巡视检查表

巡视检查日报表

（第期）

工程名称：南京地铁三号线卡子门站3号出入口巡视检查日期：年月日

巡视检查者：

分

类

巡视检查内容巡视检查结果备注

自然条件气温天气风级水位

支护结构

支护结构成型质量

冠梁、支撑、围檩裂缝

支撑、立柱变形

止水帷幕开裂、渗漏

墙后土体沉陷、裂缝及滑移

基坑涌土

其他

施工工况

土质情况

基坑开挖分段长度、分层厚

度及边坡情况

地表水、地下水状况

基坑降水、回灌设施运转情

况

基坑周边地面堆载情况

其他

周边环境

管道破损、泄露情况

周边建（构）筑裂缝

周边道路（地面）裂缝、沉

陷

临近施工情况

其他

监测设施基准点、测点完好情况

监测元件完好情况

观测工作条件

监理单位：上海三维工程建设咨询有限公司