医疗保健风险管理方案

医疗保健风险管理方案

在医疗行为的全过程中 , 医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生 , 提高医疗质量减少医疗纠纷 , 改善医院管理 , 特制订我院医疗保健风险管理规定。

（一）指导原则医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人 , 要对可能发生的风险具有预见性 , 注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷 , 关注高风险环节 ,力求控制。对于不可控风险 , 要权衡利弊 ,降低风险。难以避免的风险 , 一定要向患者交代清楚, 征得患者同意后方可实施。

（二）医疗保健风险管理制度

1.院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者 , 院长承担主管业务的风险管理责任 , 各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2. 医院各科室员工均有权、也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患 , 规避、控制、上报风险 , 提出改进措施 , 保证医疗工作的安全和质量医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作, 通过院科两级管理 ,定期对医疗风险现状调查选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4.院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动 , 每月结合实际工作 , 对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析 , 并记录在案。

5.科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习 , 避免可预测的医疗风险。

6.科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素 , 即时召开专题会 , 查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决 , 若需医院协调 , 则上报至医务科或保健部在每月活动中 , 查找出的风险、隐患 , 科内首先提出处理意见 , 并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见 , 选择最优方案落实 , 并将所采取的措施通报科内。

7.院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查 , 医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查 , 并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况 , 对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改 , 直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作 , 及时将有关情况上报医院 , 对科内提出问题或意见 24 小时内给予答复。

8.医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇

总、整理分析 , 上报主管院长 , 年终将全年情况进行汇总、分析 , 提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方（三）医疗保健风险警示范围

在实施诊断、治疗过程中 , 发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件 , 无论患者与家属有无投诉 , 都是医疗风险的警示范围。

1.医疗风险警示分级根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度 , 将医疗风险警示分为三级。

（1）一级医疗风险警示①未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录（术前诊断）、术后记录 ; 未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容 ;

②未及时查房 , 连续两次以上 ,患者有投诉 , 但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）;

③在诊疗过程中 , 有一定缺陷 , 但无后果 ;

④各种医疗操作不当或不成功 , 患者投诉但无后果

⑤其他未引起后果 , 但有患者投诉的诊疗行为⑥出生医学证明省级发放管理出现意外丢失等重大事件;

⑦省级妇幼信息系统出现涉密数据泄露、隐私数据泄露等

造成不良后果 ;

⑧孕产妇、儿童抢救转诊遭医疗机构拒绝, 导致生命危险甚

至死亡；

（2）二级医疗风险警示

①超过 24 小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件 , 或超过 6 小时未补记抢救记录 , 可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉 ;

②非特殊、疑难病人 , 未及时确诊（超过 72 小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案 , 延误治疗 , 造成患者投诉 ;

③三级查房不及时 , 特别是上级医师查房不及时 , 造成患者投诉；

④经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但

有一定的过失或差错 ;（包括经司法鉴定有医疗过错 , 人民法院判决承担 10%以下赔偿责任）

⑤一年内 , 被两次一级医疗风险警示。

（3）三级医疗风险警示

①经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事

故 ;（包括经司法鉴定有医疗过错 , 人民法院判决承担过错责任在 10%以上）

②由于各种“不作为”因素 , 酿成医疗纠纷 , 责任人过失严重 , 虽未认定医疗事故 , 但影响恶劣 , 造成医院声誉的损

③由于责任人的过失 ,造成医疗缺陷 ,经调解 ,给患者经济补偿的 ;

④一年内 , 两次被二级医疗风险警示③保健业务指导方向错误或者未履行卫生计生委规定的项目管理职能 , 导致基层投诉 ;

（四）医疗保健风险控制制度

1. 医疗风险控制制度各临床科室应严格执行医院质量与安全管理的各项制度, 常规做到以下几个方面：

（1）“三看”

①手术患者床头看 : 对于手术患者 , 主管医师应当在床头查看术后生命体征和恢复情况 , 及时根据患者病情做出相应的处理措施 , 并将病情变化及时告知患者及家属。

②危重患者随时看 : 危重患者 , 原则上必须转入 ICU, 待病情平稳后转回原病房 , 但因其他因素未转入 ICU的,主管医师和值班医师应随时查看病人情况 , 并做好患者及家属的沟通。对于转入 ICU的患者 ,ICU 医护人员应当随时观察病人生命体征 , 及时做出相应处理。

③新入院者 24 小时看 : 新入院患者往往病情较重 , 主管医师或值班医师应尽可能随时查看患者 , 留意其病情变化。

(2) 三查”

①住院医师每日 2 次查房 , 主治医师每周至少 2 次查房 ,