安全生产事故调查内容
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安全生产事故调查
内容结构:
1. 事故调查的程序
2. 事故调查组的组成、任务以及事故调查常用的技术方法
3. 事故调查的取证的主要内容和程序
第一节事故调查的程序
一、《企业职工伤亡事故调查分析规则》有关事故调查工作的规定
《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB/6442—1986中,关于事故的调查原则和程序规定摘录如下:
1成立事故调查小组。
2事故的现场处理。
3物证搜集。
4事故事实材料的搜集。
5证人材料搜集。
6现场摄影。
7事故图绘制。
8 事故原因分析。
9 事故调查报告编写。
10 事故调查结案归档。
二、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》有关事故调查工作的规定
第九条轻伤、重伤事故,由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组,进行调查。
第十条死亡事故,由企业主管部门会同企业所在地设区的市或者相当于设区的市一级劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组,进行调查。重大死亡事故,按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组,进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加,还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
第十一条事故调查组成员应当符合下列条件:一具有事故调查所需要的某一方面的专长;二与所发生事故没有直接利害关系。
第十二条事故调查组的职责:一查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;二确定事故责任者;三提出事故处理意见和防范措施的建议;四写出事故调查报告。
三、《特别重大事故调查程序暂行规定》有关事故调查工作的规定
第十六条特大事故发生后,按照事故发生单位的隶属关系,由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组,负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故,组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
第十九条特大事故调查组成员应当符合下列条件:一具有事故调查所需要的某一方面的专长;二与所发生事故没有直接利害关系。
第二十条特大事故调查组的职责如下:一查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;二查明事故的性质和责任;三提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;四提出对事故责任者的处理建议;五检查控制事故的应急措施是否得当和落实;六写出事
故调查报告。
四、《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》有关事故调查处理的规定(一)加强特大、特别重大事故的调查处理工作
(二)加强未遂事故的调查处理工作
(三)加强对事故调查处理情况的监督检查
(四)加强事故信息的管理工作
(五)做好事故信息的披露与报道工作
(六)建立并不断完善事故通报制度
五、事故调查程序
1 事故的报告。
2 事故调查小组的成立。
3 事故现场处理。
4 事故有关物证收集。
5 事故事实材料收集。
6 事故人证材料收集记录。
7 事故现场摄影及拍照。
8 事故图表的绘制。
9 事故原因的分析。10 事故调查报告编写。11 事故调查结案归档
第二节事故调查的组织
一、事故调查组的组成和任务
(一) 事故调查组的组成和任务
企业发生事故时,按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组,进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。事故调查组成员条件和任务都应满足《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《国务院特别重大事故调查程序暂行规定》的要求。上节叙述有关事故调查的法规和政策时,已经有比较明确的规定。
(二)事故调查报告的内容
事故调查组在最终完成事故调查时,应当形成一份完整的事故调查报告,事故调查报告的编制应当是严谨科学的。通常事故调查报告中应当包括主要的信息有:
1.背景信息。
(1)事故单位的基本情况;
(2)事故发生的时间和地点
(3)事故涉及到的人员及其他情况;
(4)职工伤亡事故登记表;
(5)操作人员及证人。
(6)事故应急救援情况。
2.事故描述。
(1)事故发生的顺序;
(2)破坏的程度;
(3)人员伤亡及经济损失情况
(4)事故的类型;
(5)事故的性质;
(6)承载物或能量能量或有害质。
3.事故原因。
(1)直接原因。
(2)间接原因。
4.事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划。
5.对事故责任人的处理建议。
6.事故调查组的成员名单。
7.其他需要说明的事项。
二、事故调查常用的技术方法
(一)故障树分析方法
故障树分析方法Fault Tree Analysis,FTA,是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图,表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成,用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题,为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系,以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。
故障树分析方法的程序如下:
1 熟悉系统,详细了解系统状态及各种参数,绘制工艺流程图或布置图。
2 分析相关的事故案例,从而设想可能发生的事故。
3 确定顶上事件,即要分析的对象。
4 确定目标值,根据经验教训和事故案例,经统计分析后,求解事故发生的概率或频率,以此作为要控制的事故目标值。
5 调查原因事件,调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。
6 画出事故树图,从顶上事件起,逐级找出直接原因的事件,直至所要分析的深度按逻辑关系,画出事故树。
7 分析,按事故树结构进行简化,确定各基本事件的结构重要度。
8 确定事故发生的概率,确定所有基本事件发生的概率,标在事故树上,并进而求出顶上事件发生的概率。
(二)故障类型和影响分析方法
故障类型和影响分析方法FMEA 的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析,逐次归纳到子系统和系统的状态。该方法主要是考虑系统内会出现哪些故障,它们对系统产生什么影响,以及怎样发现和消除。
故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的,应用步骤如下:
(1)明确分析的对象及范围,并分析系统的功能、特性及运行条件,按照功能划分为若干子系统,找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料,如系统设计、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等,并了解故障的机理。
三变更分析方法
该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查,查找原因,调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析,以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤:
1 确定问题,即发生了什么。
2 相关标准、规范的确立。
3 辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。
4 影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。
5 辨明变更的特点、特征及具体情况。
6 对发生变更的可能原因作一详细的列表
7 从中选择最可能的变更原因。
8 找出相关变更带来的危险因素的防范措施。