贫血诊断与鉴别201701

四、贫血诊断标准
• 贫血严重程度分级： 轻度：Hb≥90g/L； 中度：Hb ≥60g/L ＜ 90g/L； 重度：Hb ≥30g/L ＜ 60g/L； 极重度： Hb ＜30g/L 。
五、贫血的病因及病理生理
贫血的病因
• 红细胞生成减少 1、营养缺乏引起：IDA、MA。 2、骨髓衰竭或抑制：AA、细胞毒药物或放 射线。 3、骨髓浸润：各种血液肿瘤及其他恶性肿瘤 骨髓侵犯。 4、ACD（慢性病性贫血）：由于其他慢性疾 病如慢性肝病、肾病、结缔组织病、炎症等 分泌细胞因子抑制骨髓造血。
红细胞形态异常
遗传性椭圆形红细胞增多症
红细胞形态异常
红细胞巨幼样变－－ 可见于MA、MDS、 药物反应
红细胞形态异常
破碎RBC
见于MAHA(TTP等)、DIC
泪滴形RBC
见于骨髓纤维化
红细胞形态异常
RBC呈缗钱样排列－－见于多发性骨髓瘤
七、贫血的诊断
• 根据骨髓增生情况，可分为： ◎增生性贫血 － IDA、MA －各种HA －失血性贫血 －多数MDS、ACD、白血病或肿瘤浸润 ◎增生低下性贫血 －AA、低增生性MDS或AL化疗、放射线等。
二、正常人群血红蛋白水平影响因素有：
• • • • • • 种族 地域（尤其是海拔高度） 性别 年龄 是否妊娠，妊娠时期 甚至还应考虑血液是否浓缩与稀释。
成年白人与黑人Ｈb正常下限
BLOOD,2006;107(5):1747-1750
中国人群Hb正常水平
• • • • 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 儿 童：110～160g/L 新 生 儿：170～200g/L
六、贫血的临床表现
（4）呼吸系统： ☆ 气急或呼吸困难 由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。
六、贫血的临床表现
（5）中枢神经系统： ☆头晕、头痛、耳鸣、眼花、 注意力不集中、嗜睡等均为 常见症状； ☆ 晕厥甚至神志模糊可出现于严重贫血或发 生急骤者，特别是老年患者。
六、贫血的临床表现
（6）消化系统： ☆食欲减退、恶心、腹胀、便秘等，为最多 见症状； ☆舌炎、舌乳头萎缩； ☆吞咽困难。
六、贫血的临床表现
（7）泌尿生殖系统： ☆多尿、低比重尿，严重者可有轻度蛋白尿； ☆育龄期病人可出现月经周期紊 乱、月经量增多、减少或闭经； ☆男女性均可出现性欲减退。
六、贫血的临床表现
• 其他 ☆ 贫血患者有时可伴有低热，如无病因可循， 可能与贫血时基础代谢率增高有关，但如 超过38.5℃，则应查找原因。 ☆ 溶血时可出现腰痛、腹痛、发热、排酱油 样或葡萄酒样小便。
贫血的病因
• 红细胞破坏过多： 1、溶血性贫血（HA） ▽获得性：AIHA、PNH、TTP/HUS。 ▽先天或遗传性：RBC膜、酶的异常，珠蛋白合 成异常。如HS、HE、G-6-PD缺乏症、地中海贫血 等。 2、急性感染、中毒等。 3、机械性破后失血，消化道出血、阴道出 血等。
七、贫血的诊断
• 诊断方法： 3、必要的实验室检查： a 基本检查： 血Rt+Ret（注意Hb、MCV、MCH、 MCHC等检测值） 血涂片分类（注意RBC形态） 骨髓穿刺±活检 粪便Rt＋OB、尿Rt、生化（注意黄疸）
七、贫血的诊断
• 诊断方法： 3、必要的实验室检查： b 营养性贫血检查： 铁代谢一套：铁蛋白、血清铁、总铁结 合力、铁饱和度； 叶酸测定（血清及RBC内）、vitB12、内 因子、抗壁细胞抗体。
四、贫血诊断标准
WHO标准（1972） • 海平面地区，Hb低于以下水平为贫血： ※儿童： ◆6个月~6岁：<110g/L； ◆6岁~ 14岁： <120g/L； ※成人： ◆男性： <130g/L； ◆女性： 非妊娠： <120g/L； 妊 娠： <110g/L；
四、贫血诊断标准
• 国内标准 海平面地区，Hb低于以下水平为贫血： （一）成人： ◆男性： <120g/L； ◆女性： 非妊娠： <110g/L； 妊 娠： <100g/L；
• 备注：居住于平原地区（可认为海平面附 近低海拔）
海拔高度对Hb的影响
• 其中，海拔对血红蛋白水平的 影响最明显：海拔每升高1000 Ｍ，血红蛋白水平将上升约 4%！！
三、贫血的流行病学及社会影响
三、贫血的流行病学及社会影响
三、贫血的流行病学及社会影响
三、贫血的流行病学及社会影响
三、贫血的流行病学及社会影响
七、贫血的诊断
• 诊断方法： §既往史：有无慢性肝病、肾病、慢性感染 性疾病及结缔组织病史、胃手术史、恶性 肿瘤病史等；有无放化学性毒物及放射线 接触史。
七、贫血的诊断
• 诊断方法： §服药史：
七、贫血的诊断
• 诊断方法： §慢性失血史：有无月经过多、钩虫感染、 消化道溃疡、肿瘤病史、痔疮出血及反复 肉眼血尿病史。 §饮食习惯、有无偏食、营养状况等，长期 素食者易患IDA、MA（ vit B12缺乏）。
四、贫血诊断标准
• 国内标准 （二）小儿： 出生10天内新生儿：﹤145g/L； 1个月～4个月： ﹤ 90 g/L； 4个月～6个月： ﹤ 100 g/L； 6个月～6岁： ﹤ 110 g/L； 6岁～14岁： ﹤ 120 g/L；
四、贫血诊断标准
• ※注意：在妊娠、低白蛋白血症、充血性 心力衰竭、脾肿大及巨球蛋白血症时，血 浆容量增加，此时即便红细胞容量是正常 的，但因血液被稀释，血Hb水平可下降， 易被误诊为贫血。 相反，在脱水或失血状态下，由于血液 出现浓缩，可使血Hb水平上升，而掩盖贫 血。
七、贫血的诊断
• 诊断方法： §家族史：家族中有无类似贫血病史，常见 于溶血性贫血（遗传性）如地中海贫血、 遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形 红细胞增多症、G-6-PD缺乏症等。
七、贫血的诊断
• 诊断方法： 2、全面认真地检查，特别是与贫血有关的 体征： ※ 观察皮肤粘膜苍白应重点检查睑结合膜、 手掌大小鱼际及甲床部位。 ※ 黄疸常见于急慢性溶血性贫血、此外， 恶性组织细胞增生症后期也常见黄疸。
七、贫血的诊断
• 诊断方法： 3、必要的实验室检查： c 溶血性贫血检查： －－FHb（游离血红蛋白） －－coombs（抗人球蛋白试验） －－ 冷疑集素试验 －－Hams、糖水溶血、尿Rous，CD55、CD59 －－红细胞寿命测定（临床已基本不做）
七、贫血的诊断
• 诊断方法： 3、必要的实验室检查： d 其他相关检查（继发性因素）： －－ANA、ENA、ds-DNA等 －－CMV、EBV等 －－ 骨髓核素显像 －－消化道影像学检查如内镜 －－B超、CT检查
• 贫血的鉴别：根据RBC 形态贫血分为小 细胞性、正细胞性、大细胞性贫血。
•
IDA与ACD的鉴别
•
血管内、外溶血的鉴别：
红细胞形态图片
小 细 胞 性 贫 血 大 细 胞 性 贫 血
正细胞性贫血
红细胞形态异常
靶形红细胞
见于地中海贫血
遗传性球形红细胞增多症（HS）
RBC直径＜6um，外形圆，中央淡染区消失而浓厚
七、贫血的诊断
• 诊断步骤： 1、确定存在贫血－－Hb达贫血诊断标准； 2、判断贫血程度－－严重程度； 3、判断贫血类型－－小细胞？大细胞？ 正细胞性贫血？ 4、确定贫血原因－－最终诊断（病因诊 断）！
七、贫血的诊断
• 诊断方法： 1、详细、系统地询问病史，特别是与贫血有 关的病史： §起病急、进展快（数小时至数天）可见于急 性失血性贫血、急性溶血性贫血、恶性血液病 等； §起病缓、进展慢（数月至数年）可见于IDA、 MA、CAA、MDS、ACD等。
六、贫血的临床表现
（1）、疲乏无力： ☆ 疲乏、困倦，肌肉缺氧引起； ☆是贫血最早出现和最常见症状。
六、贫血的临床表现
（2）皮肤粘膜： 面色苍白 舌炎、口角炎 毛发无光泽 反甲或匙状甲 光滑舌
六、贫血的临床表现
（3）心血管系统： ☆心悸 为最突出的症状之一； ☆心动过速，在心尖部或肺动脉瓣区可闻及 柔和的收缩期杂音； ☆ 严重贫血或原有冠心病者，可引起心绞痛、 心力衰竭； ☆ 贫血时间长，可出现心脏扩大， 引起贫血性心脏病。
贫血的诊断与 鉴别诊断
厦门市海沧医院血液科 周章军
2017年1月
一、贫血的定义
• 贫血是许多疾病的一种临床表现，是一组 疾病的综合征，不是单独的一个疾病！ • 凡循环血液单位体积中血红蛋白（Ｈb）、 红细胞计数（ＲＢＣ）和/或红细胞压积 （红细胞比容Ｈct）低于同地区、同年龄、 同性别人群正常值即称为贫血（一般以Ｈb 低于正常值95%下限作为贫血依据）。
贫血的病理生理
• RBC主要功能是为组织器官输送氧气 • 正常血液1g的Hb能携带1.34ml氧 • 贫血的病理生理基础是血液携氧能力减低， 组织缺氧 • 机体对组织缺氧进行代偿和适应：如心率 增快、心输出量增加；呼吸加深、加快； EPO分泌增加；氧离曲线右移等……
六、贫血的临床表现
• 贫血症状严重程度与下列因素有关： 1、贫血的原因或原发疾病，如急性白血病、 急性再生障碍性贫血症状严重。 2、贫血发生的快慢； 3、血容量变化和Hb减少程度； 4、患者年龄及代偿能力； 5、患者体力活动的程度。
正常骨髓病理学检查
增生性贫血
AIHA
MA
IDA
增生不良性贫血
骨髓增生低下－－再生障碍性贫血
八、贫血的治疗
• 治 疗 原 则 • ※ 病因治疗 • ※ 针对发病机制治疗 • ※ 对症治疗 • ※ 成份输血
八、贫血的治疗
八、贫血的治疗
七、贫血的诊断
• 诊断方法： ※ 皮肤粘膜出血倾向：常见于急性白血 病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞增生 症及出血性疾病。 ※ 骨骼压痛、尤其是胸骨压痛：可见于 急慢性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移 肿瘤。