腹腔感染抗菌药物选择-讲课20180705
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腹腔感染抗菌药物选择PPT课件
头孢他啶+ 左氧6天
8.4/81.5%/14.3
头孢他啶 +
甲硝唑2天
7.4/79.2%/18.4
7/13/2020
19
.
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
腹腔感染
狭义
腹膜炎 腹腔脓肿
广义
❖肝脓肿 ❖急性胆囊炎及胆道感染 ❖急性胰腺炎继发细菌感染 ❖急性腹膜炎 ❖阑尾炎、腹腔脓肿等
7/13/2020
1
.
腹腔感染合理选用抗菌药物原则
1. 对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细 菌耐药性较少的广谱抗菌药物
2. 组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等 浓度高的抗菌药物
7/13/2020
10
.
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
7/13/2020
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
11
.
继发性腹膜炎
多由空腔脏器破裂或穿孔引起 由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
5
.
胆道感染常见病原菌
几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反 复培养阳性时，应考虑为致病菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占 80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
抗菌药物在腹腔感染中的应用ppt课件
10
2019
二、腹腔感染的常见病原菌
2019
-
11
1. 原发性腹膜炎:90 %以上是由单一细菌引 起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大 肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表 的肠道杆菌科细菌占60 %以上,还有少量假 单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15 %;厌氧菌 少见,不到1 %～5 %。多种细菌混合感染不
对于危及患者生命的重度腹腔感染, 抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力 争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升 级,以免贻误救治时机。
第三型腹膜炎,通常表现为腹部范围不
定的蜂窝织炎和多发脓肿。
2019 9
按严重程度,腹腔感染可以分为: (1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内; (2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48 h,有 一般的脓毒症状;
(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病> 48 h ,有明 显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍。 亦可用 APACHE Ⅱ评价腹腔感染的程度。
脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓
肿形成。
2019 14
最常出现的前5位G-杆菌排名表
00年 绿脓杆菌 大肠杆菌 01 大肠杆菌 绿脓杆菌 02 绿脓杆菌 大肠杆菌 03 绿脓杆菌 大肠杆菌 04 绿脓杆菌 大肠杆菌
克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥
用抗菌药物的现象。
2019
-
3
实践证明，抗菌药物的应用，并不能代 替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术， 彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加全 身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体内 的细菌，而在治疗感染的过程中，还会因为 杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药细 菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。
2019
二、腹腔感染的常见病原菌
2019
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11
1. 原发性腹膜炎:90 %以上是由单一细菌引 起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大 肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表 的肠道杆菌科细菌占60 %以上,还有少量假 单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15 %;厌氧菌 少见,不到1 %～5 %。多种细菌混合感染不
对于危及患者生命的重度腹腔感染, 抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力 争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升 级,以免贻误救治时机。
第三型腹膜炎,通常表现为腹部范围不
定的蜂窝织炎和多发脓肿。
2019 9
按严重程度,腹腔感染可以分为: (1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内; (2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48 h,有 一般的脓毒症状;
(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病> 48 h ,有明 显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍。 亦可用 APACHE Ⅱ评价腹腔感染的程度。
脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓
肿形成。
2019 14
最常出现的前5位G-杆菌排名表
00年 绿脓杆菌 大肠杆菌 01 大肠杆菌 绿脓杆菌 02 绿脓杆菌 大肠杆菌 03 绿脓杆菌 大肠杆菌 04 绿脓杆菌 大肠杆菌
克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
克雷伯杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌
治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥
用抗菌药物的现象。
2019
-
3
实践证明，抗菌药物的应用，并不能代 替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术， 彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加全 身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体内 的细菌，而在治疗感染的过程中，还会因为 杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药细 菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。
腹腔感染-PPT课件
伴有消化道出血：有病死率67% 无病死率11%
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
腹腔感染的微生物学特点与抗菌药物合理使用 ppt课件
体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
• 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天 一次给药，但游离浓度不高
• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用 药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精 饮料
β内酰胺酶抑制剂抑制剂合剂
• 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差；通过 抑酶作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强；仅对产β内酰胺 酶耐药细菌增强抗菌作用
、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐 受性好； • 价格适中甚至低廉（尤其国产药）
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
抗菌谱
应用范围
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌Biblioteka 尿路、肠道感染G-杆菌为主、G+球菌 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 、分枝杆菌、支原体、 各系统感染
衣原体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
02468
L
抗菌药物的覆盖面
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有： 广谱青霉素 头孢2、3、4代 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
• 专门针对厌氧菌的药物有： 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑） 克林霉素
抗菌药物的覆盖面
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有： 哌拉西林，添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉 素（如哌拉西林-他唑巴坦）或头孢菌素（头孢 哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑，第4代喹 诺酮类（莫西沙星）
• 第四代喹诺酮莫西沙星
腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦
G-杆菌、G+球菌、分 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
• 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天 一次给药，但游离浓度不高
• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用 药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精 饮料
β内酰胺酶抑制剂抑制剂合剂
• 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差；通过 抑酶作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强；仅对产β内酰胺 酶耐药细菌增强抗菌作用
、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐 受性好； • 价格适中甚至低廉（尤其国产药）
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
抗菌谱
应用范围
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌Biblioteka 尿路、肠道感染G-杆菌为主、G+球菌 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 、分枝杆菌、支原体、 各系统感染
衣原体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
02468
L
抗菌药物的覆盖面
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有： 广谱青霉素 头孢2、3、4代 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
• 专门针对厌氧菌的药物有： 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑） 克林霉素
抗菌药物的覆盖面
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有： 哌拉西林，添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉 素（如哌拉西林-他唑巴坦）或头孢菌素（头孢 哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑，第4代喹 诺酮类（莫西沙星）
• 第四代喹诺酮莫西沙星
腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦
腹腔感染控制幻灯片课件
自发, 继发(社区获得 and 手术后) and 第三型腹膜炎。
抗生素研究所
7
Clinical Factors Predicting Failure of Source Control for Intra-abdominal Infection
初始干预延迟大于24小时Delay in the initial intervention (>24 h) 疾病危重程度High severity of illness (APACHE II score 15) 高龄Advanced age 伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidity and degree of organ
2010年国际腹膜透析学会 腹膜透析相关感染指南
6
(complicated intra—abdominal infection）．
The IDSA defines ： clAI 是指源于空腔脏器的感染扩散 至腹腔内．伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。
如所有术后腹膜炎和第三型腹膜炎, 胆管手术复发干预术或坏死性胰腺炎
4腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成
抗生素研究所
3
细菌性腹膜炎(BP)诊断
诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养 阳性率40％．腹水常规是诊断SBP的重要指标。
诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数>250／mm3 A1。 腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1 所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。 腹水中性粒细胞计数<250/mm3但腹水培养阳性，称为细菌性腹水。 有全身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗 A1。 无全身炎症或感染征象，再次腹腔穿刺： 中性粒细胞计数>250／mm3，按照SBP治疗 中性粒细胞计数仍<250 mm3，继续随访 B1。 自发性细菌性脓胸可继发于肝性胸水。诊断性胸穿血培养瓶胸水培养 A1 自发性细菌性脓胸的诊断标准： 胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高>250／mm3或 培养阴性但中性粒细胞计数>500／mm并除外肺炎 B1。 怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。
腹腔内感染PPT课件
实验室诊断 腹水WBC>300/mm3，PMN>80% 腹水pH<7.35，乳酸浓度>25mg/dl 腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊 断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%～80%
.
10
抗菌药物治疗
经验治疗
第三代头孢菌素 氨苄西林联合氨基糖苷类 广谱青霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 新氟喹诺酮类
盆腔脓肿
在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位
原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。
肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可
为单个或多个，大小不一。
.
35
病原学
腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见
胰腺炎多与网膜囊脓肿有关
在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、 14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位 于肝周围
不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病
发病率不同
.
34
膈下脓肿
原发性通过血流传播所致，临床上少见。
继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为 急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的 急性炎症，占膈下脓肿的60％～85％。
继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔
局限性腹膜炎
腹膜透析伴发的腹膜炎
.
4
腹膜炎——原发性腹膜炎
.
5
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄
易感因素
酒精性肝硬化和腹水患者
坏死后肝硬化
慢性活动性肝炎
.
10
抗菌药物治疗
经验治疗
第三代头孢菌素 氨苄西林联合氨基糖苷类 广谱青霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 新氟喹诺酮类
盆腔脓肿
在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位
原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。
肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可
为单个或多个，大小不一。
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病原学
腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见
胰腺炎多与网膜囊脓肿有关
在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、 14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位 于肝周围
不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病
发病率不同
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膈下脓肿
原发性通过血流传播所致，临床上少见。
继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为 急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的 急性炎症，占膈下脓肿的60％～85％。
继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔
局限性腹膜炎
腹膜透析伴发的腹膜炎
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4
腹膜炎——原发性腹膜炎
.
5
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄
易感因素
酒精性肝硬化和腹水患者
坏死后肝硬化
慢性活动性肝炎
腹腔感染抗菌药物选择
5
胆道感染常见病原菌
几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反 复培养阳性时，应考虑为致病菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占 80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
6
1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果
9
原发性腹膜炎
最常见于肝硬化患者 肠源性革兰阴性菌感染最为常见
以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表 的肠杆菌科细菌占60％以上
10
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
21
如何选择？
社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌
22
肠杆菌科细菌最常见耐药机制
产超广谱β-内酰胺酶 ESBLs
23
超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头 孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素
能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制 临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐
混合感染>单一细菌感染
4
肺克地位上升
近20年，亚洲国家、美 国及欧洲相继报道肺炎 克雷伯菌超过大肠埃希 菌成为肝脓肿最常见病 原体
糖尿病人中往往K1型多 见
Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU
胆道感染常见病原菌
几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反 复培养阳性时，应考虑为致病菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占 80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
6
1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果
9
原发性腹膜炎
最常见于肝硬化患者 肠源性革兰阴性菌感染最为常见
以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表 的肠杆菌科细菌占60％以上
10
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
21
如何选择？
社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌
22
肠杆菌科细菌最常见耐药机制
产超广谱β-内酰胺酶 ESBLs
23
超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头 孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素
能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制 临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐
混合感染>单一细菌感染
4
肺克地位上升
近20年，亚洲国家、美 国及欧洲相继报道肺炎 克雷伯菌超过大肠埃希 菌成为肝脓肿最常见病 原体
糖尿病人中往往K1型多 见
Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU
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45
46
抗菌药物不能代替引流
脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 注意包裹性脓肿
47
总结
腹腔感染常为混合感染，常规治疗要覆盖肠肝科菌+厌氧菌
高ESBLs危险因素选用酶抑制剂或碳青霉烯类，可联合氨基糖苷 医院感染致病菌多样，非发酵菌，肠球菌、真菌 外科干预很重要
48
49
腹腔感染抗菌药物选择
药剂科 王迪
2018.7.5
1
1 腹腔感染的分类 2 腹腔感染的诊断 3 腹腔感染常见病原菌及治疗 4 总结
目 录
2
01
相关 腹腔感染的分类绍
part
3
腹腔感染分类
腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染
4
腹膜炎
1. 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎，指腹腔内没有原发病灶，病
Company Logo
24
ESBLs CTX-M
水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松
中国主要的ESBLs代表酶
主要细菌：大肠杆菌 、克雷伯菌
25
ESBLs耐药菌特点
ESBLs 耐药谱 对三代头孢 头孢吡肟 多重 多耐药 多敏感
酶抑制剂（舒普深、哌拉西林） 大多敏感
头霉菌素
碳青霉烯类
敏感
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
19
27977株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）
60 50.9 50 40 30 20 10 2.1 0
%
45.6 34.3 35
46.1
46.4
20 14.1 3.6 14.4
23.1
23.6
25.3
27.9
28.6
29.2
31.1
替 加 环 多 素 黏 菌 素 阿 B 米 卡 厄 星 他 培 亚 南 胺 培 哌 美 南 拉 罗 西 培 林 / 头 他 南 孢 唑 哌 巴 酮 坦 /舒 巴 头 坦 孢 吡 头 肟 孢 西 庆 丁 大 霉 环 素 丙 沙 星 复 头孢 方 磺 他啶 胺 甲 噁 头 唑 孢 噻 氨 头 肟 苄 孢 西 呋 林 辛 /舒 巴 哌 坦 拉 西 林
53
55.3
54
50
39.9
%
40
39.1
45.2
30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012
2013
2014
2015
2016
年份（Year）
21
肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁
40
铜绿假单胞菌 Vs 亚胺培南
35
肺炎克雷伯菌 Vs 亚胺培南
B 坦 素 坦 丁 肟 啶 素 坦 唑 星 肟 辛 林 林 素 南 南 南 因 星 环 培 培 培 妥 卡 菌素 巴 霉 巴 西 吡 他 霉 巴 噁 沙 噻 呋 西 西 加 胺 他 罗 喃 米 黏 唑 磷 /舒 孢 孢 孢 大 /舒 甲 丙 孢 孢 拉 苄 替 亚 厄 美 呋 阿 多 头 头 头 庆 林 胺 环 头 头 哌 氨 酮 /他 哌 西 方磺 林 孢 苄 复 西 头 氨 拉 哌
对诊断原发性腹膜炎有价值 腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎
腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗有帮助
12
03
相关
腹腔感染常见病原菌及治疗
part
13
腹腔感染常见病原菌
主要致病菌（混合感染） 常规覆盖肠杆菌+厌氧
肠杆菌 厌氧菌 肠球菌 真菌？
大肠埃希菌， 克雷伯（少见）
粪肠球菌
少见致病菌
% 株数
希 菌
不 动
铜 绿 肠 性 葡 萄 杆 链 胞 肠 血 性 单 血 食 嗜 球 凝 固 酶 阴
嗜 麦 芽 窄 感 肺 流
B溶
2017年主要临床分离菌种分布（前20位）
属 属
0
5
10
15
20
25
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
18
36735株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）
100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 0.2 1.9 2 2.3 2.7 2.8 4.6 4.7 4.9 6.4 12.4 22.2 27.1 41.5 46.3 55.7 57 59.3 60.5 71.9 85.9
环丙沙星、左氧氟沙星
耐药率高
国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册[J].人民卫生出版社, 2015.
27
28
29
30
31
社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素
年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用（氨基青霉
无需针对万古霉素耐药屎肠球菌（VRE）
除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素，
如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-Ⅲ)
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
41
是否需要常规覆盖耐药阳性菌？
42
真菌
特点： 常有胃肠屏障破坏 之前有广谱抗菌药物应用病史 腹腔引流培养到念珠菌是，需判断定值或感染 腹腔真菌感染以白色念珠菌最常见 经验治疗： 首选氟康唑，既往有三唑类暴露史或重症患者，可选用棘白菌 素类
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
20
产ESBLs菌株的检出率(CHINET 2005-2016)
80 70 60
51.7
E. coli K. pneumoniae
55.6 56.5 56.2 50.7 56.4 51.5 47.6 42 43.4 41.4 43.6 38.5 33.9 31.8 30.6 27.4 24.1
BushⅡa 青霉素酶 Ⅱb 广谱酶 Ⅱbe 超广谱酶 （ESBLS）
Ⅱbr 耐酶抑制剂 广谱酶 Ⅱf 碳青霉烯酶 BushⅢ 金属酶
染色体 染色体 染色体 染色体
BushⅣ
青霉素酶
染色体
PC1 TEM-1、2 SHV-1 TEM-3~29 SHV-2~6 CTX- M KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌 TEM-30~41 大肠杆菌 TEM- 44、45 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌
39
肠球菌
医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其 是以下情况：
a) 医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染（⅓）
b) 免疫抑制的患者
c) 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
40
肠球菌治疗
初始治疗主要针对粪肠球菌
选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-Ⅲ)
素、头孢菌素、氟喹诺酮类）
侵袭性泌尿道操作
Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-902.
32
医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素
尿路/血管置管 使用抗菌药物 曾住院 2或3种抗菌药物联 用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU 22Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.
肺炎克雷伯菌 Vs 美罗培南
%
30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
年份
22
TEM AmpC SHV
VEB等
ESBL分6类 +1类
CTX-M
PER
OXA
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23
超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
分 类 名 称 来源 染色体 质粒 质粒 质粒 质粒 代表酶 AmpC 主 要 产 酶 菌 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1） 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 大肠杆菌 克雷伯菌 铜绿假单胞菌（PER-1） BushⅠ 头孢菌素酶
43
疗程：
确诊感染的抗菌疗程应为4—7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后（B-III） 急性胃和邻近空肠穿孔，24h内施行手术治疗，仅需24h的抗 需氧阳性球菌的预防治疗（B-II） 锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤，12h手术修复，以及术 中肠内容物污染手术野的情况，至少需要24h抗菌药物治疗（ A-I）
敏感
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产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗
抗菌药物 治疗方案评析
碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 头霉素 阿米卡星、异帕米星 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松
首选 敏感率较高，耐药率呈上升趋势（轻 中） 有一定抗菌作用，常规不推荐，可作 为降阶梯治疗 敏感率较高，多用于重症感染患者的 联合治疗。注意肾功能，尿常规 是否可用于体外药敏试验显示敏感的 治疗，尚不确定。适用于轻度感染 耐药
急性阑尾炎、没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需 预防性给予窄谱抗菌药物，疗程24h（A-I）
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
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腹腔感染合理选用抗菌药物原则
对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较 少的广谱抗菌药物 组织浓度高：应选在肝、胆组织和腹腔浓度高的抗菌药物 除药物治疗外，引流至关重要