老年护理学-8 第七章 老年人的安全用药与护理

授课教师：林晓鸿林某，男性，70岁，确诊高血压10年，糖尿病5年，前列腺增生1年。

定期服用贝那普利、螺内酯降压，血压波动在120～140/85～95mmHg;服用格列齐特降血糖，血糖波动在6～8mmol/L。

3天前回乡省亲，自行改螺内酯为氢氯噻嗪联合贝那普利降压。

1天前出现烦渴、多尿，并逐渐出现反应减慢，2小时前出现呼之不应。

患者平时因失眠常服用地西泮等镇静药，还喜服用维生素C、西洋参等非处方药品。

(1) 患者可能的药物不良反应是什么?(2) 出现该不良反应主要原因有哪些?(3) 护士应如何加强患者的药疗健康指导?目录一老年人药物代谢和药效学二老年人常见药物不良反应三老年人的用药原则四老年人安全用药的护理一老年人药物代谢和药效学一、老年人药物代谢特点1.吸收2.分布3.代谢4.排泄（一）药物的吸收l 药物的吸收是指药物从给药部位转运至血液的过程。

l 静脉给药无吸收过程。

l 口服给药存在首关消除。

（一）药物的吸收ü 胃酸分泌减少导致胃液pH升高 → 弱酸性药物ü 胃排空速度减慢 → 吸收延缓 → 肠溶片ü 肠蠕动减慢、活动减少 → 药物吸收增加ü 胃肠道血流量减少 → 药物吸收速度减慢ü 肝血流量减少 → 首关消除减弱，血液浓度升高（二）药物的分布l 药物的分布是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。

（二）药物的分布1. 机体组成成分的改变① 细胞内液减少 → 水溶性药物在血液中分布更多② 脂肪组织增加 → 脂溶性药物在组织中分布更多③ 血浆蛋白减少 → 与血浆蛋白结合率高的药物解离相对增多分析：抗凝药华法林与血浆蛋白结合减少，抗凝作用会增强还是减弱？（二）药物的分布2. 药物与血浆蛋白的结合能力 → 多种药争竞性置换（三）药物的代谢l 药物的代谢是指药物在体内发生化学变化。

l肝脏是药物代谢的主要器官。

（三）药物的代谢ü 肝血流量和肝细胞减少约40%~65%，肝脏微粒体酶系统活性下降 → 药物代谢减慢65% → 药物半衰期延长 → 易蓄积中毒ü 测评指标：①血药浓度②半衰期（四）药物的排泄ü 药物的排泄是指药物经过吸收、分布、代谢之后，以药物原形或代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。

ü 肾脏是大多数药物排泄的重要器官。

（四）药物的排泄ü 肾血流量减少、肾小球滤过率降低 → 药物排泄时间延长 → 清除率降低 → 易蓄积中毒ü 测评指标：血药浓度（一）老年人药物代谢特点1. 药物代谢动力学过程减慢2. 大多数药物被动转运吸收不变，主动转运吸收减少3. 药物代谢能力减弱4. 药物排泄功能降低5. 血液浓度增高（二）老年人药效学特点☐ 对绝大多数药物的敏感性增高、作用增强☐ 对少数药物的敏感性降低☐ 药物耐受性下降☐ 药物不良反应发生率增加☐ 用药依从性降低（二）老年人药效学特点☐ 药物耐受性下降ü多药合用耐受性明显下降ü 对易引起缺氧的药物耐受性差ü 对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降ü 对肝脏有损害的药物耐受性下降ü 对胰岛素和葡萄糖耐受力降低利尿药、镇静药、催眠药合用——直立性低血压！二老年人常见药物不良反应22指在常规剂量情况下，由于药物或药物相互作用而发生的与防治目的无关的、不利或有害的反应。

包括：药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、特异性遗传素质有关的反应。

药物不良反应（adverse drug reaction, ADR）1. 精神症状ü 抑郁症 —— 吩噻嗪类、洋地黄、降压药、吲哚美辛ü 精神错乱 —— 中枢抗胆碱药苯海索ü 加重痴呆症状 —— 中枢抗胆碱药、左旋多巴、金刚烷胺ü 精神不安、焦虑、失眠 —— 咖啡因、氨茶碱ü 惊厥、药物依赖 —— 巴比妥类2. 直立性低血压ü 降压药ü 血管扩张药ü 利尿药ü 三环类抗抑郁药3. 耳毒性ü 氨基糖苷类抗生素、多粘菌素 —— 听神经损害ü 前庭损害 —— 眩晕、头痛、恶心、共济失调ü 耳蜗损害 —— 耳鸣、耳聋4. 尿潴留ü 三环类抗抑郁药 —— 小剂量分次服用，逐渐加量ü 抗帕金森病药ü 强效利尿药 —— 前列腺增生5. 药物中毒ü 肝毒性反应ü 肾毒性反应ü 心脏毒性反应药物类别药物高危险因素镇痛药吲哚美辛目前所有非甾体类抗炎药中，吲哚美辛引起的中枢神经系统不良反应最为严重，如头痛、眩晕等保泰松保泰松可抑制骨髓引起粒细胞减少，甚至再生障碍性贫血哌替啶哌替啶不是有效的口服止痛药，镇痛强度仅为吗啡的1/10～1/8，作用持续时间为2～4小时，治疗剂量具有镇静和抑制呼吸中枢的作用喷他佐辛喷他佐辛是阿片受体的激动剂，易引起许多中枢神经系统不良反应，如神志模糊、幻觉等药物类别药物高危险因素镇静催眠药苯二氮草类老年人对苯二氮草类药敏感性增加，小剂量才是有效的、安全的氯氮草、地西泮、氟西泮和硝西泮在老年人中的半衰期长，造成镇静作用延长，增加老年人跌倒和骨折的危险巴比妥类老年人使用巴比妥类比其他大多数镇静催眠药易引起更多的不良反应，且极易成瘾，除非控制惊厥，否则慎用药物类别药物高危险因素抗精神失常药阿米替林由于抗胆碱作用和镇静作用强，在老年抑郁病人较少使用多塞平丙米嗪甲丙氨酯老年人长期使用甲丙氨酯可成瘾，须逐渐减量停药药物类别药物高危险因素心血管药物地高辛老年人使用地高辛经肾脏排泄减少，易引起药物蓄积双嘧达莫在老年人中使用双嘧达莫常引起直立性低血压丙吡胺在所有抗心律失常药物中，丙吡胺具有较强的负性收缩力作用。

老年人使用丙吡胺可导致心力衰竭甲基多巴甲基多巴可引起心动过缓，在老年人中可促发抑郁症利血平利血平可引起老年人抑郁症、镇静作用和直立性低血压药物类别药物高危险因素胃肠解痉药颠茄生物碱茛菪碱胃肠解痉药具有高度抗胆碱能作用，老年人易引起中毒，其有效剂量老年人不一定能够耐受抗组胺药溴苯那敏氯苯那敏曲吡那敏苯海拉明噻庚啶溴马嗪羟嗪异丙嗪许多抗组胺药有很强的抗胆碱能作用，老年人要选用较安全的替代药降血糖药氯磺丙脲氯磺丙脲在老年人中半衰期延长，能引起持久的、严重的低血糖年龄段不良反应发生率50~60岁14.14%61~70岁15.17%71~80种18.13%81岁以上24.10%1. 同时接受多种药物治疗服药种类不良反应发生率≤5种6%~8%6~10种40%15~20种70%~80%同学们的调查结果！1. 同时接受多种药物治疗2. 药动学和药效学的改变•肝、肾功能 ↓ —— 药物的代谢和排泄 ↓•药效学的改变•中枢神经系统 ↓ —— 中枢抑制•免疫功能 ↓ —— 变态反应 ↑1. 同时接受多种药物治疗2. 药动学和药效学的改变3. 滥用非处方药•滋补药•保健药•抗衰老药•维生素•……三老年人的用药原则40美国Mark H. Beers博士—— 老年人不宜使用的药物Beers标准蹇在金教授—— 老年人用药五大原则老年人用药五大原则一．受益原则二．5种药物原则三．小剂量原则四．择时原则五．暂停用药原则（一）受益原则n 要有明确的指征 —— 抗心律失常药n 用药的受益/风险比值>1n 选用疗效确切而毒副作用小的药物n 可以不用药时不急于用药 —— 失眠、多梦n 充分考虑既往疾病和各器官的功能情况（二）5种药物原则☐ 用药种类最好在5种以下ü 重视非药物治疗ü 减少和控制服用补药ü 抓主要矛盾，选主要药物治疗，可单用药物时不联用ü 选用具有兼顾治疗作用的药物ü 了解药物的局限性（三）小剂量原则n 60~80岁老年人用药量一般为成人量的3/4n 80岁以上为成人量的2/3即可n 从小剂量开始（成人量的1/4~1/3），逐渐达到最佳剂量n 注意剂量的个体化原则n 选择最合适的用药时间进行治疗n 夜间容易发作的疾病：变异性心绞痛、脑血栓、哮喘n 清晨出现的疾病：类风湿关节炎药物名称用药时间降压药非杓型高血压在早、晚分别服用长效降压药杓型高血压在早晨服用长效降压药抗心绞痛药变异型心绞痛睡前用长效钙拮抗剂劳力型心绞痛在早晨用长效硝酸盐、β-受体阻滞药及钙拮抗剂降糖药格列本脲、格列喹酮在饭前半小时用二甲双胍在饭后服用阿卡波糖与第一口饭同服（五）暂停用药原则☐ 老年人用药过程出现新症状，要判断是药物不良反应导致的，还是病情进展导致的☐ 不良反应一般要暂停用药，病情进展一般要加药☐ 不能判定时，先暂停用药！！！四老年人安全用药的护理老年人记忆力减退老年人学习能力下降药物的治疗目的用药时间用药方法。