第四章妊娠生理 第五章妊娠诊断

第四章妊娠生理吕时铭浙江大学医学院附属妇产科医院妊娠期的计算妊娠(pregnancy)是胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程。

卵子受精(fertilization)是妊娠的开始, 胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。

临床上以末次月经开始计算。

受精及受精卵发育、输送与着床受精：男女成熟生殖细胞的结合过程精子获能(capacitation)顶体反应(acrosome reaction)精卵融合着床(imbed) ：受精卵侵入子宫内膜的过程Fertilization：精子与卵子相遇, 发生顶体反应, 通过酶的作用, 使精子得以穿过次级卵母的放射冠和透明带, 进入卵子, 精、卵原核融合的过程。

Fertilization发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24个小时。

第一旅程：精子从睾丸进入附睾，在此储存12~21 天后才开始进入输精管。

长期储存在附睾和输精管的精子易衰老而失去运动和受精能力。

第二旅程：第三旅程：排放在阴道内的精子穿过宫颈、宫腔进入到输卵管，在输卵管壶腹部与卵子相遇。

Capacitation：精子进入宫腔与子宫内膜接触，子宫内膜白细胞产生α与β淀粉酶，解除了精子顶体酶上的“去获能因子”。

此时的精子具有受精能力，称为精子获能。

Capacitation精浆中存在的去获能因子，为分子量大于20000的蛋白质，精子与这些物质一起孵育，即失去了受精能力。

人类精子在体外获能约需要9个小时。

顶体反应 (acrosome reaction）当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称为顶体反应。

事实上是指精子获能后，在穿透卵子的卵丘、放射冠和透明带之前或穿透这些结构期间，在很短的时间内顶体发生的一系列变化。

顶体反应与顶体酶1.透明质酸酶：使精子穿透卵丘；2.卵冠穿入酶：使精子穿过放射冠；3.顶体素：使精子通过透明带进入卵细胞。

顶体反应时，精子尾部运动的振幅加大呼吸增强。

精卵融合只有发生顶体反应的精子才能和卵融合。

精子和卵子接触，发生顶体反应后，开始了融合过程，四个步骤。

精卵融合：四个步骤：1. 精卵质膜融合，精子进入卵细胞内；2. 第二极体排出；3. 雌雄原核形成，两性原核结合；4. 开始第一次卵裂。

整个受精过程可概括如下：（精子运输并获能卵子运输）→输卵管壶腹部→（顶体反应，精子穿过透明带）→精卵质膜融合→第二极体排出→雌雄原核形成→两性原核结合→第一次卵裂发生桑椹胚也称早期囊胚约在受精后第三日，受精卵分裂成16个细胞组成的实心细胞团。

着床受精后第4日早期囊胚进入宫腔，在子宫内继续发育成晚期囊胚，约在受精后的6~7日，晚期囊胚在透明带消失之后开始着床。

受精卵侵入子宫内膜的过程称为着床。

Embed定位（apposition）粘着（adhesion）穿透（penetration）着床必备条件有：孵出1. 透明带必须消失；晚期囊胚发育到一定程度时就从透明带中出来，这个过程称为孵出。

着床必备条件有：2. 囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞。

3. 囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合。

4. 孕妇体内必须有足够量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。

着床必备条件有：受精卵产生早孕因子（early pregnancy factor）抑制母体淋巴细胞的活性，防止 embryo 被排斥。

受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变：第二节胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织,包括胎盘(placenta)、胎膜、脐带和羊水。

一、胎盘---胎盘形成胎盘包括：羊膜(amniotic membrane)、叶状绒毛膜(chorion frondosum)、底蜕膜。

◆羊膜：透明薄膜, 胎盘的最内层◆叶状绒毛膜：与底蜕膜相接触的绒毛。

☞内层：细胞滋养细胞，分裂生长的细胞；☞外层: 合体滋养细胞，执行功能的细胞。

绒毛发育一级绒毛（初级绒毛）：绒毛膜周围长出不规则突起的合体滋养细胞小梁，细胞滋养细胞形成和体滋养细胞的细胞中心索。

二级绒毛：细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，且胚外中胚层也长入细胞中心索，形成间质中心索；三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索。

胎盘结构：绒毛膜板→初级绒毛干→次级绒毛干→三级绒毛干→终末绒毛网胎儿叶(fetal lobe) ：初级绒毛干及其分支形成胎儿小叶(fetal loble) ：次级绒毛干及其分支形成胎盘：60~80胎儿叶；200个左右胎儿小叶一级绒毛（初级绒毛）；二级绒毛；三级绒毛。

绒毛膜板→初级绒毛干→次级绒毛干→三级绒毛干→终末绒毛网胎盘结构：母体叶:由蜕膜板长出的胎盘隔, 将胎儿叶不完全的分隔，包含数个胎儿叶。

每个母体叶有其独自的螺旋动脉供应血液。

胎盘血供：子宫螺旋动脉（子宫胎盘动脉）→母体叶→绒毛间隙胎儿胎盘循环血管（脐动脉、脐静脉）→胎儿叶→胎儿小叶→绒毛末端绒毛的组织结构妊娠足月绒毛的表面积达12~14m2 ，相当于成人肠道总面积。

绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成；细胞滋养细胞仅散在可见数目极少;滋养层内层为基底膜，有胎盘屏障（placental barrier）作用。

（二）娠足月胎盘的结构（三）胎盘的功能气体交换,营养物质供应,排出胎儿代谢产物,防御功能,合成功能。

血管合体膜血管合体膜（vasculo-syncytial membrane，VSM）：合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞胎盘进行物质交换的方式1. 简单扩散脂溶性高2. 易化扩散专一载体3. 主动运输低浓度到高浓度胎盘具有活跃的合成功能：绒毛膜促性腺激素（hCG）、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素、催产素酶、耐热性碱性磷酸酶、雌激素、孕激素妊娠期雌激素的合成较特别：胎儿肾上腺: 硫酸脱氢表雄酮胎儿肝脏：16α-羟化酶胎盘：芳香化酶雌激素由胎儿胎盘共同产生----胎儿胎盘单位二、胎膜（fetal membranes）绒毛膜(chorion)退化而成的平滑绒毛膜（chorion laeve）和羊膜(amnion)组成三、脐带(umbilical cord)30~70厘米脐带过长脐带过短四、羊水(amniotic fluid)来源：早期为透析液中期以后尿液成为羊水的重要来源吸收：50% 胎膜完成其余有消化道和角化前的皮肤平衡：母儿间的液体交换：胎盘；母体与羊水的交换：胎膜胎儿与羊水的交换：消化道、呼吸道、泌尿道、角化前的皮肤量、性状、成分：8周，5~10毫升；10周，30毫升；20周，400毫升； 38周，1000毫升；足月时，800毫升。

过多，大于2000毫升；过少，少于300毫升功能：1. 保护胎儿2.保护母体第三节妊娠期母体变化适应性的生理变化，产后六周恢复正常。

目的：区别那些时适应性的生理变化；哪些是病理性的变化。

一、生殖系统的变化宫体：大、软、易伸展（1）体积：7×5×3CM →35×22×25CM孕12周后出盆腔；（2）容积：5ml→5000ml（3）重量：50g→1000g肌细胞肥大，长度：20μm→500μm；宽度：2μm→10μm峡部：1cm → 7～10cm宫颈：着色、变软、肥大，粘液栓变短生殖系统的变化卵巢：10周前产生雌孕激素以维持妊娠输卵管：粘膜也可见到蜕膜反应阴道：变软、伸展性增加；上皮内糖原增加→乳酸增加外阴：色素沉着、变软乳房的变化大量的雌孕激素PRL、HPL、Inserlin、Cortison、甲状腺素的综合作用，雌激素主要刺激乳腺腺管发育；孕激素刺激乳腺腺泡发育雌激素有抑制泌乳的作用；晚孕时可有泌乳；初乳(colostrum)：产后7天内的分泌乳汁。

乳房的变化的意义外形的改变有助于妊娠的诊断刺激乳头可有宫缩循环系统的变化1. 心脏：向左、上、前移位（让位）；容积增加10%2. 心搏量：妊娠10周开始增加●妊娠32～34周时，第二产程期间心搏量显著增加心衰易发生于妊娠32～34周、第二产程循环系统的变化3. 血压：收缩压无改变，舒张压下降，脉压增加。

4. 静脉压：股静脉压0.098kpa→0.196～0.294kpa 子宫压迫下腔静脉仰卧位低血压综合症外阴静脉曲张和痔、分娩血液的改变血容量: 妊娠6～8周开始增加, 妊娠32～34周达高峰血液成分：红细胞轻度增多；红细胞压积下降；白细胞增加，中性粒细胞为主；血红蛋白略下降，血液处于高凝状态；高凝状态为妊娠高血压的基础原因之一术后不活动易血栓发生泌尿系统的变化肾负担增加；肾血浆流量、肾小球滤过率上升仰卧时尿量增加泌尿系统与生殖系统均来自中胚层的尿生殖结，存在孕激素受体，输尿管受孕激素影响平滑肌张力降底，又受子宫的压迫，易得肾盂肾炎呼吸系统的改变（1）肺活量无明显改变（2）每分钟通气量上升40%（3）潮气量增加39%（4）残气量减少20%（5）肺泡换气增加65%（6）上呼吸道粘膜增厚水肿▪消化系统的改变蠕动减少，胃酸、胃蛋白酶分泌减少内分泌系统FSH、LH分泌减少，但测定时 FSH、LH均显得很高，多为用免疫学方法测定时出现的交叉反应之故 PRL升高，高峰可达200μg/L 肾上腺皮质激素增加，但游离的成分并不多；甲状腺素虽增多，但游离的也不多。

新陈代谢的变化脂肪聚积增加；糖耐量下降；蛋白质代谢呈正蛋平衡；胰岛功能增强，易诱发糖尿病 体重增加过快、过重：注意双胎、水肿；体重增加太少：注意IUGR骨关节的变化妊娠次数过多，易缺钙，引起骨质疏松症第四节胎儿发育及其生理特点四周为一个孕龄（gestational age）妊娠8周内称为胚胎（embryo）妊娠第9周起称为胎儿（fetus）胎儿发育4周：胚盘与体蒂8周：初具人形，B超可见心搏12周：9CM，可辨出性别，肠管有蠕动16周：16CM，可确定性别，开始形成成人血红蛋白（HBA）20周：25CM，吞咽、排尿全身毳毛24周：30CM，各脏器均有发育胎儿发育28周：35CM，可有呼吸运动，肺表面活性物质少，此时出生易发生特发性呼吸窘迫综合症32周末：40CM，面部毳毛已脱落36周末：45CM，指（趾）甲已达指（趾）端40周末：50CM 指（趾）甲已超过指（趾）端，男性胎儿睾丸已下降，女性胎儿大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮能力强生理特点循环系统——解剖学特点：（1）脐静脉一条，脐静脉血含氧量高，营养物质丰富（2）脐动脉两条，脐动脉血含氧量较低，代谢产物较多（3）动脉导管位于肺动脉与主动脉弓之间（4）卵园孔位于左右心房之间，开口正对着下腔静脉入口循环系统生理特点脐动脉、脐静脉、动脉导管、卵园孔均与出生后不久闭锁。

脐静脉→肝圆韧带;脐动脉+腹下动脉→腹下韧带;动脉导管→动脉韧带血循环特点胎儿体内无纯动脉血, 而是动静脉混合血,各部位血氧含量只有程度上的差异进入肝、心、头部及上肢的血液，含氧量较高和营养较丰富胎儿血循环约于受精后3周末建立血液红细胞的生成来源: 卵黄囊(3周末)→肝(10周)→骨髓、脾→骨髓（90%，32周以后） 胎儿红细胞的生命周期短仅为成人红细胞的2/3。