
促进
组织因子
促进 激活
FIXa
结合
FIX
促进
FVIIIa
FX
凝血酶原复合 物可通过内源性和 外源性两种凝血途 径生成，二者的最 主要区别在于启动 方式和参与的凝血 因子有所不同。但 是，两者的某些凝 血因子可以相互激 活，故两者间密切 联系，并不完全独 立。
异物
促进 形成
FIX FIXa
FXa
FXI
FVIII+vWF 复合物
FXIa Ca离子
FVIII
FVIIIa
活化的血小板提供的膜磷脂表面
Ca离子
凝血及抗凝血机制
Xll Xl lX VIIIa
维生素K拮抗剂
华法林
VK
X
Va
NOAC2 起效快, 效价恒定, 与常用药物
无相互作用, 停药后作用快速 逆转, 无免疫原性, 一般无需调 整剂量。
TF
Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3, 在凝血级联反应中发挥
➢ 出血发生率高
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
II,VII,IX,X
➢ 治疗窗窄 ➢ 疗效不可预测 ➢ 需要监测INR ➢ 出血发生率高 ➢ 与许多药物、
食物之间存在 相互作用
ATIII+IIa,Xa
➢ 注射时疼痛且 不方便
➢ 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子
Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
凝血系统及抗凝机制
Coagulation and Anti-coagulation
机体凝血系统
凝血
抗凝
机体凝血 系统
纤溶 系统
机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面, 另外还有纤溶系统。
三者间的动 态平衡是正常机体维持体内 血液流动状态和防止血液丢失的关键。
凝血系统
止血的过程
凝血过程的三要素: 凝血因子+血小板+Ca2+
出血与凝血机制
1、贫血病人的护理
【护理要点】 休息与活动
指导病人合理休息与活动，轻度贫血可适当活动， 中度或重度贫血应卧床休息 病情观察
观察病人的面色、皮肤和粘膜，以及自觉症状， 监测血象等。
1、贫血病人的护理
饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，缺铁性
贫血增加含铁丰富食物，如动物肉类、肝脏与血、蛋黄、 海带、木耳和铁强化食物等，不能与浓茶、咖啡、牛奶 等减少铁吸收的食物或饮料同时服用。巨幼红细胞性贫 血进食富含叶酸和维生素B12的食品，婴幼儿和妊娠妇女 要补充叶酸。
血液的组成和临床意义
血液：由血浆和血细胞组成 血浆基本成分：
晶体物质溶液，包括水和溶解于其中的多种电解 质、小分子有机化合物和一些气体。 另一部分是由血浆蛋白组成。血浆蛋白是血浆中 多种蛋白的总称。
血液的组成和临床意义
血浆蛋白主要功能：
①形成血浆胶体渗透压，保持部分水于血管内。 ②与甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等结 合，使血浆中的这些激素不会很快地经肾脏排出， 从而维持这些激素在血浆中相对较长的半衰期。 ③作为载体运输脂质、离子、维生素、代谢废物 以及一些异物（包括药物）等低分子物质。④参 与血液凝固、抗凝和纤溶等生理过程。⑤抵御病 原微生物（如病毒、细菌、真菌）的入侵。⑥营 养功能等。
血小板的临床意义
2、降低：①血小板生成减少。急性白血病、再障等； ②血小板破坏过多。ITP（特发性血小板减少性紫 癜）、脾功能亢进、SLE（系统性红斑狼疮）等； ③血小板消耗过多。DIC、血栓性血小板减少性紫 癜等。
血液系统疾病的护理
1、贫血病人的护理
• 【临床表现】
一般表现 皮肤黏膜苍白、疲乏、困倦、软弱无 力等，严重贫血可有低热。