腹腔感染抗菌药物选择-讲课20180705
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% 株数
希 菌
不 动
铜 绿 肠 性 葡 萄 杆 链 胞 肠 血 性 单 血 食 嗜 球 凝 固 酶 阴
嗜 麦 芽 窄 感 肺 流
B溶
2017年主要临床分离菌种分布（前20位）
属 属
0
5
10
15
20
25
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
18
36735株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）
100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 0.2 1.9 2 2.3 2.7 2.8 4.6 4.7 4.9 6.4 12.4 22.2 27.1 41.5 46.3 55.7 57 59.3 60.5 71.9 85.9
33
病例练习
头孢曲松/头孢噻肟 + 甲硝唑
哌拉西林他唑巴坦
34
肠杆科菌治疗流程
重点
35
厌氧菌
甲硝唑、替硝唑疗效佳 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等
抗厌氧作用强
36
几种常用抗厌氧菌药物的强度比较
37
I
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
38
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
对诊断原发性腹膜炎有价值 腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎
腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗有帮助
12
03
相关
腹腔感染常见病原菌及治疗
part
13
腹腔感染常见病原菌
主要致病菌（混合感染） 常规覆盖肠杆菌+厌氧
肠杆菌 厌氧菌 肠球菌 真菌？
大肠埃希菌， 克雷伯（少见）
粪肠球菌
少见致病菌
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
20
产ESBLs菌株的检出率(CHINET 2005-2016)
80 70 60
51.7
E. coli K. pneumoniae
55.6 56.5 56.2 50.7 56.4 51.5 47.6 42 43.4 41.4 43.6 38.5 33.9 31.8 30.6 27.4 24.1
无需针对万古霉素耐药屎肠球菌（VRE）
除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素，
如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-Ⅲ)
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
41
是否需要常规覆盖耐药阳性菌？
42
真菌
特点： 常有胃肠屏障破坏 之前有广谱抗菌药物应用病史 腹腔引流培养到念珠菌是，需判断定值或感染 腹腔真菌感染以白色念珠菌最常见 经验治疗： 首选氟康唑，既往有三唑类暴露史或重症患者，可选用棘白菌 素类
急性阑尾炎、没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需 预防性给予窄谱抗菌药物，疗程24h（A-I）
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
44
腹腔感染合理选用抗菌药物原则
对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较 少的广谱抗菌药物 组织浓度高：应选在肝、胆组织和腹腔浓度高的抗菌药物 除药物治疗外，引流至关重要
腹腔感染抗菌药物选择
药剂科 王迪
2018.7.5
1
1 腹腔感染的分类 2 腹腔感染的诊断 3 腹腔感染常见病原菌及治疗 4 总结
目 录
2
01
相关 腹腔感染的分类绍
part
3
腹腔感染分类
腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染
4
腹膜炎
1. 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎，指腹腔内没有原发病灶，病
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
19
27977株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）
60 50.9 50 源自文库0 30 20 10 2.1 0
%
45.6 34.3 35
46.1
46.4
20 14.1 3.6 14.4
23.1
23.6
25.3
27.9
28.6
29.2
31.1
替 加 环 多 素 黏 菌 素 阿 B 米 卡 厄 星 他 培 亚 南 胺 培 哌 美 南 拉 罗 西 培 林 / 头 他 南 孢 唑 哌 巴 酮 坦 /舒 巴 头 坦 孢 吡 头 肟 孢 西 庆 丁 大 霉 环 素 丙 沙 星 复 头孢 方 磺 他啶 胺 甲 噁 头 唑 孢 噻 氨 头 肟 苄 孢 西 呋 林 辛 /舒 巴 哌 坦 拉 西 林
23
超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
分 类 名 称 来源 染色体 质粒 质粒 质粒 质粒 代表酶 AmpC 主 要 产 酶 菌 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1） 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 大肠杆菌 克雷伯菌 铜绿假单胞菌（PER-1） BushⅠ 头孢菌素酶
53
55.3
54
50
39.9
%
40
39.1
45.2
30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012
2013
2014
2015
2016
年份（Year）
21
肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁
40
铜绿假单胞菌 Vs 亚胺培南
35
肺炎克雷伯菌 Vs 亚胺培南
Company Logo
24
ESBLs CTX-M
水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松
中国主要的ESBLs代表酶
主要细菌：大肠杆菌 、克雷伯菌
25
ESBLs耐药菌特点
ESBLs 耐药谱 对三代头孢 头孢吡肟 多重 多耐药 多敏感
酶抑制剂（舒普深、哌拉西林） 大多敏感
头霉菌素
碳青霉烯类
敏感
素、头孢菌素、氟喹诺酮类）
侵袭性泌尿道操作
Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-902.
32
医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素
尿路/血管置管 使用抗菌药物 曾住院 2或3种抗菌药物联 用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU 22Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.
B 坦 素 坦 丁 肟 啶 素 坦 唑 星 肟 辛 林 林 素 南 南 南 因 星 环 培 培 培 妥 卡 菌素 巴 霉 巴 西 吡 他 霉 巴 噁 沙 噻 呋 西 西 加 胺 他 罗 喃 米 黏 唑 磷 /舒 孢 孢 孢 大 /舒 甲 丙 孢 孢 拉 苄 替 亚 厄 美 呋 阿 多 头 头 头 庆 林 胺 环 头 头 哌 氨 酮 /他 哌 西 方磺 林 孢 苄 复 西 头 氨 拉 哌
敏感
Company Logo
26
产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗
抗菌药物 治疗方案评析
碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 头霉素 阿米卡星、异帕米星 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松
首选 敏感率较高，耐药率呈上升趋势（轻 中） 有一定抗菌作用，常规不推荐，可作 为降阶梯治疗 敏感率较高，多用于重症感染患者的 联合治疗。注意肾功能，尿常规 是否可用于体外药敏试验显示敏感的 治疗，尚不确定。适用于轻度感染 耐药
7
腹腔内脏感染
急性阑尾炎 急性胆囊炎及胆管感染 急性胰腺炎、胰腺脓肿 肝脓肿 脾脓肿 ………
8
02
相关
腹腔感染的诊断介绍
part
9
诊断的表现
临床症状：常有腹痛、恶心呕吐、发热、腹泻、肠梗阻等表现。
腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛
常有腹膜刺激征
胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性
铜绿假单胞 菌 鲍曼不动 杆菌
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
14
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
9.3% 9.3%
8.14%
53.49%
9.3% 10.47%
15
16
a) 确定感染部位 b) 病原学 c) 社区获得？医院获得？患者情况？ d) 药物选择
17
大
特点：
医院获得性感染 多为耐药菌 持续全身感染伴反复发作腹腔感染 多发生于为重病人
6
腹腔脓肿
可并发于腹膜炎，常见弥漫性腹膜炎之后。 由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜肠系膜等 包裹粘连而形成。
以膈下脓肿、盆腔脓肿多见，也可存在肠攀间或其他部位。
常继发于阑尾炎、肠道损伤、胰腺炎、胃或十二指肠溃疡穿 孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术等。
45
46
抗菌药物不能代替引流
脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 注意包裹性脓肿
47
总结
腹腔感染常为混合感染，常规治疗要覆盖肠肝科菌+厌氧菌
高ESBLs危险因素选用酶抑制剂或碳青霉烯类，可联合氨基糖苷 医院感染致病菌多样，非发酵菌，肠球菌、真菌 外科干预很重要
48
49
10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000
肠
5000
埃
0
克 雷 伯 菌 属 属 菌 菌 葡 菌 属 菌 属 菌 杆 金 假 单 胞 菌 球 菌 球 菌 杆 炎 变 形 草 伯 克 柠 沙 绿 霍 檬 卡 色 尔 酸 他 沙 摩 链 杆 雷 链 德 杆 莫 门 根 球 菌 菌 球 菌 菌 拉 菌 菌 菌 菌 属 属 菌 属 属 菌
原微生物来自腹腔以外的部位。
2. 继发性腹膜炎：根据累及腹腔的范围分弥漫性和局限性，多
为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩
散而引起腹膜腔的感染。 3. 第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或 持续性腹膜炎。
5
第三型腹膜炎
继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续48小时后症状复苏。
环丙沙星、左氧氟沙星
耐药率高
国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册[J].人民卫生出版社, 2015.
27
28
29
30
31
社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素
年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用（氨基青霉
肺炎克雷伯菌 Vs 美罗培南
%
30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
年份
22
TEM AmpC SHV
VEB等
ESBL分6类 +1类
CTX-M
PER
OXA
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39
肠球菌
医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其 是以下情况：
a) 医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染（⅓）
b) 免疫抑制的患者
c) 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
40
肠球菌治疗
初始治疗主要针对粪肠球菌
选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-Ⅲ)
BushⅡa 青霉素酶 Ⅱb 广谱酶 Ⅱbe 超广谱酶 （ESBLS）
Ⅱbr 耐酶抑制剂 广谱酶 Ⅱf 碳青霉烯酶 BushⅢ 金属酶
染色体 染色体 染色体 染色体
BushⅣ
青霉素酶
染色体
PC1 TEM-1、2 SHV-1 TEM-3~29 SHV-2~6 CTX- M KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌 TEM-30~41 大肠杆菌 TEM- 44、45 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌
43
疗程：
确诊感染的抗菌疗程应为4—7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后（B-III） 急性胃和邻近空肠穿孔，24h内施行手术治疗，仅需24h的抗 需氧阳性球菌的预防治疗（B-II） 锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤，12h手术修复，以及术 中肠内容物污染手术野的情况，至少需要24h抗菌药物治疗（ A-I）
胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失
肠鸣音减弱甚至完全消失
10
影像学检查
B超、CT、MR对发现腹腔积液、腹腔脓肿有意义。 胃肠穿孔时立位腹部平片、CT检查均可发现膈下游离气体。
对于腹腔内脏器感染、影像学检查更有意义
11
腹水检查
腹水常规：WBC升高，N%为主
腹水外观浑浊，WBC＞0.5×109/L或中性粒细胞＞0.25×109/L
希 菌
不 动
铜 绿 肠 性 葡 萄 杆 链 胞 肠 血 性 单 血 食 嗜 球 凝 固 酶 阴
嗜 麦 芽 窄 感 肺 流
B溶
2017年主要临床分离菌种分布（前20位）
属 属
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CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
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36735株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）
100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 0.2 1.9 2 2.3 2.7 2.8 4.6 4.7 4.9 6.4 12.4 22.2 27.1 41.5 46.3 55.7 57 59.3 60.5 71.9 85.9
33
病例练习
头孢曲松/头孢噻肟 + 甲硝唑
哌拉西林他唑巴坦
34
肠杆科菌治疗流程
重点
35
厌氧菌
甲硝唑、替硝唑疗效佳 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等
抗厌氧作用强
36
几种常用抗厌氧菌药物的强度比较
37
I
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
38
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
对诊断原发性腹膜炎有价值 腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎
腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗有帮助
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03
相关
腹腔感染常见病原菌及治疗
part
13
腹腔感染常见病原菌
主要致病菌（混合感染） 常规覆盖肠杆菌+厌氧
肠杆菌 厌氧菌 肠球菌 真菌？
大肠埃希菌， 克雷伯（少见）
粪肠球菌
少见致病菌
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
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产ESBLs菌株的检出率(CHINET 2005-2016)
80 70 60
51.7
E. coli K. pneumoniae
55.6 56.5 56.2 50.7 56.4 51.5 47.6 42 43.4 41.4 43.6 38.5 33.9 31.8 30.6 27.4 24.1
无需针对万古霉素耐药屎肠球菌（VRE）
除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素，
如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-Ⅲ)
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
41
是否需要常规覆盖耐药阳性菌？
42
真菌
特点： 常有胃肠屏障破坏 之前有广谱抗菌药物应用病史 腹腔引流培养到念珠菌是，需判断定值或感染 腹腔真菌感染以白色念珠菌最常见 经验治疗： 首选氟康唑，既往有三唑类暴露史或重症患者，可选用棘白菌 素类
急性阑尾炎、没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需 预防性给予窄谱抗菌药物，疗程24h（A-I）
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
44
腹腔感染合理选用抗菌药物原则
对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较 少的广谱抗菌药物 组织浓度高：应选在肝、胆组织和腹腔浓度高的抗菌药物 除药物治疗外，引流至关重要
腹腔感染抗菌药物选择
药剂科 王迪
2018.7.5
1
1 腹腔感染的分类 2 腹腔感染的诊断 3 腹腔感染常见病原菌及治疗 4 总结
目 录
2
01
相关 腹腔感染的分类绍
part
3
腹腔感染分类
腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染
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腹膜炎
1. 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎，指腹腔内没有原发病灶，病
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
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27977株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）
60 50.9 50 源自文库0 30 20 10 2.1 0
%
45.6 34.3 35
46.1
46.4
20 14.1 3.6 14.4
23.1
23.6
25.3
27.9
28.6
29.2
31.1
替 加 环 多 素 黏 菌 素 阿 B 米 卡 厄 星 他 培 亚 南 胺 培 哌 美 南 拉 罗 西 培 林 / 头 他 南 孢 唑 哌 巴 酮 坦 /舒 巴 头 坦 孢 吡 头 肟 孢 西 庆 丁 大 霉 环 素 丙 沙 星 复 头孢 方 磺 他啶 胺 甲 噁 头 唑 孢 噻 氨 头 肟 苄 孢 西 呋 林 辛 /舒 巴 哌 坦 拉 西 林
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超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
分 类 名 称 来源 染色体 质粒 质粒 质粒 质粒 代表酶 AmpC 主 要 产 酶 菌 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1） 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 大肠杆菌 克雷伯菌 铜绿假单胞菌（PER-1） BushⅠ 头孢菌素酶
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55.3
54
50
39.9
%
40
39.1
45.2
30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012
2013
2014
2015
2016
年份（Year）
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肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁
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铜绿假单胞菌 Vs 亚胺培南
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肺炎克雷伯菌 Vs 亚胺培南
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ESBLs CTX-M
水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松
中国主要的ESBLs代表酶
主要细菌：大肠杆菌 、克雷伯菌
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ESBLs耐药菌特点
ESBLs 耐药谱 对三代头孢 头孢吡肟 多重 多耐药 多敏感
酶抑制剂（舒普深、哌拉西林） 大多敏感
头霉菌素
碳青霉烯类
敏感
素、头孢菌素、氟喹诺酮类）
侵袭性泌尿道操作
Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-902.
32
医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素
尿路/血管置管 使用抗菌药物 曾住院 2或3种抗菌药物联 用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU 22Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.
B 坦 素 坦 丁 肟 啶 素 坦 唑 星 肟 辛 林 林 素 南 南 南 因 星 环 培 培 培 妥 卡 菌素 巴 霉 巴 西 吡 他 霉 巴 噁 沙 噻 呋 西 西 加 胺 他 罗 喃 米 黏 唑 磷 /舒 孢 孢 孢 大 /舒 甲 丙 孢 孢 拉 苄 替 亚 厄 美 呋 阿 多 头 头 头 庆 林 胺 环 头 头 哌 氨 酮 /他 哌 西 方磺 林 孢 苄 复 西 头 氨 拉 哌
敏感
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产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗
抗菌药物 治疗方案评析
碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 头霉素 阿米卡星、异帕米星 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松
首选 敏感率较高，耐药率呈上升趋势（轻 中） 有一定抗菌作用，常规不推荐，可作 为降阶梯治疗 敏感率较高，多用于重症感染患者的 联合治疗。注意肾功能，尿常规 是否可用于体外药敏试验显示敏感的 治疗，尚不确定。适用于轻度感染 耐药
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腹腔内脏感染
急性阑尾炎 急性胆囊炎及胆管感染 急性胰腺炎、胰腺脓肿 肝脓肿 脾脓肿 ………
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02
相关
腹腔感染的诊断介绍
part
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诊断的表现
临床症状：常有腹痛、恶心呕吐、发热、腹泻、肠梗阻等表现。
腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛
常有腹膜刺激征
胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性
铜绿假单胞 菌 鲍曼不动 杆菌
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
14
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
9.3% 9.3%
8.14%
53.49%
9.3% 10.47%
15
16
a) 确定感染部位 b) 病原学 c) 社区获得？医院获得？患者情况？ d) 药物选择
17
大
特点：
医院获得性感染 多为耐药菌 持续全身感染伴反复发作腹腔感染 多发生于为重病人
6
腹腔脓肿
可并发于腹膜炎，常见弥漫性腹膜炎之后。 由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜肠系膜等 包裹粘连而形成。
以膈下脓肿、盆腔脓肿多见，也可存在肠攀间或其他部位。
常继发于阑尾炎、肠道损伤、胰腺炎、胃或十二指肠溃疡穿 孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术等。
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抗菌药物不能代替引流
脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 注意包裹性脓肿
47
总结
腹腔感染常为混合感染，常规治疗要覆盖肠肝科菌+厌氧菌
高ESBLs危险因素选用酶抑制剂或碳青霉烯类，可联合氨基糖苷 医院感染致病菌多样，非发酵菌，肠球菌、真菌 外科干预很重要
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克 雷 伯 菌 属 属 菌 菌 葡 菌 属 菌 属 菌 杆 金 假 单 胞 菌 球 菌 球 菌 杆 炎 变 形 草 伯 克 柠 沙 绿 霍 檬 卡 色 尔 酸 他 沙 摩 链 杆 雷 链 德 杆 莫 门 根 球 菌 菌 球 菌 菌 拉 菌 菌 菌 菌 属 属 菌 属 属 菌
原微生物来自腹腔以外的部位。
2. 继发性腹膜炎：根据累及腹腔的范围分弥漫性和局限性，多
为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩
散而引起腹膜腔的感染。 3. 第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或 持续性腹膜炎。
5
第三型腹膜炎
继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续48小时后症状复苏。
环丙沙星、左氧氟沙星
耐药率高
国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册[J].人民卫生出版社, 2015.
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31
社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素
年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用（氨基青霉
肺炎克雷伯菌 Vs 美罗培南
%
30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
年份
22
TEM AmpC SHV
VEB等
ESBL分6类 +1类
CTX-M
PER
OXA
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39
肠球菌
医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其 是以下情况：
a) 医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染（⅓）
b) 免疫抑制的患者
c) 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
40
肠球菌治疗
初始治疗主要针对粪肠球菌
选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-Ⅲ)
BushⅡa 青霉素酶 Ⅱb 广谱酶 Ⅱbe 超广谱酶 （ESBLS）
Ⅱbr 耐酶抑制剂 广谱酶 Ⅱf 碳青霉烯酶 BushⅢ 金属酶
染色体 染色体 染色体 染色体
BushⅣ
青霉素酶
染色体
PC1 TEM-1、2 SHV-1 TEM-3~29 SHV-2~6 CTX- M KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌 TEM-30~41 大肠杆菌 TEM- 44、45 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌
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疗程：
确诊感染的抗菌疗程应为4—7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后（B-III） 急性胃和邻近空肠穿孔，24h内施行手术治疗，仅需24h的抗 需氧阳性球菌的预防治疗（B-II） 锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤，12h手术修复，以及术 中肠内容物污染手术野的情况，至少需要24h抗菌药物治疗（ A-I）
胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失
肠鸣音减弱甚至完全消失
10
影像学检查
B超、CT、MR对发现腹腔积液、腹腔脓肿有意义。 胃肠穿孔时立位腹部平片、CT检查均可发现膈下游离气体。
对于腹腔内脏器感染、影像学检查更有意义
11
腹水检查
腹水常规：WBC升高，N%为主
腹水外观浑浊，WBC＞0.5×109/L或中性粒细胞＞0.25×109/L