病案首页质量评估

二.重点项目填写要求
出院诊断
• 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病 理诊断等综合分析得出的最终诊断
• 由上级医师确定的诊断
二.重点项目填写要求
出院 诊断 主要诊断
其他诊断
二.重点项目填写要求
• 1853年在布鲁塞尔召开的国际统计学会议 • 提出并制定了在全世界范围内使用的疾病分类统一名称。 • 成为疾病、损伤及死亡原因的统一分类标准化工具， • 便于各个国家在人口问题研究、医学研究以及制定卫生政
• 患者基本信息
一.病案首页的内容
• 医疗/管理信息
一.病案首页的内容
一.病案首页的内容
• 医疗费用
一.病案首页的内容
• 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
• 第一章 基本要求 • 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信
息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、 准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据 《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相 关法律法规，制定本规范。
一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一 个主要情况进行分类统计
二.重点项目填写要求
• 主要诊断 • 指患者住院 的目的，选择原则 ������
对身体健康危害最大
花费医疗资源最多
住院时间最长的疾病诊断
二.重点项目填写要求
其他诊断
• 除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）并 发症和合并症。
• 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分 子为不足1个月的天数，如果 7/30则为本月共30天，新 生儿为出生后第7天住院。
二.重点项目填写要求
身份证号 • 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集
者外 ，住院患者入院时要如实填写 18 位身 份证号。
二.重点项目填写要求
病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态： 三项均为必填项目,指高干保健,是否在岗或退休
机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果 接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院名称。
二.重点项目填写要求
4.（代码4）非医嘱离院： 指患者未按照医嘱要求而自动离院。 如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，
此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
• 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家 计量标准和卫生行业通用标准。
• 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操 作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
一.病案首页的内容
• 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编 码应当统一使用ICD-9-CM-3。
• 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地 区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
二.重点项目填写要求
2－ 临床未确定：
对应本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断 为可疑诊断。 例如： 患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外” 、 “乳腺癌？” 或 “乳腺肿物” 入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质 未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
二.重点项目填写要求
3－情况不明：
• 三、四级手术和特殊手术，必须进行术前 讨论
二.重点项目填写要求
二.重点项目填写要求
手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操
作编码。 手术及操作名称：
指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作， 如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作名称。
签名： 医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上 专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病 区负责医师代签，
其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。
二.重点项目填写要求
• 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整 体护理的责任护士。
二.重点项目填写要求
1.（代码1）医嘱离院： 指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。
2.（代码2）医嘱转院： 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊
治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构 明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.（代码为3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务
策时，收集和分析相关资料。
二.重点项目填写要求
• 1981年1月经卫生部批准，世界卫生组织在我国建 立了国际疾病分类合作中心
• 1985年4月，卫生部发布文件“为了国际间卫生统 计信息交流和对比，要逐步实现疾病分类和死因 分类国际标准化以及卫生机构、人员分类标准化 ”，同时颁布了国际疾病分类第九版（ICD—9） 中文版。
• 按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的 填写各段昏迷时间的总和。
• 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
二.重点项目填写要求
住院费用：（包括10个费用类型）
（1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写。 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中
一.病案首页的内容
医疗改革 • 医院绩效 • 临床路径 • 主诊医师负责制 • DRGS
一.病案首页的内容
住院病案首页的作用 • 流行病调研 • 为临床医师进行临床医学/教学/科研提供主要的诊
疗信息
• 提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核
• 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供 证据性文件
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不确定
二.重点项目填写要求
• 0类切口：有手术，但体表无切口 即经人体自然腔道进行的手术
二.重点项目填写要求
• 医院感染名称：电子首页录入时仍保留此条目 ，打印时 不单列出医院感染名称，将其并入其 他诊断或主要诊断， 相应的 入院病情 默认 选择为 ， “4，无”
二.重点项目填写要求
入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断” 与入院病情进行比 较，按照 “出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为：
5.（代码5）死亡： 指患者在住院期间死亡。
6.（代码9）其他： 指除上述5种出院去向之外的其他情况。
二.重点项目填写要求
是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。
如果有再住院计划，则需要填写目的。 如：进行二次手术。
二.重点项目填写要求
颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计。
住院病案首页质量与 医院绩效指标的监控
主要内容
• 病案首页的内容 • 重点项目填写要求 • 医院绩效监测指标 • 病案首页核查步骤 • 常见问题及影响
一.病案首页的内容
病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源 医院评审 医院绩效评价 国家重点专科评审 单病种、临床路径管理 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 各种数据上报
• 编码员：指负责病案编目的分类人员。 • 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 • 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 • 病案质量、质控日期：由质控医师填写。
二.重点项目填写要求
二.重点项目填写要求
• 手术级别：共四级，只有少数省份有标准。 没有标准的省份，目前可以根据原卫生部 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政 发[2009]18号）执行。
二.重点项目填写要求
损伤、中毒的外部原因： • 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出
事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效 应...... • 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 • 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的 标准编码。
二.重点项目填写要求
• 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度 ，确保住院病案首页数据质量。
二.重点项目填写要求
• 全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省 市/医院只能在此基础上添加部分项目。
• 保持住院病案首页的总体结构 • 增加的内容不影响病案首页的布局
二.重点项目填写要求
年龄： 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分 数形式表示：
二.重点项目填写要求
入院途径 • 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后
入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径 入院。 转科科别 • 超过一次以上的转科，用“”“”转接表示，系统自动调 取。
二.重点项目填写要求
门（急）诊诊断： • 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师
在住院证上填写的门（急）诊诊断。
•。
一.病案首页的内容
• 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码 、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定 的表格中，形成的病例数据摘要。
• 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信 息、费用信息
一.病案首页的内容
• 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范 ，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
手术及操作医师： 术者：为患者实施手术的主要执行人员。（主刀） Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手。 Ⅱ助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手。
二.重点项目填写要求
离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要
包括： （代码1）医嘱离院 （代码2）医嘱转院 （代码3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 （代码4）非医嘱离院 （代码5）死亡 （代码9）其他
二.重点项目填写要求
• 世界卫生组织（WHO）规程要求：他的成员国有 义务按照ICD的体系和编码报送卫生情报
• 促进我国医学科学发展，有利于我国卫生情报资 料汇总与国际交流、对比
• 国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一
二.重点项目填写要求
• 世界卫生组织和我国原卫生部规定 对病例采用单一原因分析，当就诊者存在着
1. 有； 2. 临床未确定； 3. 情况不明； 4. 无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。
二.重点项目填写要求
二.重点项目填写要求
1－有：
• 对应本出院诊断在入院时就已明确 例 如，患者因 “乳腺癌” 入院治疗，入院前已 经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
二.重点项目填写要求
切口愈合等级
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口
Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
• 对应本出院诊断在入院时情况不 明，入院后发现。 • 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获 得性肺
炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期 或潜伏期， 故入院时未能考虑此诊断或主观上 未能明确此诊 断。
二.重点项目填写要求
4－无： 在住院期间新发生的，入院时明确无对 应 本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围 术期心肌梗死。
• 医疗保险付费依据
一.病案首页的内容 住院病案首页制定原则
可及性：每一项数据均可从病案中采集。
科学性：每一项目的制定有明确的意义。
客观准确性：减少临床医师主观判断的项目。 数据共享：通过医院HIS或其他系统达到基础数 据的共享。
一.病案首页的内容
患者基本信息 医疗/管理信息 医疗费用
一.病案首页的内容
二.重点项目填写要求
出生地： 指患者出生时所在地点
籍贯： • 指患者祖居地或原籍。
二.重点项目填写要求
现住址： • 指患者来院前近期的常住地址。
户口地址： • 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
工作单位及地址： • 指患者在就诊前的工作单位及地址。
二.重点项目填写要求
实际住院天数： • 入院日与出院日只计算一天。 例如： • 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院 计住院天数为3天。