乙型肝炎治疗的新进展

贾继东教授：乙型肝炎治疗的新进展

贾继东教授

个人简介：

贾继东教授简历，医学博士，主任医师，教授。现任首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任，博士生导师。享受国务院颁发的政府特殊津贴，2003－2004年度卫生部有突出贡献的中青年专家。中华医学会肝病分会主任委员，中国中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员，北京中西医结合学会理事，北京生物工程学会理事,亚太地区肝病学会（APASL）会员、欧洲肝病学会（EASL）会员美国肝病学会 (AASLD)会员。北京市“五四”奖章获得者，北京市先进工作者，北京市青联委员，北京市政协委员。

为北京市“科技新星计划”、“跨世纪使优秀人才工程”及“十百千”优秀人才工程入选者。同时被聘为 Journal of Gastroenterology and Hepatology 国际编委、《中华肝脏病杂志》副主编、《实用肝脏病杂志》副主编、《中华内科杂志》编审组成员、《临床胃肠及肝脏病杂》、《新医学》、《临床肝胆病杂志》《中西医结合肝病杂志》编委。

答疑结果：

第一讲：关于乙型肝炎治疗的新进展

1、大家对于乙型肝炎治疗的新进展很感兴趣，请您谈一谈都有哪些新进展?其治疗手段和临床效果如何?

贾继东教授：

对乙型肝炎的治疗到现在为止还没有突破性进展，国际公认的还是以干扰素类、核苷（酸）类似物为主。只是核苷（酸）类似物种类越来越多，疗效更强，交叉耐药性也基本上克服。目前可以做到有效抑制病毒、控制病情、延缓病毒复制，但是多不能清除病毒。彻底治愈，在绝大多数人来说是不可能的。

2、请问目前对乙肝的免疫疗法的理论基础是什么？以及目前的疗效如何？

贾继东教授：

乙肝的免疫学比较复杂，总的来说天然免疫在感染早期起作用，获得性免疫在后期的感染控制中起作用。其机理研究得还不是很透彻，而且临床上无法常规检测针对HBV的特异性和非特异性免疫应答指标，特别是细胞免疫。所以针对它的免疫方面的治疗也多处于探索阶段，如各种治疗性疫苗，期待打破免疫耐受、促进病毒的清除等等。但是免疫疗法目前还尚未真正应用于临床。

3、乙型肝炎治疗的新进展是针对表面抗原的转阴，还是针对阻断以及减少病毒所引起的肝炎?

贾继东教授：

主要还是抑制病毒复制、减少炎性坏死，从而减少纤维化、肝硬化及肝癌的发生。表面抗原的转阴是个别现象，是可遇而不可求的事件，尚不能作为一个普遍的目标。表面抗原转阴在绝大多数人是不可能出现的，所以我们不能把它作为一个直接目标。

第二讲：关于乙型肝炎的药物治疗

1、近年有研究证实，同一个乙肝患者感染的病毒不是一种，而是一群，即一个种群（并提出了“准种”概念）。这样从理论上讲，单独用1-2种抗病毒药物疗效是有限的，病毒还会很快变异。这就需要一个综合持续有效的治疗方案，直到康复。这就要求抗乙肝核苷类药物的疗程要把握好，但从实际情况来看核苷(酸)类似物如拉米夫定等使用后，许多病人需要长期甚至终身服用，小部分病人可以停药。

请问您对这方面有什么新的认识？另外您能方便介绍一下核酶在这方面的应用吗？国外是否有新药品上市？

贾继东教授：

看来一种或几种药物并不能完全解决HBV的问题，期望有更多作用更强、耐药性更低的核苷(酸)类似物上市，并能克服交叉耐药性。

核酶还没有进行临床应用，只是实验研究阶段。科学发展总是有阶段性和时代局限性，短期内无法突破。我们应该致力于合理、规范地运用现有的药物和疗法，而不应该整天将全部希望都寄托在奇迹发生。

2、抗病毒治疗药物大多进口，作为肝炎大国的我们一直购买或仿制别国药物治病，而且在基层医院，面对较多的乙肝病人，感觉拉米夫定服用时间长，花费高，很多病人经济条件不允许，而且乙肝病毒可能有变异，请问在治疗乙肝方面国产药物有没有研制的进展？是否开发出费用效益比高的药物或治疗方案。

贾继东教授：

据我所知，国内的研究也很多。但真正经严格的临床试验证明有效、并得到国内外学术界公认的原创性抗乙肝病毒药物还没有。虽然很不幸，但这是现实?

3、国内某公司因为经济利益大肆宣传某种治疗性疫苗，作为一个良好的职业操守的医务人员，贾教授对此有什么看法吗？

贾继东教授：

治疗性疫苗值得关注，值得期待。但是作为一名临床医生，我们应该尊重科学、实事求是、依法行医。从理论上证明有效的东西，在实际临床应用中并不一定有效。对于未经严格临床研究证实有效、未经国家食品药品监督管理局批准的药物或疗法，我们不能盲目跟风。

第三讲：关于乙型肝炎的母婴传播

1、目前对于经胎盘传播的乙型肝炎病毒的阻断有何进展，其效果如何?

贾继东教授：

母婴传播中，围产期传播比较多，也就是出生过程中和出生以后传播比较多，很少一部分是真正的现宫内传播。现在的预防方法很有效，即出生后立即注射乙肝疫苗，剂量比正常新生儿大一倍，同时注射乙肝免疫球蛋白，９０％－95%都可以阻断。至于有些地方报道胎内、宫内传播率很高，是因为定义不统一。有人在婴儿出生以后以新生儿脐带血作为检测HBsAg阳性或以出生后新生儿血中HBsAg阳性就认定为宫内感染。正确的方法是，出生后立即抽血，若表面抗原阳性，而且半岁或一岁以后仍为阳性，才能诊断为宫内传播。国内外的研究表明，表面抗原在新生儿体内可以消失，不一定表示都被感染了。国内报道宫内感染率特别高，可能与概念不准确、检测的方法不统一有关。

2、关于母婴传播的阻断，旧方案是妊娠后期（7、8、9）孕妇进行HBIG注射，然而现在有人对HBsAg阳性的孕妇，反对于妊娠后3个月进行HBIG注射。您如何看待这个问题？如果不进行HBIG注射，新生儿HBIG注射应如何进行？

贾继东教授：

国内外权威学术团体或组织（包括世界卫生组织、美国CDC和中华医学会的相关专科分会）从未推荐过给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）来预防母婴HBV 传播，而所谓方案也只是一些地方的一些医院的做法而已。目前国内外的文献中关于这种方法预防母婴HBV传播的理论和临床效果证据不足，因而《慢性乙型肝炎防治指南》只推荐出生后立即给新生儿注射乙肝疫苗（10微克）、同时另一部位注射HBIG 200单位；一个月及6个月时再注射两次乙肝疫苗。这种推荐方案的效果可到达90％～95％。

3、注射免疫球蛋白后乙肝表面抗原仍然阳性的婴儿，该如何进一步治疗才能清除其病毒。

贾继东教授：

应该在一岁左右检测HBsAg仍阳性才能确定为预防失败，这时已无有效疗效可以清除病毒。应该说明的是，任何方案和疗法均不能100％阻断母婴HBV传播。

4、孕妇妊娠早期或末期发生急性乙型肝炎应该采取何种治疗措施？

贾继东教授：

妊娠早期的治疗比较困难，孕妇应用任何药都存在风险，都有可能对胚胎发育都会产生影响，此时没有很好的办法；妊娠晚期，胎儿发育已比较成熟，如果乙肝比较严重，除一般治疗之外，在权衡利弊和知情同意的基础上可给予抗病毒治疗。根据国外的经验，拉米夫定、替米夫定对孕妇的安全性相对比较高，尽管也不推荐常规应用于孕妇。

第四讲：关于乙型肝炎的临床指南

1、中国新近有慢性肝炎指南出台，将抗病毒治疗提高到很高的地位。想问一下：肝硬化失代偿期病人抗病毒治疗指征如何把握？治疗的费用效益比如何？

贾继东教授：

只要病人的病毒复制比较活跃，不管其转氨酶水平，均应给予抗病毒治疗；当然其前提是病人的预期生存要超过半年以上，因为从开始服用核苷（酸）类似物到真正肝脏功能改善需要3～6个月的时间。应该说明的是，抗病毒治疗的目的是改善肝功能，延缓肝移植的需求，但在不做肝移植的情况下，并不能改变终末期肝硬化的远期预后。

2、中国的指南和其他国家如欧美、日本的指南有何不同之处？

贾继东教授：

指南的总原则都是一样的，各国国情不同，侧重点不同。例如，针对中国的国情，中国