城市基本医疗保险定点医疗机构服务质量年度考核评分标准

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城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则

基金运行不得分。
各级经办机构逐项分别提供：
1、内控机制、业务操作流程和网络信息系统、经办与社区平台建设以及就医结算、医保关系转接等情况汇报、文件资料及相关具体案例；
2、统筹基金的收支和预算执行、基金年度运行情况汇总分析材料；
3、大病、意外伤害补充保险的政策建立和各项资金收支运行情况。
3、参保居民生育保险（补贴）、新生儿出生参保和残疾人、低保对象等困难人群的待遇倾斜与照顾等政策全面落实（2分）。
4、合理控制本地区居民医保基金的结余，基金累计结余和当年结余应不超过国家有关规定和省《实施办法》的要求（2分）。
逐项列表提供：
1、本年度调整相关待遇的政策文件；
2、住院、门诊特大病和普通门诊待遇的支付情况；
（实地督查，结合抽取数据样本验证）
（广德县医保基金收支情况等，纳入考核。）
二、平时考核
30
备查材料
1、工作机制
6
1、责任制健全，主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责，局民生办发挥牵头作用，部门分工明确，责任落实到人（2分）。
2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实，措施有效的（2分）。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
考核项目
分值
考核细则及评分标准
备查材料
（年终提交）
一、年终考核
70
1、参保扩面
15
全面完成市政府下达的本年度城镇居民参保扩面工作目标任务，且县市区财政补助资金按本年度实际参保人数及时足额配套到位的，得15分。
目标任务完成率低于95%的，每低5个百分点，扣1分。
1、列表提供县市区居民参保人数和各级配套补助资金到位等情况和相关数据；

基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准

基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准医疗保险定点机构考核指标标准是根据国家相关政策和规定，为了保障医疗保险参保人的合法权益而设立的一套考核评估体系。

该体系主要用于对医疗机构的质量、效率、成本等方面进行综合评估，从而确保定点机构能够提供高质量的医疗服务。

以下是基本的医疗保险定点机构考核指标标准：1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，能够满足参保人员基本医疗服务的需求。

2. 服务范围和种类：定点机构应提供一定范围和种类的医疗服务，包括基本的门诊、住院治疗、手术等服务项目。

3. 医疗质量和安全：定点机构在医疗质量和安全方面必须符合国家的相关规定和标准，包括严格遵守手术操作规范、药品使用规范等。

4. 医疗费用控制：定点机构应在医疗费用的控制上具有合理性和公平性，不得擅自提高药品、检查和治疗的价格，不得诱导参保人进行不必要的医疗服务。

5. 服务态度和沟通能力：定点机构应具备良好的服务态度和沟通能力，对参保人员进行友好、细致、耐心的服务，及时解答疑问并提供必要的帮助。

6. 报销效率和服务效果：定点机构应及时准确地向参保人员提供医保费用的报销服务，并确保报销效率。

7. 医疗信息化：定点机构应具备一定的医疗信息化建设水平，能够提供电子病历、电子处方等电子化服务，方便参保人员查询和管理自身的健康信息。

8. 违规行为监管：定点机构应遵守国家相关法律法规，不得从事违法违规行为，如虚假报销、滥用医疗保险资金等。

9. 培训和继续教育：定点机构应定期组织医务人员进行培训和继续教育，提升医疗技术和服务水平。

以上是基本的医疗保险定点机构考核指标标准，这些标准的制定能够保障医疗保险参保人员的权益，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗保险制度的有效运行。

医疗保险定点机构考核指标标准是医疗保险制度有效运行的重要组成部分，也是保障参保人合法权益的重要保证。

下面将详细介绍每个指标的具体内容和意义。

1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，确保能够提供参保人员基本的医疗服务。

定点医院评分标准

定点医院评分标准1. 遵纪守法（10分）近两年内未发生违法案件和重大医疗事故，得10分。

每被处罚一次或发生一例重大医疗事故，扣5分，直至扣完。

（处罚认定标准以区医保局、区卫健局和区市场监管局的处罚为依据；重大医疗事故以区卫健局认定的意见为准）2. 医技力量（20分）应提供医疗机构和医技人员的资质证明材料、医疗设施设备等证明材料。

医技综合力量越强，得分越高。

3. 服务方案（65分）服务方案应详细并具备可操作性，按照综合评价进行打分。

方案中要逐项写明以下内容：①医疗费用控制和转院治疗（5分）。

承诺并按照基本医疗制度的规定，保证特困人员生病得到及时、合理、有效救治；在医治过程中合理控制医疗费用，无特殊情况，其住院自付费用（不含住院起付费）原则上不得超过治疗总费用的20%，超出部分则由定点医疗机构作为对弱势群体献爱心自行负担（特殊情况除外）。

特困人员因重、特大疾病需要由定点医疗机构转诊到上级医院进行治疗的，定点医疗机构和监护人、镇（街道）或所属敬老院商议，报区医保局同意备案后再及时就近逐级转院治疗，并承诺告知转入医院自付费用控制在总治疗费用20%内的规定，待病情稳定后再转回定点医疗机构；因特殊病种或特殊情况而超过20%的，必须事先报告镇（街道）或所属敬老院，再由镇（街道）或所属敬老院报区医保局备案，未经同意擅自转院治疗的，所有费用由定点医院自行承担。

②医务室设置和免费体检（5分）。

承诺并在各敬老院设置医务室，医务室内一切设施设备及药品由医院按需配置，每天应指派一名有经验的医生到医务室为特困人员进行门诊治疗（包含门诊治疗和心电图、传染病、性病筛查费用）。

每年为特困人员提供一次免费体检并建立健康档案。

③押金和接送服务（5分）。

承诺特困人员在本医院住院治疗勿需缴纳押金，并免费安排车辆接送。

承诺接到特困人员出现急（危）病通知后，在30分钟内赶到现场进行处置。

④救助资金结算（5分）。

安排专人负责医疗救助结算工作，按规定及时、规范开展医疗救助资金结算工作。

城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则

（实地督查,结合抽取数据样本验证）
（广德县医保基金收支情况等,纳入考核。）
二、平时考核
30
备查材料
1、工作机制
6
1、责任制健全,主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责,局民生办发挥牵头作用，部门分工明确,责任落实到人（2分)。
2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实,措施有效的（2分)。
５.信息系统建设情况
9
县、乡网络全部贯通的得3分,否则不得分;
参保数据录入完整、准确的得3分，发现一条信息录入不完整的扣0.５分,扣完为止;
全部在网上经办业务的得3分,否则不得分。
通过系统数据核查信息,并参考省厅系统建设部门提供资料。
6.基础管理工作情况
15
统一要求的材料,上报及时的得2分,迟报１次扣0.５分,扣完为止；
新闻媒体负面曝光或群众投诉且经查实的,一次扣5分。
对各定点培训机构和培训企业监管的责任人名册；部署检查和通报检查结果的文件等。
5.培训机构与补贴经办机构情况
4
开展定点培训机构认定，报市备案,并实施培训,得2分；
确定培训补贴经办机构,报市备案，并发放补贴,得２分。
辖区内各定点机构、公共职业训练基地的备案表；培训补贴经办机构名册（名称、地址、联系电话和负责人等）。
７
网上公布农民工技能培训政策，得1分；
网上公布定点培训机构、公共职业训练基地情况（名称、地址、培训工种、培训时间、收费情况、联系电话、联系人等),得2分；
网上公布培训补贴经办机构或经办窗口地址、联系电话及培训补贴申领程序等，得1分;
按季度网上公布享受补贴人员名单、企业名单和补贴数额,得2分；
网上公布培训监督举报电话，得１分。

医共体基本医疗保险定点医疗机构服务质量评价标准

现场检查
开展多种形式政策宣传
1
无扣 1 分
现场检查 2020 年宣传材料
公布主要医疗服务项目和药品名
称、价格
1
无扣 1 分。不相符一处扣 0.2 分，最多扣1 分
现场抽查结算价格与公示价格比对
医保政策学习培训情况
2
经常组织医保政策学习，培训资料保存完整。一级医院集中学习，二级以上可科室组织学习（医保协议应集中学）。年度下发文件学习有缺项，每项扣 0.2 分，组织不严密扣 1－2 分
六、社会评价（满分 3 分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
考核方式
18
住院参保人员满意度调查
参保人员对医院服务质量、就医
环境等方面的评价
3
满意度低于 90%，每降 5%扣 1 分，最多扣3 分
问卷调查与电话回访相结合。5—10 人
以现场抽查的病历为主
是否存在挂床住院、分解住院等
现象
12
发现一例扣 2 分，最多扣 12 分
现场检查与日常检查相结合，以日常检查为主
3
知情权
目录外诊疗项目、药品使用，患
者有知情权、同意权
2
无费用一日清单或清单内容不完整、自费未告知等违规现象一例扣 0.5 分，最多扣2 分
以现场检查为主
二、医疗服务质量管理（满分 28 分）
5
根据医保住院统计，较上年住院就诊率降低2个百分比扣1分，最多扣5分
查阅医保住院
17
上转诊率
医共体牵头单位上转诊率
5
根据医保系统统计较上年住院就诊率提高2个百分点扣1分，最高扣5分
查阅医保住院
下转诊率
医共体牵头单位下转诊率

XX市定点医疗机构(住院)医保工作质效考核评价办法及年度考核指标

XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标一、背景介绍为了促进医保工作的规范、高效进行，提高医疗机构的服务质量和效率，XX市制定了定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标。

该办法旨在基于医保工作要求，通过定量化指标和综合评价的方法，对医疗机构的医保工作进行全面评估和考核。

二、评价办法1.基本原则（1）公平公正原则：评价办法要公开、公平、公正，保证医疗机构公平竞争。

（2）科学可行原则：评价办法要依据真实可行的数据和测算方法，具有科学性。

（3）绩效导向原则：评价办法要通过对绩效的考核，激励医疗机构提供高质量的医保服务。

2.考核指标（1）服务质量指标：包括医疗质量、服务态度、医疗安全等方面的指标。

（2）效率指标：包括医疗资源利用率、人员配备等方面的指标。

（3）费用控制指标：包括医疗费用比例、药品费用控制等方面的指标。

（4）信息管理指标：包括电子医保结算、患者信息管理等方面的指标。

（5）医保政策遵守指标：包括医保政策执行、报销流程合规等方面的指标。

三、年度考核指标1.服务质量指标（1）门诊服务质量：患者满意度调查、门诊就医质量评价等。

（2）住院服务质量：手术及麻醉安全、院内感染率、并发症发生率等。

（3）医患沟通满意度：患者满意度调查、医患沟通记录等。

2.效率指标（1）门诊工作效率：就诊平均时间、门诊排队时间等。

（2）住院工作效率：床位使用率、平均住院时间等。

3.费用控制指标（1）各项费用占比：药品费用占比、检查费用占比等。

（2）医保费用报销比例：医院报销费用比例、医保报销费用比例等。

4.信息管理指标（1）电子医保结算率：医院电子结算比率、患者电子结算比率等。

（2）医患信息管理：患者信息管理系统使用率、医院信息录入准确率等。

5.医保政策遵守指标（1）医保政策执行：医院医保政策执行情况、医保政策宣传情况等。

定点医疗机构医疗保险工作年度评估考核标准

1、未按规定执行的扣考核分10分。2、未按规定执行的扣考核分10分。3、未按规定执行的扣考核分10分，扣分办法：日常抽查；因病毒库未及时更新造成病毒感染。4、未按规定执行的扣考核分20分，扣分办法：日常抽查；因病毒库未及时更新造成病毒感染。5、未按规定执行的扣考核分20分（此项可追加扣分）。
扣分办法：
1、无管理制度的扣10分，制度不完善的扣2分。2、无调控设备或设施设备不完善的扣2-5分，无记录扣5分，记录不完整或填写不符合规定的扣2分。3、进货渠道不符合规定扣10分；供货方资质材料不全，或超过许可期限、购进验收记录内容不完整扣5—10分。4、发现使用假劣药一种扣5分。5、一般违规扣5分，立案查处的扣10分。6、药品管理无药学专业的扣5分。7、未开通基层用户扣5分。8、药品不良反应报告数为应报数的80%以上又不足100%的扣5分、50%—80%扣10分、50%以下扣15分、零报告扣20分，医疗器械不良事件未完成扣5分。
1、未按规定执行的，查实一例扣10分。2、未按规定执行的、有收费无服务（无医嘱及记录）的、收费与服务不符的、多收费的，查实一项扣10分。3、未按规定执行的，查实一例扣10分。4、未按规定执行的，查实一例扣10分。5、未按规定执行的，查实一例扣5分。6、未按规定执行的，查实一例扣10分。7、未按规定执行的，查实一例扣30分。8、未按规定执行的查实一例扣5分。9、基金支付渠道错误的，查实一例扣10分。
4、支付软件客户端，HIS系统客户端及其所组成的局域网也必须相应的同步更新杀毒软件病毒库，并且及时安装最新的操作系统补丁。
5、根据要求每天上传数据。
6、数据是否正常备份。
7、医院医保系统必须有相应的系统维护日志，定期记录，其中必须详细记录计算机系统的维护情况（系统日志、安全日志、杀毒软件使用情况、硬件损坏升级情况、各种医保计算机问题等）

医疗服务质量评估法评分标准

医疗服务质量评估法评分标准1. 引言本文档旨在制定医疗服务质量评估法评分标准，为医疗机构的服务质量进行综合评估提供依据。

本评分标准基于普遍公认的医疗服务质量指标，并考虑了当前的法律要求和监管环境。

2. 评分标准2.1 医疗机构管理评分标准应包括以下方面：- 组织结构和管理体系的健全性- 医院设施与设备的合理配置和维护状况- 人员管理和培训的规范性和有效性- 医院内部流程和制度的科学性和规范性2.2 医疗服务流程评分标准应包括以下方面：- 患者就医流程的便捷性和合理性- 患者隐私保护措施的完善性- 医疗诊断和治疗方案的准确性和合理性- 医疗费用的透明度和合理性2.3 医疗质量与安全评分标准应包括以下方面：- 医疗风险管理和事件报告的规范性和有效性- 医疗操作和手术安全措施的是否符合标准- 医疗器械和药品的质量控制和安全使用- 医疗纠纷处理和不良事件的应对措施2.4 患者满意度评分标准应包括以下方面：- 患者对就医体验的满意程度和意见反馈- 患者对医护人员服务质量的评价- 患者对医疗诊断和治疗效果的评估3. 评分等级鉴于评分标准的不同，可根据实际情况将医疗机构的服务质量评为以下等级：- 优秀：综合评分在90分以上- 良好：综合评分在80-90分之间- 合格：综合评分在70-80分之间- 不合格：综合评分在70分以下结论医疗服务质量评估法评分标准是对医疗机构服务质量的客观评估依据，有助于提升医疗服务质量与安全水平，并维护患者的合法权益。

医疗机构应根据评分标准的要求，自觉遵守法律法规，不断改进服务质量，以更好地满足患者需求。

基本医疗保险定点医疗机构考核评分标准

宏观管（一）理工作
（7）（8）（9）（10）（11）* （12）* （6）
（13）（14）（15）
认真识别参保人员卡、册、姓名、年龄、人员类别等身份证实材料。填写《就诊手册》清楚、及时、正确，处方书写规范，与上传数据一致。医护人员不得利用职务之便为参保人员、离休人员串换、补改诊疗项目及药品或牟取私利。对门诊患者应本着因病施治的原则，对症治疗，合理检查、合理用药、合理治疗。无大处方、人情方。不得大量检查造成公务员补助金流失。对离休人员应方便其就医，不得对其实行定额管理或将指标分解到人头。原则上不得重复使用具有同等作用的药品。非患者本人持卡开药应认真核对代挂证、身份证等相关证件。
基本医疗保险定点医疗机构考核评分标准
序号项目
（1）（2）（3）（4）（5）管理机构健全。院内医保管理制度完善，医保管理人员掌握并认真执行医保规定的相关政策。在明显位置悬挂医疗保险标志牌、导诊图、就诊流程等，内容准确。对工作人员培训充分，医护人员了解医保的有关政策和法规及医保的相关知识，并掌握目录内容。乙方工作人员积极配合医保中心各项检查工作。三项目录维护及时、准确。乙方工作人员服务态度好，有问必答，耐心解释。医护人员责任心强，服务态度好，医疗服务质量满意率在 90%以上、无医疗事故发生。方便参保人员就医，简化就诊程序。无推诿患者及诱导患者治疗、用药。被投诉或被媒体曝光，情节严重者。定点医疗机构不得以医保定点医疗机构名义进行媒体宣传。
（55）* （56）
信息系（57）（六）统管理（58）（20 分）
（59）
（60）
代替输入密码
2
北京开阳中医医院 2016 年 9 月
（40）

定点医疗机构考核评分标准

定范围内(17分)。
超出规定标准一个百分点扣1分。
医疗费用
3、医保药品备药率一级医疗机构达95%以上，二级医疗机构达90%以上(4 分)。
3、医保药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。
2
控制情况（35分）
4、住院药品费用占住院总费用比例一级医疗机构不高于55%，二级医疗机 4、抽审某时间段参保人员出院结算信息，药品费用占住院总费
集
意图(2分)。
结算工作流程及示意图的各扣0.5分。
中
1、严格执行基本医疗保险和生育保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设 1、随机抽查参保患者住院病历、查网络对照看“三个目录”执
考
施范围及医用耗材支付目录(3分)。
行情况，每出现一例违规的扣1分。
核
2、住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率、门诊输液率控制在规 2、测算年度住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率，每
使用率不超过药品总费用60%（2分）。
百分点扣0.5分。
9、严格执行“七免一救助”政策（1分）。
9、执行不到位，每查实一例扣0.5分。
10、与参保患者签订外伤承诺及调查表（1分）。
10、没有签订的每查实一例扣0.5分。
合计（30分）
1、将不属医疗保险范围的列入医疗保险范围结算的每例扣1分。
5
内部管理（11分）
2、有严格的医保财务管理制度，账目能真实反应医保收支情况(3分)。
2、没有医保财务制度的扣1分，账目不能反应医保收支情况的扣2分。
3、合理控制转院率，一级医疗机构不超过20%，县二级医疗机构不超过15%(4分) 。
3、转院率每上升一个百分点扣0.5分。
医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）

定点医疗机构服务质量综合考评标准

30、是否有推诿或限制重症病人住院和转院情况。 31、治疗期间是否存在因费用问题动员患者出院现象。患者投 32、是否限制门诊患者到定点药店购药。诉方面 33、是否有收受红包现象。 (10分） 34、是否存在医护人员对患者服务态度粗暴恶劣现象。 35、是否存在因院方原因延误治疗，造成健全。 2、是否有就医、诊疗、药品、费用结算等方面管理制度。基础管 3、各项管理制度是否有可操作性，发现的问题能够得到及时处理理方面。 4、医保病历（包括病案首页、入院记录、病程记录（20 、出院记录、辅助检查、医嘱单、知情同意书）、转诊转院记录是分）否完整真实。 5、是否在显著位置向患者公开床位、检查、治疗项目、药品等收费标准。 6、是否按医保病种目录收治入院。 7、是否有冒名、挂名住院。 8、同一病种二次入院是否符合有关规定。 9、各种检查、化验单姓名、性别、年龄是否相符。 10、外伤病人住院治疗，是否及时上报。 11、各项检查、治疗是否对症。 12、人均住院天数≤（一级医院10天；二级医院18天；三级医院20 天）。 13、平均住院费是否高于全院平均住院费（不包括儿科、产科）。 14、大型仪器设备检查阳性率≥（一、二级医院 70％；三级医院75％）。 15、进行特殊检查、治疗需经患者或家属同意，是否签字认可。 16、异地转院率是否≤（二级医院5％；三级医院7％）。 17、各种检查化验单据是否齐全。 18、甲乙类药的备药率是否达到（职工医院≥60％，民营、专科医院≥70％，二级以上综合医院≥85％）。 19、甲乙类药的使用率是否达到85％以上。 20、自费药的使用率是否控制在10％以内。 21、使用乙类、自费药品是否经患者或家属同意并签订认可。 22、出院带药量：慢性疾病不得超过7天量，其他疾病不得超过3天量。 23、是否为患者提供假药、劣药和使用过期药品。 24、是否存在搭车开药现象（用药是否对症）。 25、医嘱用药与清单是否相符。

陕西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构年终考评表

药品、诊疗项目、服务项目一项未实行明码标价扣1分，公布项目小于实际项目，少公布一项扣0.5分。无物价部门年检合格证不得分。
8分
10
结算是否准确、及时、规范。
抽查各种医疗费用结算报表10份，有不准确、不及时、不规范的出现1例扣0.5分。
4分
11
结算是否真实，是否执行了一日清单制度。
检查药品、诊疗项目及服务设施标准收费价格单据并抽查10份，逐项核实发现1例不真实的扣0.5分。未执行一日清单制不得分。
查5份病历及相关资料，出现1例超规定扣1分。
2分
8
严格掌握大型仪器设备检查适应症,检查阳性率不低于70%,无不合理检查及重复检查。
查50例检查记录阳性率在60~70%扣1分,低于60%扣2分,不合理检查1例扣0.5分,重复检查1例扣1分。
6分
4、医疗收费与结算
（共17分）
9
认真执行物价政策和法规，各项收费合理。药品、诊疗项目、服务项目均实行明码标价。有物价部门的年检合格证。
5分
五
合计
填表说明：1、此考评表适用于含有住院的定点医疗机构；2、只有门诊的定点医疗机构参照此表考核，无相关项目不扣分。
被考核单位（签章）：考核单位（签章）：考核人（签章）：年月日
2分
14
规范使用复式双处方和记帐单。
查双处方和记帐单10份，1份不规范扣0.5分。无双处方不得分。
2分
二
组织机构及基础
管理情况
（共10分）
15
有健全的医疗保险管理组织，设有医保经办机构、配备专（兼）职医保管理人员。医疗机构法人、医保负责人变动及有重大事件时能及时向人力资源和社会保障行政部门报告。
无机构扣1分，无人员或人员不到位扣1分，人员及重大事件不报告扣1分。

医疗保险定点医疗机构(门诊住院)年度考核内容及评分标准

医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准主要包括以下几个方面：1.服务质量（占比30%）：评估医疗机构的医疗质量、技术水平和诊疗效果，包括手术成功率、住院感染率、病人满意度等指标。

2.医疗费用控制（占比20%）：评估医疗机构的医疗费用是否合理、节约，包括手术费用、药品费用、检查费用等指标。

评分标准根据医疗机构的费用控制能力和比较分析得出。

3.医生和护士的资质与培训（占比15%）：评估医疗机构的医生和护士的职业资质和培训情况，包括医生和护士的执业证书、参加继续教育的情况等指标。

4.医疗设备和设施（占比15%）：评估医疗机构的设备和设施的完善程度，包括医疗设备的先进性、精密度和维护情况，还有医疗环境的卫生程度等指标。

5.医疗纠纷处理（占比10%）：评估医疗机构对医疗纠纷的处理能力和效果，包括纠纷处理流程的规范性和公正性，以及纠纷处理的满意度指标等。

6.信息化建设（占比10%）：评估医疗机构的信息管理和电子病历等信息化建设情况，包括信息化设备和系统的完善程度、信息安全和隐私保护等指标。

7.突发事件应急处理（占比10%）：评估医疗机构在突发事件发生时的应急处理能力和效果，包括突发事件应急预案的完备性和应急演练的情况，以及突发事件处理的满意度指标等。

以上是医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准的主要方面，可以根据实际情况进行合理的调整和补充。

不同地区和不同医保机构可能会有具体的细节和指标要求，因此具体的考核内容和评分标准还需结合实际情况进行制定。

医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准是为了监督和评估医疗机构的服务质量、医疗费用控制情况、医生和护士的资质与培训、医疗设备和设施的完善程度、医疗纠纷处理能力、信息化建设进展以及突发事件的应急处理能力等关键指标。

通过年度考核，可以及时发现医疗机构存在的问题，并采取相应的措施加以改进，提高医疗服务的质量和效率。

医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准

未将申报数据与HIS系统进行核对，导致数据重复上传，影响费用审核工作的，每例扣5分；
未按要求给住院病人办理备案手续，导致自费结算的，每发生一例有效投诉，扣10分；
未按要求使用属于三个目录的医用材料办理备案手续，导致自费结算的，每发生一例有效投诉，扣10分；
未按要求及时配合或协助稳妥处理12345工单或信访，或未妥善处理化解参保人投诉导致发生12345工单或信访的，每一单扣10分；
400
12
收费管理
现场考核
①医疗服务价格未按规定公开的（如属于参加口腔种植价格专项治理的医疗机构，还应重点关注相关项目价格和调控总价公示情况），扣30分；
②药品售价、医疗服务项目和价格未按照有关部门有关规定执行的，每查实一个人次或一个药品品种扣10分（参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项）；
③收费票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保人如实提供标准格式的门诊费用清单和财税部门专用票据的，每例扣10分；
10
配合医保工作
日常考核
门诊标志
①不按政策及协议的要求积极配合医疗保险管理部门进行日常监督检查工作的，每次扣20分；
②不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有关资料的每次扣10分，整份病历不能按要求提供扣20分；
③报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果不及时的，每次扣10分；
④通知定点医疗机构对错误目录信息进行修改或进行目录匹配，定点医疗机构不配合，每次扣10分；
现场考核
①不按规定校验市直医保就医凭证的，每查实一例扣10分；
②对于持某某市社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证就医凭证”获取就诊人员信息的规定即予记账结算的，每查实一例扣10分。
本项最高扣60分。
7
基础信息管理

城市基本医疗保险定点医疗机构服务质量年度考核评分标准

⑴发现一例违规的，扣1分。
⑴公立医院未执行药品零差率供应政策的，每个药品品种扣0.5分； ⑵其它医疗机构未按规定程序调整医药收费价格的，每项扣0.5分； ⑶发现不按规定标准收费或以其它项目收费的，每项扣1 发现一例不符合的，扣0.5分。（抽查20份住院病历） ⑴每超一个百分点扣1分。 ⑴没有知情同意书的，发现一例扣0.5分。（抽查20份住院病历） ⑴发现一例超量的，扣1分。（抽查20份住院病历） ⑴医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣0.5分； ⑵数据信息不真实的，一次扣0.5分； ⑶数据信息不完整的，一次扣0.5分； ⑷不实时上传的，一次扣1分。 ⑴系统未及时升级的，一次扣1分； ⑵数据信息未及时更新的，一次扣0.5分； ⑶数据未备份或备份不全的，一次扣1分。 ⑴不按国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断的，一份病历扣0.2分。（抽查20份住院病历） ⑴总额控制指标每超一个百分点扣1分； ⑵其它各项指标每超一个百分点扣0.5分。 ⑴住院率按年住院人数与就诊人数之比计算，每超1个百分点扣0.2分； ⑵重复住院率每超1个百分点扣0.1分。 ⑴未及时办理手续的，发现一例扣0.5分。 ⑴不符合要求的，不得分。 ⑴未实行一条龙服务的，扣2分； ⑵投诉经查实属院方责任的，发生一例扣1分。
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备注：评分含平时检查；每项分值扣完为止。
评分标准 ⑴未将医保工作列入年度综合目标责任制管理的，扣1 分； ⑵全年组织研究医疗保险工作记录不少于4次，少一次扣 0.5分； ⑶抽查10名医护人员对医疗保险政策和服务协议内容的知晓度，得分低于80分的每人次扣0.5分； ⑷设立宣传栏、意见箱及公布投诉电话，缺一项扣0.5 分； ⑴未设置“医疗保险管理办公室”标牌的，扣1份； ⑵未制定医保管理具体措施或未实施的，扣2分； ⑶每月至少组织一次院内督查，少一次督查记录，扣1 分； ⑷未及时处理医保工作中的矛盾和问题的,扣1分； ⑴门诊病历书写不全或不书写的(抽查10份门诊病历），发现一份扣0.5分； ⑵门诊处方不合格以及超剂量的(抽查100份门诊处方），发现一份扣0.5分。 ⑴未向患者提供处方的，不得分。 ⑴门诊输液不符合相关规定的，不得分； ⑵门诊抗生素使用不符合相关规定的，不得分。 ⑴将不符合入院标准病人收住院治疗的、住院患者未达出院标准而要求病人出院的，发现一例扣1分； ⑵分解住院、换病种住院以及挂床住院，发生一例扣2分。（抽查20份住院病历） ⑴病历书写潦草、难以辨认的，每份扣0.5分； ⑵涂改、伪造医疗文件的，发现一份扣5分； ⑶不合理检查、不合理用药，发现一例扣1分； ⑷实际治疗用药与医嘱、费用清单不符的，发生一例扣2 分； ⑸搭车开药、搭车检查的，发现一例扣3分； ⑹长期医嘱执行记录无法提供的，发现一例扣3分； ⑺病历中检查项目医嘱、收费记录、报告单，缺一项扣 ⑴MRI检查阳性率不低于80% ，低一个百分点扣1分； ⑵CT检查阳性率不低于70%，低一个百分点，扣1分； ⑶彩超检查阳性率不低于60%，低一个百分点扣1分。 ⑴发现一例门诊人、卡不符的，扣0.5分； ⑵发现一例冒用他人医保身份住院的，不得分。（抽查10 个门诊病人、10个住院在院病人） ⑴减免或变相减免政策性个人负担费用的，发现一例扣2 分； ⑵未明码公布收费标准的，扣1分； ⑶未向住院病人提供费用明细清单的，发现一例扣1分。

某市市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法

{售后服务}某市市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法感谢阅读多年企业管理咨询经验，专注为企业和个人提供精品管理方案，企业诊断方案，制度参考模板等欢迎您下载，均可自由编辑借款合同国际借款合同会计学堂开始前两个____________银行工作日上午11时整，各参考行按照各自利率向____________银行同业市场上的主要银行提供期限与上述利息期相同的美元存款，数额与该利息期内预付贷借的、进位到________万美元的完整倍数的贷款数额实际相等（不考虑任何权利或义务的让与或转让）。

但是，如果任何参考行没有如此通知利率，________银行同业拆放率必须以其余参考行通知代理行的利率为基础，确定________银行同业拆放率。

（9）“贷款”：就任何时间的任何银行而言，指该银行据此进行的贷款，或该银行据此进行的本金数额尚未归还的贷款，任何时间的“各贷款”指所有银行在上述时间贷款的总和。

（10）“贷款承诺”：就任何银行而言，指确定的数额并在借款合同的签字页该银行名称旁写明。

（11）“多数贷款权银行”：指在支付任何贷款前的任何时间，贷款承诺总额占全部贷款承诺50%以上的各行，以及在此后任何时间，拥有该时间内占贷款本金总和50%以上贷款的各行。

（12）“利差”：为1%.（13）“票据”：指证明任何银行贷款的每一张本票，基本上按附录2的格式。

（14）“参考银行”：指________银行、________银行以及________银行在________的总行。

（15）“子公司”：指任何时间的任何实体，该实体50%以上的公开发行的表决权股或其他通常有权选举其董事或其他管理部门的股东权益，由借款人一个或更多的实体实际拥有或者直接或间接控制，或者借款人以及一个或更多的实体实际拥有或间接控制。

（16）“终止日”：指________年____月____日。

（17）“全部贷款承诺”指________万美元。

第二条承诺与付款2.1贷款承诺：每个银行按照本合同的条款和条件，分别地但不连带地同意，通过其贷款分行，向借款人提供与该银行的贷款承诺相等的本金数额贷款。

杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准

28
医保政策调整是否及时响应。
2
现场查看，
查阅资料。
政策调整时不能及时响应的扣1－2分。
29
医疗保险有关信息上传是否完整、准确。
2
现场查看，
查阅资料。
不完整、不准确的扣1－
2分。
30
使用医保信息系统是否符合规定。
4
现场查看，
接受投诉。
未经批准擅自联网的扣4分。
不
定
期
检
查
考
核
情
况
80
分
31
日常稽查情况。
保险专用处方的扣1分。
13
提供“三个目录”以外的用药、检查、服务是否征得参保病人或家属同意。
3
现场查看，
人员访谈，接受投诉。
未征得参保病人或家属同意的，查实一例扣1分。
14
参保人员的满
意度情况。
5
听取介绍，人员访谈，现场查看、调查。
1没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣1分；
2现场调查满意度应在90%以上，每低于5个百分点的扣1分。
②丢失《协议》的扣1分。
4
内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效。
3
现场查看。
①《营业执照》、《医疗机
构执业许可证》等证件有一项不符合规定的扣1分；
②医疗服务范围与申报定
点时的科目不相符的，查实一项扣1分；
③单位名称、地址、服务
范围等情况发生变更不按规定申报的扣1－2分。
5
对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核。
费用审核剔除情况。
20
费用审核。
年度违规费用剔除率高于相应定点医疗机构平均水平的，每高于1个百分点扣5分。

定点医疗机构医疗服务质量考核办法

桂林市城镇职工基本医疗保险及离休医疗定点医疗机构医疗服务质量考核办法一、考核方式日常审核与不定期检查及年终定期考核相结合，年终总评打分。

二、考核内容及评分标准见附表。

三、考核办法将应偿付给定点医疗机构所发生的基本医疗、离休医疗费用的6% 作为医疗服务质量保证金，年终根据总评打分结果进行结算兑现，具体办法如下：1、年终总评80 分以上者，除返还全部质量保证金外，并给予通报表扬。

2、年终总评70 分以上至80 分（含80 分），返还质量保证金的80% 。

3、年终总评60 分至70 分（含70 分），返还质量保证金的50%4、低于60 分的质量保证金不予返还，并责成定点医疗机构提出整改措施。

5、定点医疗机构因严重违反有关基本医疗保险及离休医疗管理规定，除扣除质量保证金外，必要时暂停直至取消该定点医疗机构的定点资格。

附：桂林市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分标准桂林市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分标准七、住院管理1、住院医疗必须验证并及时登网（特殊情况除外）。

2、严格按有关规定掌握出入院标准，门诊能诊治的患者不收入院，不应出院的患者，不得以费用达到平均定额结算标准”为由要求患者提前出院或自费住院。

符合入院标准的不得推诿患者或要求患者自费住院3、出入院诊断符合率> 90%4、严格控制二次返院。

5、做到合理检查，合理用药，合理治疗，检查和用药与病情相符，出院带药合理、不超量。

6、杜绝挂床住院。

达到出院标准的应及时办理出院手续，不得故意拖延出院。

7、住院病历按有关规定书写规范，病历、特药、特检审批单、电脑清单（明细帐）、检查结果等资料齐全、真实，送审及时。

8患者出院后不得更改病历。

22分1、不验证住院，发现冒名住院者的每例扣3分。

2、不按出入院标准收治患者、推诿患者的违规一例扣3分。

以费用达到平均定额结算标准”为由要求患者提前出院或自费住院的每一例扣3分。

3、出入院诊断符合率每降低1%的扣1分。