2015.10脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房
、鼻饲护理昏迷病人前天先暂进食水待病情稳定和肠鸣音稳定后可进行鼻饲.方法：第一次鼻饲量要少，无腹胀，呕吐后逐渐加量.床头抬高度.DXDiT。
、皮肤护理:（）每翻身,按摩受压处皮肤及患肢次，观察骨骼突出部位地皮肤受压情况，使用保护性措施，气垫床,翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作，防止皮肤损伤；()床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，避免局部刺激，每日用温热毛巾全身擦浴一次，增加营养饮食.做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换.RTCrp。
问题三、发热
、每小时监测体温，密切观察体温变化
、体温超过应给与相应地物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗.分钟后复测体温.Zzz6Z。
问题四、潜在并发征：（一）有再出血、脑疝地可能
、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化
（）意识状态：如病人地意识障碍从无道有，从轻到重，或进行性加重，是继发出血或脑疝地征兆.
、鼻饲地温度，量及时间间隔？
：温度保持在度间每次灌注量不超过毫升，间隔时间不少于小时.避免过冷过热，新鲜果汁勿与奶液合喂.
护士长总结：本次查房者、、提出地护理问题比较全面，具体；护理措施执行到位，病人恢复较好，且本次查房大家踊跃发言，积极参与，受益匪浅.eUts8。
最后留下两个问题：、脑出血病人频繁发生呃逆地原因及治疗护理措施？
（)瞳孔：双侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失提示有病情变化.
脑出血的护理查房
康复锻炼
• 脑出血急性期需卧床休息4-6周，此时可 进行肢体的按摩和被动运动，待病情稳 定后进行康复锻炼，主要针对基本功能 的恢复。脑出血患者半年内是最佳康复 时间，应抓紧时间，克服疼痛困难，循 序渐进地进行锻炼。
康复锻炼
• 主动运动：当病人神志清楚，生命体征平稳 后，即可开展床上主动训练， 以利肢体功能恢 复。
• 6、定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病。
感谢聆听
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有皮肤完整性受损的危险护理目标减轻患者紧张焦虑情绪减轻头痛症状协助病人活动最大限度的恢复其自理能力防止外伤及潜在并发症的发生密切观察及时发现和处理患者的病情变化密切观察及时发现和处理患者的病情变化护理措施?1焦虑紧张
脑出血的护理查房
护理目标
减轻患者紧张焦虑情绪 减轻头痛症状
协助病人活动,最大限度的恢复其自理能力 防止外伤及潜在并发症的发生
• 1.BOBARTH握手：助病人将患手五指分开， 健手拇指压在患侧拇指下面，余下 4指对应交 叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动 患手上举，在30°、60° 、90°、120°时， 可视病人病情要求病人5-15分钟左右，要求病 人手不要晃动， 不要憋气或过度用力。
康复锻炼
• 2.桥式运动：嘱病人平卧，双手平放于身体 两侧，双足抵于床边，助手压住病 人双膝关节， 尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关 节尽量靠拢。做此动作 时，抬高高度以病人最 大能力为限，嘱病人保持平静呼吸，时间从5 秒开始，渐至 1-2分钟，每日2-3次，每次5下， 这对腰背肌、臂肌、股四头肌均有锻炼意义， 有 助于防止甩髋、拖步等不良步态。
密切观察及时发现和处理患者的病情变化
护理措施
• 1、焦虑、紧张：（1）向病人讲解疾病的相关知识（2）多与患者 交流，鼓励患者说出自己的想法。
脑出血患者护理查房
最常见的病因，高血压常与脑动脉硬化并存，相互影
响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动 脉硬化进展。
2.脑动脉炎
如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎
3.先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等
4.颈动脉粥样硬化斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。
（一）脑血栓形成
危险因素
（一）脑血栓形成
临床表现
头晕 头痛
既往史
病例资料
• 高血压14年，血压最高无法提供，入院时 150/103mmHg，口服尼福达控制血压
• 2008年脑梗死，遗留有左侧肢体无力症状
• 2010年老年痴呆，口服利培酮
• 否认糖尿病史、冠心病史，无手术、外伤史，否认食物及 药物过敏史，否认肝炎及结核病史。
病例资料
诊断
• 1、脑梗死 • 2、肺部感染 • 3、高血压病（3级） 很高危 • 4、痴呆 • 5、脑梗死后遗症
粥样硬化斑 块与附着物
来源不明 性 经现代设备
方法仍未找 到来源
细菌性心内 膜炎
肺静脉血栓
心肌梗死或 心肌病
长骨骨折脂 肪栓子
心脏粘液瘤 心脏手术等
寄生虫、癌 性栓子
（二）脑栓塞
临床表现
任何年龄均可发病 风湿性心脏病引起者以中青年居多 冠心病及大动脉病变引起以老年人居多
发病无明显诱因，安静或活动时均可发病，急骤起 病
清理呼吸道无效---与意识障碍、气道分泌物增多、无力咳痰有关
1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 4、定时吸痰、及时清理呼吸道分泌物 5、维持足够的液体入量；适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 6、给予口腔护理，以保持口腔清洁。 7、给予翻身、拍背、排痰机排痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿
脑出血护理查房(二)
脑出血护理查房（二）引言：脑出血是一种严重的情况，需要及时的护理和监测。
查房是护理过程中的重要环节，通过详细的观察和评估，可以及时发现脑出血患者的变化，并采取相应的措施。
本文将从五个方面进行阐述，包括患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，帮助护理人员更好地进行脑出血护理查房。
正文：1. 患者生命体征监测- 观察和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。
- 注意监测血压的波动情况，保持血压在合理范围内。
- 留意体温的变化，如发现高热，需及时采取降温措施。
2. 神经系统评估- 观察和记录患者的神经系统症状和表现，如瞳孔大小、对光反应、肢体活动情况等。
- 注重观察患者的意识状态，包括清醒程度、反应性等。
- 定期进行神经系统评估工具的使用，如格拉斯哥昏迷评分，进行评估和监测。
3. 呼吸管理- 观察和记录患者的呼吸频率、深度、节律等情况。
- 确保患者有足够的氧气供给，如需要给予氧气治疗。
- 注意观察患者是否存在呼吸困难或窒息的征象，及时采取抢救措施。
4. 危险因素控制- 控制患者的血压，避免剧烈波动，给予抗高血压药物治疗。
- 管理患者的血糖水平，如有需要，进行血糖监测和给予胰岛素治疗。
- 管理患者的血液凝固功能，如有必要，给予抗凝治疗。
5. 康复护理- 鼓励患者进行康复训练，包括肢体活动、言语训练等。
- 提供情绪支持和心理辅导，帮助患者积极面对康复过程中的困难和挑战。
- 教育患者和家属关于脑出血的知识，如预防措施、康复注意事项等。
总结：脑出血护理查房是确保脑出血患者得到及时护理和监测的重要环节。
通过患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，可以全面了解患者的状况和变化，并采取相应的护理措施。
护理人员需密切关注患者的变化，及时与医疗团队沟通和协调，为患者提供全面的护理支持。
脑出血患者的护理查房
O
12-6 患者未出现便秘
互动学习
肌力分级
脑膜刺激征
意识障碍的分级 颅内压增高的 三主征
高血压的定义
压疮的分期
肌力分级
0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移
动】
外科治疗
出血量>30ml以上，小脑 或丘脑出血量>10ml或颅 内压增高内科治疗无效
亚低温治疗
应用肌松剂和控制呼吸 基础上，采用降温毯、 降温仪、冰帽等进行全 身和头部降温
康复治疗
尽早行肢体、语言功能 和心理的康复治疗，以 恢复神经功能，提高生 存质量
（二）护理措施
一般护理
病情观察
甘露醇 用药护理
甘露醇低温下易结晶， 用药前仔细检查
不能与电解质溶液混 用，避免发生沉淀
选择较粗大的静脉， 保证快速输注，每天 更换注射部位，防止 药物外渗
长期大量使用可致肾 功能损害，注意观察 尿量、尿色，用药4小 时尿量少于200ml，应 暂停用药并报告医生
4、康复护理
病情稳定48~72小时后，应 立即对病人开始早期康复训练， 包括肢体功能康复训练、语言 功能康复训练
个案护理
病情介绍
患者
现病史
熊家旺，男，42岁， 因“突发意识不清一 小时”入院
……
患者一小时前无明显诱因出现头 痛，伴肢体无力，随后出现意识 不清、呼之不应，无肢体抽搐， 无大小便失禁，未予特殊处理， 为求进一步诊治，急诊来我院， 急诊查头部CT：脑干出血。急诊
以“脑出血”收入院。……
病例汇报
O
脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史管床护士：介绍病情入院后处理。
请我们某护士谈一谈该病的临床特点该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。
轻型可恢复工作，重症者病死率高。
下面请乙护士谈一下相关检查1.CT：CT检查较MRI精确。
脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。
2.心电图什么是混合性失语？肌力分级及表现？我们在病情观察方面要注意观察哪些方面的内容意识状态、瞳孔、生命体征、肢体运动、颅内压增高的三主征、并发症的观察那下面请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施。
1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
2. 头痛：与血液刺激或颅内压增高有关护理措施：（1）卧床休息，头部制动。
头部抬高15°～30°，保持病室安静，头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。
（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。
4.皮肤完整性受损：护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。
（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。
（3）在骶尾部褥疮周围涂红花酒精，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合。
5..潜在并发症：尿路感染护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。
（2）保持会阴部清洁、干燥。
（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。
6.潜在并发症：便秘护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。
（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。
脑出血的护理查房
脑出血的护理查房关键信息项：1、患者基本信息：包括姓名、年龄、性别等。
2、脑出血病情状况：出血部位、出血量、症状表现等。
3、护理目标：短期和长期的护理期望结果。
4、护理措施：具体的护理操作和方法。
5、护理评估：评估护理效果的指标和频率。
6、潜在并发症及预防措施：可能出现的并发症及应对策略。
11 患者基本信息患者姓名：＿___________________________年龄：＿___________________________性别：＿___________________________111 入院时间＿___________________________112 既往病史＿___________________________12 脑出血病情状况121 出血部位＿___________________________122 出血量＿___________________________123 症状表现意识状态：＿___________________________肢体活动：＿___________________________语言能力：＿___________________________头痛呕吐：＿___________________________13 护理目标131 短期目标维持生命体征稳定：在接下来的具体时间段内，患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征保持在正常范围内。
减轻脑水肿：通过护理措施，在具体时间段内使脑水肿得到有效控制。
预防并发症：在具体时间段内，确保患者不出现肺部感染、尿路感染、压疮等并发症。
132 长期目标促进神经功能恢复：在具体时间段内，患者的肢体活动、语言能力等神经功能有明显改善。
提高生活自理能力：经过具体时间段的护理和康复训练，患者能够部分或完全自理日常生活。
心理调适：帮助患者在具体时间段内适应疾病状态，保持积极的心态。
14 护理措施141 病情观察密切监测生命体征：每具体时间间隔测量体温、血压、心率、呼吸，观察意识状态和瞳孔变化。
脑出血病人的护理查房
护理措施
心理护理 稳定病人情绪，避免一切不良刺激，护士及家属应表现极大的热情， 事事处处关心患者，不得有不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立 战胜疾病的信心。 要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病 因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治 疗和护理。
2.肢体功能锻炼：1按摩 可促进局部血液、淋巴液回流，防止和减 轻浮肿。
3.在床上活动肢体，鼓励患者锻炼、做各种活动。
4.安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护， 加上床栏
护理措施
生活自理能力缺陷
1.落实好各项基础护理，协助完成日常生活，保持床单元清洁。 2.加强皮肤护理，每2小时翻身，保护受压部位皮肤 3.协助患者进食时，床头适当抬高，加强营养支持
一例脑出血病人的护理查房
病情概况
10床，王胜武，男，48岁
住院号：2015004320 ，入院日期：2015年1月21日 主诉：因“突发头痛伴视力减退3天”入院， 患者于3天前无明确诱因下出现头痛，位于整个头部，伴视力减退， 有恶心，无呕吐，且躁动，遂送入当地县医院，行头颅CT，提示右 侧枕叶出血破入脑室，为进一步诊治，故转入我院，门诊复查头颅 CT，血肿未见明显增大，拟“脑出血”收住我科。 入院查体：T：36.5℃，P:64次/分， R：19次/分，BP：179/95mmHg 患者神志呈嗜睡状态，躁动，回答切题，言语不清晰，双侧瞳孔等 大等圆，直径3mm，光反应灵敏。 ADL评分20分，Braden评分15分，Morse评分25分，管道滑脱评分为 4分
临床表现
一般表现 1.高血压性脑出血常发生于50~70岁，男性略多，冬春季易发。 2.发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症 状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发作。 3.起病突然，往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高， 并出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸 深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。
脑出血患者护理查房
脑出血患者护理查房摘要脑出血是一种严重的疾病，对患者的身体和精神造成极大的伤害。
护理查房是脑出血患者医疗护理的重要环节，有助于及时发现和解决患者的问题，并改善其护理质量。
本文就脑出血患者护理查房的目的、步骤和注意事项进行了详细介绍。
一、概述脑出血是指脑血管破裂导致出血，造成脑组织受损。
脑出血患者在护理过程中需要密切观察、及时干预，以防止并发症的发生，促进康复。
护理查房是指医护人员对患者进行全面系统的查房，了解患者的病情变化和护理需求的过程。
二、目的护理查房的目的在于及时发现患者的问题、了解患者的病情变化，及时采取针对性的护理干预，为患者提供良好的护理。
通过护理查房，可以评估患者的病情、判断护理效果，改善患者的护理质量，提高治疗效果。
三、步骤脑出血患者护理查房的步骤如下：1. 准备工作：查阅患者的病历、护理记录和医嘱等资料，了解患者的基本情况和治疗计划。
2. 确定查房形式：根据患者的具体情况和医疗团队的安排，确定护理查房的方式，可以是医护人员集体查房或单独查房。
3. 接触患者：向患者问好，介绍自己，争取患者的配合和信任。
4. 观察患者的一般情况：包括患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征的观察，了解患者的痛苦程度和临床症状。
5. 观察神经系统功能：包括患者的意识状态、瞳孔大小、肢体活动度等的观察，评估神经系统的功能状态。
6. 询问患者的主观感受：与患者进行交流，询问患者的病情变化、不适症状等，了解患者的真实需要。
7. 评估护理效果：根据治疗计划和护理目标，评估患者的病情变化和护理效果。
8. 记录和报告：将查房所得的信息进行及时记录，并向医疗团队进行报告，便于制定下一步的护理计划。
四、注意事项在脑出血患者护理查房的过程中，应注意以下事项：1. 尊重患者的隐私权和表达方式，与患者进行良好的沟通，建立良好的护理关系。
2. 关注患者的感受和需求，积极解答患者的疑问和提供相关信息，提高患者的护理满意度。
3. 注意观察患者的低氧血症、低血糖、感染等并发症的发生情况，及时采取相应的护理干预。
脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房脑出血是一种严重的疾病，患者需长期接受护理。
为了提供有效的护理，护士在查房时应详细了解病人的病情，及时发现并处理患者可能出现的并发症，同时也需要给予患者充分的关心和支持。
本文将分为四个部分介绍脑出血病人的护理查房。
一、护理查房前的准备：在进行护理查房前，护士需要准备相关的资料，包括患者的病历、药物清单、医嘱等，以便能够准确了解患者的病情和治疗进展。
此外，护士还应检查患者的基本生命体征，并对患者的护理需求进行评估。
二、查房过程：1.与患者交流：在查房开始前，护士应与患者交流，了解患者的主诉、症状变化以及任何不适或疼痛。
同时，护士也应与患者家属进行交流，了解患者家族史、过去的健康状况以及家庭支持情况等。
2.观察病情变化：护士应仔细观察患者的病情变化，包括生命体征、神经系统状况、意识状态等。
护士需要检查患者的呼吸、心率、血压等生命体征，并及时记录以监测患者的病情。
3.评估神经系统功能：护士应详细评估患者的神经系统功能，包括瞳孔反射、肌力、平衡和感觉等。
护士需要检查患者的瞳孔大小、光反射、肌力等，以评估患者的神经系统功能是否正常。
4.防治并发症：脑出血病人容易出现并发症，如脑水肿、颅内感染、癫痫发作等。
在查房过程中，护士应仔细观察患者是否出现这些并发症的症状，并及时向医生汇报和采取相应的护理措施。
5.监测药物及输液：护士需要仔细核对患者的药物清单和输液记录，并监测患者药物治疗的效果和不良反应。
护士需要确认患者是否按时服药、药物是否有副作用，并积极配合医生进行调整。
6.营养与体位护理：在查房过程中，护士还要注意患者的营养和体位护理。
护士需要确保患者的饮食合理，包括提供各类食物的搭配和及时与医生协商调整。
此外，护士也要帮助患者保持正确的体位，避免长时间压迫到一侧血液循环不畅，同时也要避免意外摔伤等。
三、查房中的注意事项：1.尊重患者隐私：在查房过程中，护士应尽量避免在其他患者或外人面前讨论患者的隐私问题。
脑出血术后护理查房范文
脑出血术后护理查房范文一、查房目的。
今天咱们来对[患者姓名]这位脑出血术后的患者进行护理查房。
主要是为了全面评估患者的术后恢复情况，看看咱们的护理措施有没有做到位，有没有啥问题需要解决，也好互相交流学习，提高咱的护理水平。
二、患者基本情况。
1. 病史。
这位患者呀，是[具体年龄]，发病前身体还算可以，不过有个高血压的老毛病，平时也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就不吃的。
那天突然就头疼得厉害，然后一侧肢体就不好使了，家里人赶紧给送到咱们医院来了。
入院的时候做了个CT，发现脑出血量还不少呢，医生就赶紧给做了手术。
2. 手术情况。
手术过程还算顺利，把脑子里的血肿给清除了一部分，不过毕竟是脑袋里的手术，风险还是挺高的。
手术完了就直接送到咱们病房了。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
1. 体温。
现在体温是[具体体温数值]，还算比较稳定。
不过前几天有点低热，咱就一直密切观察着。
因为脑出血术后发热有好几种原因，可能是吸收热，也可能是感染了。
咱就怕感染，所以当时就赶紧给做了各种检查，像血常规啥的，还好最后发现就是吸收热，过了几天体温就慢慢正常了。
2. 血压。
血压可是个大问题啊，这个患者本来就有高血压。
现在血压控制在[具体血压数值]左右，咱们每天都给他量好几次血压，按照医生的嘱咐给他用降压药。
就怕血压一高，再引起二次出血，那可就麻烦了。
3. 心率和呼吸。
心率是[心率数值]，呼吸也比较平稳，每分钟[呼吸数值]次。
这两项目前没发现啥异常情况，不过咱也不能放松警惕，毕竟这都是生命体征，稍微有点风吹草动就得注意。
# （二）意识状态。
1. 刚术后的时候。
刚做完手术那会，患者处于昏迷状态，叫他也没反应。
咱心里都特别着急，就盼着他能早点醒过来。
2. 现在的情况。
现在好多了，已经有了一点意识，能稍微睁开眼睛看看，有时候还能对简单的指令有一点反应，像咱们让他握握手，他也能稍微动一动。
这可都是好的迹象啊，说明患者在慢慢恢复呢。
脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房脑出血是指脑内血管破裂，引起脑内突然性出血，通常会导致颅内压力增高和神经递质紊乱。
脑出血病人需要进行全面而细致的护理，以保证其生命安全和康复。
在护理查房中，医护人员需要注意以下几个方面：一、意识状态和神经症状的观察脑出血病人常出现意识障碍和神经系统症状，医护人员需要检查病人的意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体动作、语言表达能力等。
如出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体瘫痪等情况，应及时记录并向医生报告。
二、生命体征的监测脑出血病人需要进行常规生命体征的检查，包括血压、呼吸、心率等指标的监测。
医护人员需要确认病人的生命体征是否稳定，如出现体温升高、血压升高等异常情况，应及时报告医生并采取相应措施。
三、口腔护理脑出血病人常需长期卧床休息，容易出现口干口臭等情况，需要进行口腔护理。
医护人员需要清洁病人的口腔、牙齿和舌头，定时给予水、口腔清洁液等液体，以保持口腔干净舒适。
四、皮肤护理脑出血病人不能自主活动，容易出现压疮和皮肤病变，需要进行皮肤护理。
医护人员需要定期翻身、换床位，确保病人的身体各部位受到充分的血液灌注。
对于出现压疮的部位，应及时进行处理，避免感染和恶化。
五、营养支持脑出血病人需要进行营养支持，以促进康复。
医护人员需要制定个性化的饮食方案，根据病人的实际情况提供高蛋白、低脂、丰富维生素的饮食，避免长时间禁食和营养不良。
六、药物治疗的合理使用脑出血病人需要接受药物治疗，医护人员需要密切注视病人的用药情况。
在查房中，需要确认病人是否按医嘱进行用药，是否出现药物不良反应等情况。
如需要调整用药方案，应及时与医生沟通协商。
脑出血病人需要进行全面而细致的护理，医护人员需要密切配合，进行有效的协作，以为病人提供最为优质的护理服务。
脑出血护理查房
血 薄弱 脑 压 的脑 血 骤 动脉 肿 升 破裂
颅高压 脑组织 缺血、 缺氧、 坏死
危险因素
用力、情绪激动时
三 疾病介绍
5 发病机制
脑出血 的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上
，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。 高血压→脑内动脉硬化→微动脉瘤→破裂出血（血压剧烈 波动）→血压进一步升高→血管痉挛→坏死、破裂（缺血 缺氧）
护理诊断与措施
8. 患者烦躁明显 有自行拔管的危险
护理措施： 1. 针对烦躁的原因进行对症处理。 2. 作好对病人的沟通，讲解管道留置对他病情恢复的重要性。 3. 调整患者的睡眠时间，白天叫醒患者，给他听新闻、看电视。 把睡觉时间放在晚上。这也利于家属的休息。 4. 加强对患者家属的宣教。 5. 值班护士应加强巡视，分析烦躁的原因，做好相应的护理。 护理目标： 1 病人烦躁情绪缓解
二 病例简介
现病史：患者自述3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力伴口齿不
清，摔倒在地，家人发现后急送入我院，给予头颅CT“右基底节脑出血”， 本次发病于今日上午8:30左右在户外活动时，突发左侧肢体活动失灵，持物 不能，伴口齿不清。
既往史： 平素健康状况一般，否认疾病史；否认传染病史；预防接种不详；
护理诊断与措施
6. 潜在并发症--脑疝
护理措施： ① 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次
，或遵医嘱监测并记录。 ② 掌握脑疝的前驱症状，异常情况，及时通知医师处理。 ③ 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活
动需严格禁止。 ④ 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 ⑤ 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 护理目标： 1. 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 2. 减轻脑疝对脑实质的损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。
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潜在并发症：脑疝，颅内再次出血，胃溃疡，等 护理目标：预防并发症，并发症发生时及时发现和处理 护理措施： 1.观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量及肢体 活动情况。 2.密切观察患者有无应激性溃疡症状，观察患者有 无呃逆、胃痛、呕吐、便血等症状，如有异常及时报告医生 ，遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，如西咪替丁、奥美 拉唑、泮托拉唑等。 3.绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，减少强 光刺激。 4.避免刺激，如情绪激动，用力排便，咳嗽，烦躁等 评价效果：并发症得到预防。
IV级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 (肢 体能做对抗外界阻力的运动) V级：正常肌力 (肌力正常，运动自如)
二、案例分析
基本资料
床号：15病室1床
姓名：陶彩虹
性别：女 年龄：57岁
病例介绍
入院情况：患者陶彩虹，女性，57岁，于
2015年9月4日19时14分在家属陪同下平车推 入病室，意识清。 现病史：该患者无明显诱因突然出现右侧肢 体活动不利伴语言笨拙1小时，家属立即送来 我院急诊，门诊行头部CT提示脑出血，门诊 以“脑出血”收入病室。患者现意识清，头 胀头晕，右侧肢体活动不利，语言笨拙，睡 眠饮食及二便正常。 既往史：有高血压病史，最高时血压 160/110mmHg。
1、急性高血压，由于血压骤然升高造成颅内出 血。 2、慢性高血压，由于长期高血压病导致脑血管 流量的急剧增加。 3、物理因素：剧烈活动、寒冷等。
脑出血后，肢体有活动障碍
肌力分级
0级:肌体完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活 动 (可见肌肉轻微收缩) II级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地 心引力 (肢体能在床上平行移动) III级：能对地心引力做主动关节活动，但不 能对抗阻力 (肢体可以克服地心引力，能抬 离床面)
健康教育
饮食指导：嘱患者合理饮食，加强营养，
多食高蛋白富含纤维素、维生素饮食，多吃 新鲜水果蔬菜、谷类、鱼类和豆类，使能量 的摄入达到平衡。
生活指导：（1）改变不良的生活方式，适当
运动，合理休息和娱乐。保持良好的心态，避 免过度激动。起床、起座或低头、抬头等变换 动作时动作宜缓慢，不宜突然用力过猛。 （2）建立健康的生活方式，保证 充足的睡眠，避免体力或脑力的过度劳累，养 成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力 排便。
患者现存的护理问题
（一）头痛 （二）焦虑 （三）有皮肤完整性受损的伤害 （四）便秘
（一）头痛
相关因素：与颅内压增高有关 护理目标：颅内压有效降低，头痛减轻 护理措施： 1.患者住院期间要绝对卧床，避免一切可 能引起血压或颅内压增高的原因，如:用力排便，咳 嗽，情绪激动等。 2.观察并记录患者血压情况，血压控制在 140/90mmHg之内，血压高时，指导患者给予口服 降压药。 评价效果：患者头痛减轻。
（二）焦虑
相关因素：与担心治疗结果有关 护理目标：病人情绪稳定，积极配合治疗 护理措施：对患者宣教积极的情绪对疾病恢 复重要性，为患者讲述成功的案例，增强患 者的自信心，多听舒缓的音乐，放松心情。 效果评价：现患者情绪平稳，积极配合治疗 。
（三）有皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床，自主运动减轻有关 护理目标：皮肤能够保持完整 护理措施： 1.保持床单位的整洁与平整，每日擦 拭皮肤，保持皮肤清洁。 2.根据病情1-2h翻身一次，如患者消 瘦或某处极易出现压疮，缩短翻身时间，并 按摩皮肤受压处，给予患者骶尾部贴敷美宝 溃疡贴，以防止骶尾部出现破损。 3.严格交接班，避免压疮发生。 效果评价：患者皮肤完好，未发生压疮。
脑出血病人 的专病查房
聂婷婷
一、疾病相关知识介绍
二、案例分析
一、疾病相关知识介绍
（一）脑出血的定义：
指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细 血管或静脉破裂而引起的出血。
（二）主要的临床表现：
常发生在50岁-70岁之间，男性略多，冬春 季易发，突然发病、头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同 的意识障碍。
（三）病因：
用药与治疗
入院时给予的治疗：
给予一级护理，禁食水，持续低流量 吸氧，心电血压血氧检测，血凝酶1U，肌注， 1U，静注，给予留置导尿，术区备皮，采血， 甘露醇250ml快速静点，0.9%氯化钠注射液 250ml，神经节苷脂100mg，0.9%氯化钠注 射液250ml，氨甲环酸5ml，0.9%氯化钠注射 液100ml，泮托拉唑40mg，5%葡萄糖注射液 500ml，氯化钾1.5g，复方氨基酸500ml，静 点。
（1）0.9%氯化钠注射液5ml，硫酸特布
他林5mg，糜蛋白酶4000IU 日两次雾化 吸入。
（2）0.9氯化钠注射液5ml，喘可治5ml
日两次雾化吸入。
（三）躯体移动障碍
相关因素：与肢体功能障碍有关 护理目标：肢体功能障碍减轻 护理措施： 1.加床档加以保护，嘱家属留陪护， 加强患者的安全，在床尾悬挂警示标牌，防 止坠床摔伤。 2.指导家属对患侧肢体进行按摩， 如伸屈，抬肢，防止长期卧床形成下肢静脉 血栓。 效果评价：肢体功能障碍好转。
（四）便秘
相关因素：与长期卧床和饮食习惯改变有关。 护理目标：正常排便，形态恢复正常 护理措施： 1.增加患者食物中的纤维素含量，以 促进肠道蠕动，维持正常的肠道活动（如新 鲜水果蔬菜，芹菜，韭菜等） 2.每天顺肠道蠕动方向按摩腹部。 3.必要时给予开塞露或温肥皂水灌肠。 效果评价：患者未出现便秘，排便正常。
（二）清理呼吸道无效
相关因素：与痰液粘稠，排痰无力有关。 护理目标：痰液能够排出，保持呼吸道通畅 护理措施： 1.给予患者氧气吸入，缓解缺氧症状。 2.中药雾化吸入，稀释痰液。 3.指导患者定期翻身，1-2h翻身一次， 给予叩背排痰。 效果评价：呼吸道通畅，痰液能够排除。
中药雾化吸入:
经过一段时间的治疗，血压趋于平稳，给予 口服降压药控制血压，患者能自主排尿，停 留置导尿。 现静点的药物：甘露醇250ml日二次静点， 0.9%氯化钠注射液250ml，神经节苷脂 100mg日一次静点，0.9%氯化钠注射液 100ml，头孢他啶2g日二次静点。 口服降压药：富马酸比索洛尔片5mg日一次 口服，马来酸依那普利片10mg日一次口服。 补钾药：枸橼酸钾颗粒2g日一次口服
（一）脑组织灌注量不足
相关因素：与出血致脑组织肿胀有关 护理目标：脑组织灌注量恢复正常 护理措施： 1.降低颅内压，减轻脑水肿，给予甘露醇 日三次静点，注意观察尿量，中药湿敷保护血管。 2 .密切观察血压变化，根据血压调节泵的 入量。 3. 保持病室安静，嘱家属避免对其刺激， 以免情绪波动大造成二次出血。 效果评价：患者脑水肿减轻，血压控制稳定。
用药指导：控制血压，定时测量血压，按时
服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动 对脑血管的损害。
康复锻炼：多促进患侧肢体的功能恢复，保
持有氧运动，保持合理的体重，待病情稳定 后，根据恢复情况制定一个适合她的康复指 导。
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（四）营养失调低于机体需要量
相关因素：与不能进食有关 护理目标：营养摄入量符合机体需要量 护理措施： 1.禁食期间，遵医嘱给予静脉补充热 量，以维持体液平衡。 2.病情稳定后可进食，给予高蛋白， 高营养的食物补充营养状况。 效果评价：患者营养状况良好。
（五）潜在并发症
护理评估
该患者来院时测得的生命体征为：
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分， BP：150/110mmHg， 营养中等，发育正常，左：右瞳孔直径 比为2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。
辅助检查
头部CT：提示左侧外囊区脑出血
心电图：提示ST段抬高
临床诊断：脑出血
高Байду номын сангаас压病2级 很高危组
患者来时测得血压为150/110mmHg，
给予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平 注射液30ml，以1.2mg/h起泵持续泵入， 并随血压调节。
患者当时存在的护理问题
（一）脑组织灌注量不足 （二）清理呼吸道无效 （三）躯体移动障碍 （四）营养失调低于机体需要量 （五）潜在并发症