病案首页质量评估
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。
我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。
想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。
首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。
病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。
这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。
想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。
因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。
其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。
病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。
比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。
所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。
只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。
再说说及时性。
病案首页的数据需要及时更新。
想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。
每一分钟都可能是生死攸关的时刻。
因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。
只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。
接下来，我们看看数据的一致性。
数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。
比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。
为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。
病案首页质量审查制度
病案首页质量审查制度1. 简介病案首页质量审查制度是指医疗机构为了保障病案首页的准确性和完整性，设置的一种内部管理机制。
通过对病案首页进行审查和评估，及时发现和纠正潜在的问题，确保病案首页质量符合相关规定和要求。
2. 目的病案首页是病案管理的核心文件，对于医疗机构的运行和管理具有重要意义。
病案首页质量审查制度的目的在于：- 确保病案首页的准确性和完整性，提高医疗服务质量；- 提供标准化的病案首页编制和管理流程，减少错误和遗漏；- 防止违规操作和滥用医疗资源。
3. 内容病案首页质量审查制度应包括以下内容：- 病案首页编制的责任和流程；- 对病案首页的内部审查和评估机制；- 病案首页异常情况的处理流程；- 相关规定和标准的修订和更新机制；- 病案首页质量监测和评估的方法和指标。
4. 实施步骤病案首页质量审查制度的实施步骤应包括：- 制定病案首页质量审查制度的目标和程序；- 建立病案首页质量评估团队或委员会，并确定其成员和职责；- 制定病案首页质量评估的标准和指标；- 对病案首页进行定期或随机的审查和评估；- 发现问题后，及时进行整改和改进措施；- 定期汇总和分析病案首页质量数据，提出改进建议。
5. 相关法律法规和政策病案首页质量审查制度应遵守相关的法律法规和政策，包括但不限于《医疗机构病案管理办法》、《病案首页基本规范》等。
医疗机构应对病案首页编制人员进行规范化培训，确保其熟练掌握相关要求和操作规范。
6. 总结病案首页质量审查制度是医疗机构保障病案首页质量的一项重要措施，有助于提高医疗服务质量，减少错误和事故发生，保护患者权益。
医疗机构应积极制定和实施病案首页质量审查制度，并定期进行评估和改进，以不断提升病案首页质量管理水平。
病案首页数据质量管理与控制指标的评估方法
病案首页数据质量管理与控制指标的评估方法背景在医疗领域，病案首页数据具有重要的管理和控制意义。
因此，评估病案首页数据质量的方法对于提高医疗服务的质量和效率至关重要。
目标本文档旨在介绍评估病案首页数据质量的方法，并提供一些控制指标供参考。
方法评估病案首页数据质量的方法应综合考虑数据的准确性、完整性、一致性和及时性等多个方面。
以下是一些常用的评估方法：1. 数据抽样：从医院的病案首页数据库中随机抽取一部分样本数据，对这些数据进行评估。
抽样可以帮助评估人员更快地检查数据，而不需要一次性处理全部数据。
2. 数据比对：将抽样的病案首页数据与其他数据源进行比对，如医院的电子病历系统或其他医疗记录。
比对可以发现数据的一致性和准确性问题。
3. 数据验证：对病案首页数据进行验证，确保数据的完整性和准确性。
可以使用自动化工具或人工审核的方式进行验证。
4. 数据清洗：对抽样的病案首页数据进行清洗，删除重复、无效或不完整的数据。
数据清洗可以提高数据的质量并降低错误的影响。
控制指标以下是一些常用的病案首页数据质量控制指标，可以根据实际情况进行选择和修改：1. 数据准确性：评估数据的正确性和精确性。
可以使用错误率或误差率等指标进行评估。
2. 数据完整性：评估数据的完整程度，包括是否缺少关键信息或字段。
可以使用缺失率等指标进行评估。
3. 数据一致性：评估数据在不同数据源中的一致性。
可以比对不同数据源的数据，并计算一致性率等指标。
4. 数据及时性：评估数据录入的及时性。
可以根据数据录入的时间戳进行评估。
结论评估病案首页数据质量的方法和控制指标可以帮助医疗机构提高数据管理和服务质量。
根据实际情况，医疗机构可以选择适合自己的评估方法和控制指标，并通过持续的监测和改进工作，不断提高病案首页数据的质量。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
病案首页质量评估与提升计划
病案首页质量评估与提升计划一、背景病案首页是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它反映了医院医疗质量和病案管理水平。
我国卫生行政部门对病案首页的填写质量有明确的要求，但由于种种原因，目前病案首页的填写质量仍有待提高。
为了提升病案首页的填写质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，制定本计划。
二、目标1. 提高病案首页填写质量，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
2. 提高病案首页数据的使用效率，为医疗质量监测、医疗服务评价和医疗资源配置提供有效数据支持。
3. 提升医院医疗质量和病案管理水平，提高患者满意度。
三、主要措施1. 加强病案首页填写培训：对临床医生、护士和医技人员进行病案首页填写培训，提高其对病案首页重要性的认识，掌握病案首页填写的规范和要求。
2. 完善病案首页填写指南：结合国家相关法规和医院实际情况，制定病案首页填写指南，明确病案首页各项指标的定义、填写要求和示例，以便临床医务人员参考执行。
3. 加强病案首页审核：设立病案首页审核制度，由专业人员进行病案首页审核，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
对不符合要求的病案首页，督促相关人员进行修改，确保病案首页质量。
4. 建立病案首页质量评价体系：制定病案首页质量评价标准，定期对病案首页质量进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。
5. 利用信息化手段提高病案首页质量：推广电子病历系统，实现病案首页的电子化填写、审核和统计分析，减少人为错误，提高病案首页质量。
6. 加强病案管理：建立健全病案管理制度，加强对病案的规范化管理，提高病案首页信息的真实性和可靠性。
四、实施时间表1. 第 1-3 个月：开展病案首页填写培训，完善病案首页填写指南。
2. 第 4-6 个月：加强病案首页审核，建立病案首页质量评价体系。
3. 第7-9 个月：推广电子病历系统，实现病案首页电子化填写、审核和统计分析。
4. 第 10-12 个月：全面评估病案首页质量，总结经验，持续改进。
病案首页质量评估体系
序号 指标项
西医评估体系_逻辑性1
分值
审核条件
57 住院次数
1
次数范围：1- 36500，不符合条件的得0分
200 - 10000g（限定范围新生儿），不符合条件的得0分 入院日期<=出院日期，不符合条件的得0分
序号 65
三、 逻辑性 （100分） 66
西医评估体系_逻辑性2
指标项
分值
审核条件
实际住院天数 10
门急诊诊断、
出院主要诊断、 其他诊断-疾病
5
编码
实际住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1，不符合条件的 得0分
不规范例数 102035 18288 15047 9290 8061 7893 5705 4946 4289 3011
不规范率（%） 4.71 0.84 0.69 0.43 0.37 0.36 0.26 0.23 0.20 0.14
2019年1-9月份西医常见错误-规范性（前10）
二、规范性
指标项 药物过敏 临床路径病例
29 小计
45
审核条件 不能缺项，缺失得0分 不能缺项，缺失得0分 不能缺项，缺失得0分 不能缺项，缺失得0分 不能缺项，缺失得0分 不能缺项且不能大于500万，缺失得0分 除总费用和其他费用外，费用项目不能少于3个，不符合得0 分 不能缺项，缺失得0分 直接得2分
-
西医评估体系_规范性1
序号 30 31 32 33 34 二、 规范性 35 （77分） 36
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准在医院中，病历是医生治疗患者的重要依据。
因此，病历的质量对于医疗质量和患者治疗效果有着至关重要的影响。
为了提高病历质量，我们制定了以下的评价标准：一、病案首页病案首页是病历的第一页，必须填写完整。
如果缺少医疗信息、传染病漏报、缺科主任或副主任医师以上人员签名、缺主治医师签名、缺住院医师签名、门（急）诊诊断未填写、门（急）诊诊断有缺陷、入院诊断未填写、入院诊断填写有缺陷、出院诊断未填写、出院诊断填写有缺陷、出院情况栏未填写或填写缺陷、院内感染栏未填写、手术操作名称栏未填写、手术操作名称填写有缺陷、有病理报告但病理诊断未填写、病理诊断填写有缺陷、药物过敏栏空白或填写错误、除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷，都会被扣分。
二、入院记录入院记录必须在患者入院24小时内完成，由住院医师完成。
如果未在患者入院24小时内完成入院记录，或未按规定书写再次或多次入院记录，也会被扣分。
一般项目必须填写齐全，主诉必须体现症状+（部位）+时间，患者一般项目必须填写完整。
现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
如果现病史发病诱因描述不清，或主诉与现病史不符合，都会被扣分。
三、病程记录病程记录是住院期间医生对患者的诊疗过程、治疗效果、病情变化等进行记录的重要依据。
如果既往史、个人史、月经史、婚育史、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，或者缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，都会被扣分。
体格检查项目必须齐全，要求全面、系统或重点检查症状描述完整，如疼痛五要素。
如果体格检查遗漏主要阳性体征，或体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，或体格检查顺序颠倒，或体格检查记录有缺陷，或表格病历体格检查记录有漏项，都会被扣分。
需写专科情况的病类必须填写专科情况，如果专科情况记录有缺陷，也会被扣分。
辅助检查必须填写完整，如无标题或内容，或抄写有缺陷，都会被扣分。
实施提升病案首页质控质量的方案
实施提升病案首页质控质量的方案背景病案首页是医院重要的信息源，对于医疗质量评估和统计分析具有重要意义。
提升病案首页质控质量是医院提高医疗服务质量和管理水平的关键一环。
为了实现这一目标，我们制定了以下方案。
方案1. 建立病案首页质控团队成立专门的病案首页质控团队，由有丰富临床经验和病案首页质控知识的专业人员组成。
该团队将负责制定质控标准、监督执行情况并提供培训和指导。
2. 制定病案首页质控标准根据相关法规和规范，制定病案首页质控标准。
确保病案首页的填写符合规范，信息准确、完整、一致，并与医疗实际情况相符。
3. 加强病案首页质控培训针对医务人员，开展病案首页质控培训，提高其对病案首页质量的认识和重要性的理解。
培训内容包括病案首页的填写要求、常见错误和质控技巧等。
4. 实施病案首页抽查制度建立病案首页抽查制度，定期对填写的病案首页进行抽查。
抽查结果作为质控评估的重要依据，发现问题及时纠正并进行培训指导。
5. 建立病案首页质控监测系统引入先进的信息技术手段，建立病案首页质控监测系统。
通过该系统可以监测病案首页填写情况、发现问题和提供质控数据分析，为质控工作提供科学依据。
6. 加强病案首页质控宣传通过内部宣传和培训，加强对病案首页质控工作的宣传。
鼓励医务人员主动参与质控工作，提高他们的责任感和专业水平。
结论通过以上方案的实施，我们将能够提升病案首页质控质量。
这将有助于提高医院的医疗服务质量，提升管理水平，并为医院的发展奠定坚实基础。
病案首页质量评价与管理制度
病案首页质量评价与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病案首页的质量评价和管理工作，提高医疗服务的质量和效率，对医院的病案首页质量进行评价和监控，特订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》以及其他相关法律法规，结合我院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于我院全部病案首页质量评价和管理工作的组织、实施和监督。
第三条定义1.病案首页：指患者就诊期间收集的有关患者身体情形、诊断、治疗、转归等信息的文书资料。
2.病案首页质量评价：指对病案首页的完成情况、资料准确性和规范性等进行评价和监管的活动。
第二章质量评价第四条评价内容病案首页质量评价的重要内容包含以下方面：1.病案首页的规范性：包含病历填写的完整性、格式是否符合规定要求等。
2.病案首页的准确性：包含病历资料的真实性、诊断和治疗过程的准确性等。
3.病案首页的时效性：包含病历填写的及时性、更新和修改的及时性等。
4.病案首页的完整性：包含病历的记录项目是否齐全、是否有遗漏等。
第五条评价方法病案首页质量评价采用定期抽样和随机检查相结合的方法进行。
1.定期抽样：依据我院病案首页的数量和管理情况，每季度组织相关部门对肯定比例的病案首页进行抽样评价。
2.随机检查：随机选取某一时间段内的病案首页，对其进行评价，以及时发现和矫正可能存在的问题。
第六条评价指标为确保评价的科学性和客观性，病案首页质量评价应依据以下指标进行：1.数据准确性：评估病案首页中的患者身份信息、诊断信息、手术操作记录等数据的准确性。
2.清楚度和规范性：评估病案首页的填写是否规范、文字是否清楚易读等。
3.记录完整性：评估病案首页中各项必填资料是否齐全、是否有遗漏等。
4.时效性：评估病案首页填写的及时性，特别是对于住院期间的紧要信息是否及时记录。
第七条评价结果依据评价指标，将病案首页质量评价分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
1.优秀：病案首页的填写规范，准确性高，各项记录完整，时效性好。
病案首页质量控制指标
病案首页质量控制指标病案首页质量控制指标是医院对病案首页填写的质量进行评估和监控的一项重要工作。
病案首页是医院对患者进行住院治疗的重要记录，对于医疗质量的评价、医保结算以及医院管理都起着重要作用。
因此，病案首页的质量控制是医院管理工作的重点之一。
病案首页质量控制的一个重要指标是病案首页填写规范性。
病案首页的填写应按照国家相关规定进行，包括病案首页的编码、填写顺序、内容要求等。
填写规范性是保障病案首页信息准确性和完整性的基础，也是与其他医疗信息系统对接的前提。
病案首页质量控制的另一个重要指标是病案首页信息准确性。
病案首页信息的准确性直接影响到医疗质量评价的准确性和医保结算的正确性。
病案首页的信息应该真实反映患者的病情、诊断和治疗过程，避免信息的错误或遗漏。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的完整性。
病案首页的完整性包括病案首页的所有必填项目都应填写完整，确保病案首页的信息能够完整地反映患者的病情和治疗过程。
同时，医院还应加强对病案首页的审核工作，确保病案首页的完整性和合规性。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的时效性。
病案首页应在患者入院后及时填写和上报，确保病案首页信息的及时性和有效性。
同时，医院还应加强对病案首页填写的监控和督促，及时发现和纠正病案首页填写中的问题，确保病案首页的质量。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的合规性。
病案首页的填写应符合国家相关规定和医院内部管理制度，遵循医疗伦理和法律法规的要求，不得填写虚假信息或隐瞒重要信息。
医院应加强对病案首页填写的培训和宣传，使医务人员充分了解病案首页的填写要求和重要性。
病案首页质量控制还需要关注病案首页的可比性。
病案首页的填写应具有可比性，能够与其他医院和医疗机构的病案首页进行比较和分析。
为了提高病案首页的可比性，医院应加强对病案首页填写的统一培训和规范，确保病案首页的信息在不同医院之间具有一致性和可比性。
病案首页质量控制是医院管理工作中的一项重要内容，对于提高医疗质量、保障医保结算和加强医院管理都具有重要意义。
病案首页管理与病案质量评价新规素材课件
02
发展趋势
01
历史回顾
随着信息技术的发展，病案首页 管理将更加智能化、数字化、标
准化。
02
病案质量评价新规
病案质量评价标准
03
完整性标准
准确性标准
规范性标准
病案首页应包含患者基本信息、病情信息 、诊疗信息等关键内容，缺一不可。
病案首页所记录的信息应与医疗过程和实 际情况相符，无误差。
案例二：某医院病案质量评价实践
总结词
多维度评价、持续改进
详细描述
该医院从病案内容、书写规范、完整性等方面进行多维度评价，针对存在的问题 进行整改。通过持续改进，有效提高了病案质量。
案例三：某医院病案质量持续改进计划
总结词
目标明确、措施有力
详细描述
该医院制定了明确的病案质量持续改进目标，采取了一系列有力措施，包括加强培训、完善制度等，确保了病案 质量的持续提升。
病案首页管理与病案质量评 价新规素材课件
目录
• 病案首页管理概述 • 病案质量评价新规 • 病案首页填写规范 • 病案首页管理实践 • 病案质量评价实践 • 案例分析
01
病案首页管理概述
定义与特点
01
02
定义
特点
病案首页是病案信息的核心部分，包含了患者的基本信息、就诊记录 、诊断、治疗措施等重要信息。
病案首页信息量大，数据准确，是医疗、教学、科研、管理的重要依 据。
病案首页管理的重要性
01
提高医疗质量
病案首页管理有助于规范医疗 行为，提高医疗质量。
02
保障患者权益
准确完整的病案首页信息有助 于保障患者的知情权和权益。
医院病案首页质量管理制度
一、目的为规范医院病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关部门。
三、管理职责1. 医院病案首页质量管理委员会负责制定、修订和监督实施病案首页质量管理制度，组织培训和考核，对病案首页质量进行定期检查和评估。
2. 各科室主任、护士长负责本科室病案首页质量管理工作，确保病案首页填写规范、完整、准确。
3. 医师、护士等医务人员负责病案首页的填写，确保信息准确、完整。
四、病案首页填写要求1. 填写病案首页时，应严格按照《病案首页填写规范》执行，确保填写内容真实、准确。
2. 病案首页各项内容填写应完整，不得遗漏或涂改。
3. 诊断和手术名称应准确，符合《国际疾病分类》（ICD-10）和《手术操作分类》（ICD-9-CM-3）。
4. 病案首页上的姓名、性别、年龄、身份证号、入院日期、出院日期、诊断、手术、入院病情、出院病情等关键信息应与病历中相应内容一致。
5. 填写字迹应工整、清晰，不得使用草书、简化字或符号。
五、病案首页质量管理措施1. 定期开展病案首页填写规范培训，提高医务人员对病案首页填写重要性的认识。
2. 对病案首页填写质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。
3. 对病案首页填写不规范、信息不准确、填写内容不完整等情况进行考核，并予以通报。
4. 定期对病案首页质量进行评估，总结经验教训，持续改进病案首页质量。
5. 对病案首页质量管理工作进行年度总结，对表现突出的科室和个人予以表彰。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有关病案首页质量管理制度同时废止。
2. 本制度由医院病案首页质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案首页质量管理委员会根据实际情况予以修订。
七、考核与奖惩1. 对病案首页质量管理工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病案首页质量管理工作不力的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。
病案首页质量评价标准6
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：×100%病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：×100%主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：×100% 主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：×100%其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度的重要性在于确保医疗服务的质量和安全，并提供有效的数据统计和分析。
通过严格的质控考核细则，可以评估医疗机构和医务人员的绩效，促进医疗工作的持续改进和优化。
本文将详细探讨病案首页质控制度的重要性以及质控考核细则的制定和执行。
一、病案首页质控制度的重要性病案首页是患者住院期间医疗信息的首要记录，对于医疗质量的评价和管理具有重要意义。
病案首页质控制度的建立可以确保医疗机构遵循一定的标准和规范，提高医疗服务的质量和安全。
1. 提供有效的医疗数据统计与分析病案首页涵盖了患者的个人信息、诊断和治疗情况等重要数据。
通过对病案首页的质控，可以及时、准确地获取这些数据，并对其进行统计和分析。
这些数据有助于医疗机构了解患者的疾病特点和需求，并为医疗工作的改进和优化提供依据。
2. 保障医疗质量和安全病案首页质控制度可以规范住院医疗工作的各个环节，确保医疗过程符合相关的法律法规和规范要求。
通过规范住院期间的诊疗行为、用药管理、手术操作等，可以有效保障患者的医疗质量和安全。
3. 加强医务人员的责任意识和专业素养病案首页质控制度的实施需要医务人员严格按照规定的格式和要求填写相关信息。
这不仅要求医务人员具备较高的责任意识，还有助于提高医务人员的专业素养和操作技能。
通过不断学习和实践，医务人员能够提高病案首页的质量和准确性。
二、质控考核细则的制定和执行为了有效评估医疗机构和医务人员的绩效，质控考核细则的制定和执行非常关键。
下面将介绍质控考核细则的一般步骤和要点。
1. 制定质控考核指标质控考核指标应考虑到病案首页质量的重要方面，如完整性、准确性、规范性等。
具体指标可以包括病案首页的格式要求、必填项、诊断和手术编码准确性等。
同时，质控考核指标应与医疗机构的实际情况相符，充分考虑医务人员的职责和工作量。
2. 制定质控考核标准质控考核标准应明确、具体，并通过培训和宣传等方式向医务人员进行解释和澄清。
病案首页数据质量评估指标体系(转)
1 1 1 2
67
1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 3 1 2 1 2 1 1 33
68 死亡患者尸检 69 病理诊断 - 疾病编码 70 过敏药物 71 是否31天再住院计划目的 72 拟接收医疗机构名称 73 拟接收医疗机构名称 74 住院总费用 75 住院总费用 - 自付金额 76 血费 77 一般医疗服务费 78 麻醉费 79 西药费 80 手术治疗费 81 小计
符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，无手术编码的直接得分；有手术不在值域范围内得0分；指定手术编码，允许为 空 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分;切口愈合等级为0级， 允许为空 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 _ 次数范围：1- 36500，不符合条件的得0分 出生日期<=入院日期，不符合条件的得0分 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 200 - 10000g（限定范围新生儿），不符合条件的得0分 200 - 10000g（限定范围新生儿），不符合条件的得0分 入院日期<=出院日期，不符合条件的得0分 实际住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1，不符合条件的得0分 1、主要诊断不能与其他诊断重复，同样的诊断编码只能用一次。 2、门诊诊断、主要诊断、其他诊断不包含V、W、X、Y开头的编码 3、5岁以上儿童出院诊断一般不应编"P00-P96"(起源于围生期的某些情况)。
病案质量的评估报告
病案质量的评估报告病案质量的评估报告是指对医疗机构的病案质量进行全面评估和审查，以评价病案质量的好坏并提出改进建议。
下面是一个关于病案质量评估报告的示例：一、病案质量评估方法和依据本次病案质量评估采用了病案评估指标和评估标准作为评估的依据。
评估指标包括病案文书完整性、准确性、规范性等方面，评估标准为医疗行业相关法律法规、规范性文件和标准。
二、病案质量评估结果1. 病案文书完整性评估结果通过对病案文书的审核，发现有部分病案文书存在不完整的情况。
主要表现在：部分病历中缺少必要的检验结果和影像学资料；手术记录中手术过程描述缺失或不规范；护理记录中危重病人监测项目缺失等。
这些不完整的病案文书给医疗行为的评估和监督带来了困难。
2. 病案文书准确性评估结果在病案文书准确性方面，本次评估发现有少部分病案存在错误和矛盾。
主要表现在：医嘱与病历、检验结果等资料的不一致；手术记录中手术操作与实际操作不符等。
准确性问题主要影响了病案的医疗信息的准确性和可信度。
3. 病案文书规范性评估结果病案文书的规范性主要反映了医疗机构的管理水平和医务人员的工作质量。
本次评估发现有一部分病案存在规范性问题。
主要表现在：病案首页填写不规范，信息不完整；评估评分表填写不规范，项目选择不全面等。
这些规范性问题与医务人员的工作态度和管理水平相关。
三、病案质量评估原因分析1. 人员问题医务人员在病案记录时可能存在审错、漏记、不规范等问题，可能与医务人员的专业水平和责任意识有关。
另外，医务人员的工作负荷过大也可能导致病案文书的质量下降。
2. 管理问题医疗机构在病案管理方面可能存在不足，如对病案管理的重视程度不够、缺乏明确的管理责任和操作规范等。
3. 制度问题医疗行业相关法律法规和标准对病案质量有明确的要求，但可能存在制度执行方面的问题。
缺乏有效的制度执行机制和监督机构可能导致医疗机构对病案质量的关注不足。
四、病案质量评估改进建议1. 加强人员培训和监督医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其工作质量和意识。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。
二.重点项目填写要求
二.重点项目填写要求
1－有：
• 对应本出院诊断在入院时就已明确 例 如，患者因 “乳腺癌” 入院治疗，入院前已 经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
二.重点项目填写要求
• 0类切口：有手术，但体表无切口 即经人体自然腔道进行的手术
二.重点项目填写要求
• 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分 子为不足1个月的天数，如果 7/30则为本月共30天，新 生儿为出生后第7天住院。
二.重点项目填写要求
身份证号 • 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集
者外 ，住院患者入院时要如实填写 18 位身 份证号。
二.重点项目填写要求
病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态： 三项均为必填项目,指高干保健,是否在岗或退休
一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一 个主要情况进行分类统计
二.重点项目填写要求
• 主要诊断 • 指患者住院 的目的，选择原则 ������
对身体健康危害最大
花费医疗资源最多
住院时间最长的疾病诊断
二.重点项目填写要求
其他诊断
• 除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）并 发症和合并症。
• 医疗保险付费依据
一.病案首页的内容 住院病案首页制定原则
可及性：每一项数据均可从病案中采集。
科学性：每一项目的制定有明确的意义。
客观准确性：减少临床医师主观判断的项目。 数据共享：通过医院HIS或其他系统达到基础数 据的共享。
一.病案首页的内容
患者基本信息 医疗/管理信息 医疗费用
一.病案首页的内容
一.病案首页的内容
医疗改革 • 医院绩效 • 临床路径 • 主诊医师负责制 • DRGS
一.病案首页的内容
住院病案首页的作用 • 流行病调研 • 为临床医师进行临床医学/教学/科研提供主要的诊
疗信息
• 提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核
• 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供 证据性文件
• 对应本出院诊断在入院时情况不 明，入院后发现。 • 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获 得性肺
炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期 或潜伏期， 故入院时未能考虑此诊断或主观上 未能明确此诊 断。
二.重点项目填写要求
4－无： 在住院期间新发生的，入院时明确无对 应 本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围 术期心肌梗死。
• 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度 ，确保住院病案首页数据质量。
二.重点项目填写要求
• 全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省 市/医院只能在此基础上添加部分项目。
• 保持住院病案首页的总体结构 • 增加的内容不影响病案首页的布局
二.重点项目填写要求
年龄： 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的 历法年龄。 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分 数形式表示：
5.（代码5）死亡： 指患者在住院期间死亡。
6.（代码9）其他： 指除上述5种出院去向之外的其他情况。
二.重点项目填写要求
是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。
如果有再住院计划，则需要填写目的。 如：进行二次手术。
二.重点项目填写要求
颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计。
• 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家 计量标准和卫生行业通用标准。
• 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操 作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
一.病案首页的内容
• 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编 码应当统一使用ICD-9-CM-3。
• 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地 区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
二.重点项目填写要求
入院途径 • 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后
入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径 入院。 转科科别 • 超过一次以上的转科，用“”“”转接表示，系统自动调 取。
二.重点项目填写要求
门（急）诊诊断： • 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师
在住院证上填写的门（急）诊诊断。
住院病案首页质量与 医院绩效指标的监控
主要内容
• 病案首页的内容 • 重点项目填写要求 • 医院绩效监测指标 • 病案首页核查步骤 • 常见问题及影响
一.病案首页的内容
病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源 医院评审 医院绩效评价 国家重点专科评审 单病种、临床路径管理 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 各种数据上报
• 患者基本信息
一.病案首页的内容
• 医疗/管理信息
一.病案首页的内容
一.病案首页的内容
• 医疗费用
一.病案首页的内容
• 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
• 第一章 基本要求 • 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信
息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、 准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据 《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相 关法律法规，制定本规范。
签名： 医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上 专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病 区负责医师代签，
其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。
二.重点项目填写要求
• 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整 体护理的责任护士。
二.重点项目填写要求
损伤、中毒的外部原因： • 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出
事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效 应...... • 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 • 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的 标准编码。
二.重点项目填写要求
二.重点项目填写要求
出院诊断
• 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病 理诊断等综合分析得出的最终诊断
• 由上级医师确定的诊断
二.重点项目填写要求
出院 诊断 主要诊断
其他诊断
二.重点项目填写要求
• 1853年在布鲁塞尔召开的国际统计学会议 • 提出并制定了在全世界范围内使用的疾病分类统一名称。 • 成为疾病、损伤及死亡原因的统一分类标准化工具， • 便于各个国家在人口问题研究、医学研究以及制定卫生政
机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果 接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院名称。
二.重点项目填写要求
4.（代码4）非医嘱离院： 指患者未按照医嘱要求而自动离院。 如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，
此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
• 三、四级手术和特殊手术，必须进行术前 讨论
二.重点项目填写要求
二.重点项目填写要求
手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操
作编码。 手术及操作名称：
指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作， 如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作名称。
手术及操作医师： 术者：为患者实施手术的主要执行人员。（主刀） Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手。 Ⅱ助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手。
二.重点项目填写要求
离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要
包括： （代码1）医嘱离院 （代码2）医嘱转院 （代码3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 （代码4）非医嘱离院 （代码5）死亡 （代码9）其他
二.重点项目填写要求
出生地： 指患者出生时所在地点
籍贯： • 指患者祖居地或原籍。
二.重点项目填写要求
现住址： • 指患者来院前近期的常住地址。
户口地址： • 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
工作单位及地址： • 指患者在就诊前的工作单位及地址。
二.重点项目填写要求
实际住院天数： • 入院日与出院日只计算一天。 例如： • 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院 计住院天数为3天。
二.重点项目填写要求
切口愈合等级
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口
Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
•。
一.病案首页的内容
• 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码 、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定 的表格中，形成的病例数据摘要。
• 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信 息、费用信息
一.病案首页的内容