神经内科操作

5、患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。6、抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。
7、为患难与共者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或者气体等以协助诊断。
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二、评估患者
1、询问患者身体善：①病情、意识状态、生命体征、合作程度；②生活自理能力；③膀胱充盈度及会阴部皮肤粘膜情况。
3、受压皮肤状况：潮红、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染。
4、活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。
5、全身状态：高热、肥胖或消瘦、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁、水肿等高危因素。
6、压疮的判断：瘀血红润期、炎性浸润期、溃疡期（浅度溃疡期和坏死溃疡期）。
三、实施要点
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1、仪表：符合要求
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17）将尿管悬挂于床边。撤去洞巾，擦净外阴，脱去手套于弯盘内。撤出患者臀下垫巾和导尿包放于治疗车下层。
2
18）协助患者穿好裤子。整理床单位，清理用物。
2
19）洗手，取口罩。
2
20）询问患者需要，酌情开窗通风。撤去屏风。
2
21）记录尿量、颜色，如有标本立即送检。
2
22）处理用物，洗手，取口罩。
1
23）询问患者需要，酌情开窗通风。撤去屏风
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2、用物准备：护理车、盆内盛温水、小毛巾、浴巾、翻身枕、翻身记录卡、笔、视病情准备防压用具，透明贴或减压贴、保护膜等。酌情备屏风、床刷、床单。
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3、操作步骤：
1）核对医嘱，准备用物。
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2）核对患者床号、姓名、评估患者。
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3）洗手，戴口罩。
2
4）携用物至患者床旁，再次核对，必要时屏风遮挡患者。
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5）移开床旁桌，距床约20cm,治疗盘放于床旁桌上。移开床边椅至适当处。
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4）调低病床，固定好脚刹车及床栏。教会患者床档的使用方法及注意事项。
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5）患者使用轮椅或平车时，将搬运工具先固定、扶好护栏、宣教注意事项。
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6）遵医嘱按时服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。尤其对给予镇静剂及抗高血压类药物的患者。
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7）将呼叫器、便器等放在患者易取处，减少夜间下床频率。
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14）按操作顺序整理好用物，检查导尿管前端气囊有无漏气,连接一次性引流袋,旋经引流袋底部开头,用石蜡油棉球润滑导尿管前端。
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15）打开消毒棉球包装，一手分开并固定小阴唇，一手持镊夹取消毒棉球，分别消毒尿道口、对侧小阴唇、近侧小阴唇、尿道口。污棉球、镊子放于床尾弯盘内。
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16）将无菌弯盘置于洞巾口旁，嘱患者张口呼吸，用镊子夹持导尿管对准尿道口轻轻插入4—6cm，见尿液流出再插入1cm左右，松开固定小阴唇的手固定导尿管。将注射器接气囊注入10—15cm无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。关闭尿管。
2、评估患者基本情况：评估患者神志、自理能力、步态、既往病史、目前疾病及用药情况等。
三、实施要点
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1、仪表：符合要求
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2、操作用物：跌倒危险度评分表
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3、操作步骤：
1）合理摆放家俱，移去地面障碍物，打开窗帘，灯光设施齐备。
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2）核对患者床号、姓名、住院号，评估患者。
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3）患者衣着大小适宜、穿防滑鞋。
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五、注意事项
1、患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。
2、尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。
3、患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。
4、为男性患者插尿管时，遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。
1
4、操作速度：完成时间限25分钟以内。
四、指导患者
1、指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。
2、指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。
3、告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。
4、告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。
5、指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。
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6）松开床尾盖被，解开衣领，松裤带。撤去翻身枕或防压用具置于床边椅上。
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7）根据病情，协助患者取适当卧位，依次观察患者一侧身体骨突出部位（耳郭、肩、腕、指关节、髋、膝、踝、足跟、趾关节），温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴。
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8）露出患者背部，盖好浴巾，观察患者枕部、肩胛、骶尾部和肛周，温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴，肛周可涂保护膜。除去浴巾，盖好盖被。
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14）处理用物。
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15）洗手，取口罩。
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16）记录。
1
4、操作速度：完成时间限15分钟以内。
四、指导患者
1、教会患者及家属预防压疮的措施。
2、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和溃疡面的愈合能力。
3、指导功能障碍的患者尽早开始功能锻炼。
4、帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。
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五、注意事项
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9）协助患者翻身，依次观察患者另一侧身体骨突出部位（耳廓、肩、腕、指关节、髋、膝、踝、足跟、趾关节），温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴。
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10）协助患者穿好衣裤，按翻身卡上的记录取合适体位，给予翻身枕支持，两膝之间放一软枕。
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11）整理床单位。
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12）还原床旁桌、床边椅。
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13）询问患者需求，酌情开门窗及拆去屏风。
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3）洗手，戴口罩。
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4）携用物至患者床旁，再次核对。关闭门窗，屏风遮挡，协助患者做好准备。
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5）检查一次性导尿包有效期，有无漏气、破损。
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6）松开床尾盖被。协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，并盖上浴巾，用盖被遮盖对侧腿。
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7）协助患者取屈膝仰卧位，双腿略外展，暴露外阴。
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8）将一次性治疗巾垫于臀下，弯盘置于会阴处。
3、加强心理护理，了解患者需要，给予必要的生活护理和帮助。
4、地面保持干净无水迹、无障碍物、走廊整洁、畅通、光线明亮。
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六、综合质量评分
A.5分B.4分C.3分D.2分E.1分F.0分
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1、操作过程中注意观察病情；
2、长期臣床的患者可使用充气垫或采取局部减压措施；
3、躁动患者有导致局部皮肤受伤的危险，可使用透明膜予以局部保护；
4、感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，以免烫伤或冻伤；
5、受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应缩短翻身时间；
6、操作中进行有效的护患沟通。
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六、综合质量评分
6
4、操作速度：完成时间限3分钟以内。
四、指导患者
1、将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。
2、搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。
3、患儿下床前先放下床挡，切勿翻越。
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五、注意事项
1、定时巡视，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。
2、加强对患者及家属的安全教育，提高防范意识。
同济医院导尿技术及护理操作评分标准
操作名称
导尿技术
总分分
操作项目
标准分
一、操作目的
1、采集患者尿标本做细菌培养。
2、为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。
3、用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。
4、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。
1
9）打开一次性导尿包外层，取出治疗碗放于两腿之间。
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10）一手戴手套，一手持镊子夹取消毒棉球初步消毒阴阜、对侧和近侧大阴唇、对侧大小阴唇之间、近侧大小阴唇之间。
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11）一手分开大阴唇消毒对侧、近侧小阴唇、尿道口至肛门。污棉球放于弯盘内。
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12）脱下手套置入弯盘内，将碗及弯盘移至床尾处。
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13）将一次性导尿包置于患者两腿之间，按无菌技术操作打开导尿包，戴无菌手套，铺洞巾。
2、向患者解释导尿目的、注意事项，取得患者配合。
3、了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况。
三、实施要点
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1、仪表：符合要求
3
2、操作用物：治疗盘、一次性导尿包1个，一次性治疗巾、治疗卡、医嘱单、便盆、浴巾
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3、操作步骤：
1）核对医嘱，准备用物。
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2）核对床号、姓名、住院号、评估患者，触摸腹部，评估膀胱充盈度。
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六、综合质量评分
A.5分B.4分C.3分D.2分E.1分F.0分
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同济医院压疮的预防及护理操作评分标准
操作名称
压疮的预防及护理
总分分
操作项目
标准分
一、操作目的
1、预防压疮的发生
2、患者和家属获得预防压疮的知识和技能。
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二、评估患者
1、根据患者的不同卧位观察骨突出和受压部位。
2、皮肤营养状况皮肤弹性，颜色、温度感觉。
A.5分B.4分C.3分D.2分E.1分F.0分
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同济医院患者跌倒的预防操作评分标准
操作名称
跌倒的预防
总分分
操作项目
标准分
一、操作目的
应用护理手段采取相应的预防措施，减少患者意外跌倒，确保住院期间的安全。
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二、评估患者
1、评估环境因素：病室的光线要充足，夜间病房开小夜灯；地面材料应防滑、平整、干躁；病床的高度以患者坐在床沿脚能够到地为合适；工人拖地应设警示牌；厕所、洗漱间、浴室需增设防滑垫；病房、走廊安装横向扶手，厕所、浴室安装竖向抓杆，便于站起时借力。