出院记录及出院前病程记录的书写要求

出院记录及出院前病程记录的书写要求

公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

X X X人民医院

出院记录

(书写要求)

（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案

号：

姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：

入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院

时间一致，可

与首页入院时

间不一致）

出院时间：年月日时分

入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。

出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一

出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。

出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。

缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。

主治医师：住院医师：

说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出

院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院

诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、

医师签名等。

1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医

师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签

名（内容书写要求详见上表）。

对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报

时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，

同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病

历。

2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容

包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下：

(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。

(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。

(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。

3. 自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。

书写范例：

2011年4月25日 8：30

今日××主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，入睡困难，查体：体温38.1℃，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg，神智清楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。今日患者要求出院，××主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续××药物抗感染、××药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。××主治医师指示，患者今日办理出院手续。

4.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。