水质调查问卷

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水质污染情况调查问卷分析报告

临泽县河流水质状况调查问卷分析从7月中旬到8月中旬近一个月的时间，我们利用水质取样的有利时机对沿河水质情况进行了调查，发现水质污染现象严重，主要是垃圾的污染，这是我们所看见的大量不堪入目的东西，估计也是很多地方的共同现象。

本次调查共发放问卷106份（其中1标区黑河段45份，2标区大沙河段35份，3标区小东沟河段26份），收回101份（其中1标区黑河段42份，2标区大沙河段33份，3标区小东沟河段26份）从收集到的问卷分析可以看到：有70%以上的人认为家乡的河流水质与过去相比变坏，且污染情况严重，还有近15%的人没注意过水质情况的变化或认为污染不严重。

而2标区大沙河段的33份问卷中有21份，占64%的人认为河流水质与过去相比变好。

这说明我们开展的这次实践活动调查的问题是群众特别关心的社会热点问题，也是关系到群众切身利益的问题。

同时也说明大沙河流域综合治理效果明显。

有30%以上的人（主要是2标区大沙河段）认为在保护水资源方面政府采取的措施效果较好，个人也尽了一些努力，还有65%左右的人（主要是黑河段和小东沟河段）认为政府采取的措施不到位效果不好，且个人也没有尽力去做。

说明当前的节水环保工作还没用很好的落实或落实不到位，这方面的宣传工作也做的不够。

还有待于我们在平时的生活中认真去学习和宣传。

同时说明我县在大沙河流域综合治理中，在城区宣传工作做的比较到位，效果较好；而在农村的宣传工作成效不太明显。

综合来看政府还要加大宣传力度，特别是对广大农村地区的宣传教育。

引导村民加强学习，不断提高自身素质，拓宽自己的见闻。

有70%左右的人认为平常所饮用的水是安全的或比较安全的，有30%的人认为平常所饮用的水不安全或安全与否不知道。

说明现在我们的饮用水还是比较安全的，但有相当多的一部分人对现在的水质污染感到恐慌。

有95%左右的人觉得河流水质污染对自己的生活影响很大，有85%左右的人对污染水源的行为不会制止。

说明大多数人认识到水质污染的危害性，但保护意识淡薄。

饮用水健康调查问卷

饮用水健康调查问卷随着我国国民生活水平的逐步提高，我们已经不再仅限于停留在吃饱穿暖有房住有工作的范畴，经济发展速度的加快为我们提供了高品质化、高科技化生活的基础保障，但随之而来因环境污染等问题造成的曰常饮食洁净、安全问题也同样摆在人们面前，并且越来越成为人们关注的核心和焦点，毕竟这事关我们的健康和生命安全。

饮食安全中尤以饮水安全最为突出，据国际卫生组织报道，到目前为止，世界范围内已经在水中检出2221种有机化合物。

2003年美国卫生研究部门在其饮用水中鉴定出有害的有机物大约756种，其中确认属于致癌物的有20种，可疑致癌物的有24种，促癌物的有18种，致突变物的有56种。

这些有机物在传统的净化工艺中都难以去除。

专家指出，如今我国饮用水水质不容乐观。

因此,针对饮用水的安全和如何确保健康饮水问题的调査，需各位帮忙分析,请您花几分钟时间耐心填写15道题，非常感谢您的参与！1、您的教育水平○A、高中及以下○B、大学以上(包括大专，本科)2、您所处的年龄段○A、25岁以下○B、25岁到30岁○C、31岁到40岁○D、40岁以上3、您对于当地的水质是否满意○A、满意○B、—般○C、担优4、您家庭中每月的水费大概是多少○A、100元以下○B、100元到200元○C、200元到300元○D、300元到400元○E、400元到500元5、目前您家庭中厨房用水或曰常饮用的水采用哪类○A、未经过自家净水器过滤的自来水○B、经过自家净水器过滤的自来水○C、桶装水6、您认为家庭中安装净水器过滤自来水是否有必要○A、有必要○B、可有可无○C、没必要7、目前您家庭中是否计划安装净水器○A、计划安装○B、没安装打算8、您若计划安装净水器您会最优先考虑以下哪个方面○A、价格因素○B、品牌因素○C、技术因素○D、外观设计因素9、您可接受的净水器价格是在哪个范围内○A、1000元以下○B、1000元到2000元○C、2000元到3000元○D、3000元到4000元○E、4000元以上10、从哪里获得的净水器的广告和宣传让您印象最深刻○A、电视○B、网络○C、报刊报纸○D、现场宣传(小区或商场宣传活动）11、若在您所居住的小区做水健康讲座您是否会参加○A、会参加○B、不会参加○C、视情况而定，有时间就参加12、若您购买净水器，您认为哪个地点会让您最优先考虑购买○A、超市大卖场○B、专卖店○C、网购○D、装修公司13、您接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器产品吗○A、接受○B、不接受○C、视情况而定14、您不接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器是由于以下什么原因○A、安全隐私问题○B、担心无休止的推销骚扰○C、没时间接待○D、没必要上门，电话即可15、若您再次购买新楼房，是否考虑安装净水器？○A考虑安装○B 没必要安装姓名：电话：。

饮用水调查问卷

饮用水市场调查问卷姓名性别年龄1.性别A男B女2.年龄段A18岁以下 B 19-29岁C30-39岁 D 40-49岁 E 50-59岁F 60-69岁G 70岁以上3.关于瓶装水-单选您平时是否喝瓶装矿泉水？*A从不B偶尔 C 有时 D 经常 E 总是4.关于瓶装水-如果让你去买一瓶饮用水，你会去买哪个牌子的？*A 农夫山泉B 益力-依云C 雀巢D 乐百氏E其他5.关于桶装水-平时您是否有喝桶装水的习惯？*A 从不B偶尔 C 有时 D 经常 E 总是6.关于桶装水-请你从下述水中选出你更容易接受（更加倾向于购买和长期饮用）的一种：*A矿泉水B纯净水 C 矿物质水D 山泉水E 其他种类7.平时会选择在什么地点买瓶装水？*A 超市B 士多C 便利店D 报刊亭E 其他8.选择1瓶388ml矿泉水的时候您比较注重哪个方面？*A 口感B 价格C 水的来源 E 水质证明 F 功能9.您购买饮料的动机是什么？*A时尚或地位的体现 B 解渴C 健康营养D包装精致E其他，10.您是从何处获得所选购饮料的相关信息的？*A 朋友告知B 电视广告C 网络D 其它11.您通常选择什么价位的饮料？*A 2元以下B 2-3元C 3-5元D 5元以上12.如果出一种瓶装388ml天然含硒矿泉水，是否感兴趣且接受4元的价格？*A 感兴趣，并且接受该价格。

B 感兴趣，但是该价格过高，如果____元，会考虑购买。

C不感兴趣，因为不知道该水是否真的含硒。

D不感兴趣，我身体的微量元素已经够了，不需要另外补充。

13.通常选购桶装水时，您考虑的因素有哪些？A价格B品牌知名度C水质D 口感E送水及时性F 其它14.如果您要够买18.9 L桶装矿泉水，您能接受的最高价位是多少？A10元-15元B 16元-20元C 21元-25元D 25元以上15.打电话定水后，您能接受的最长送水时间是多久？A 2小时以内B 4小时以内C 8小时以内D 4小时以内16.如果一种18.9L天然含硒桶装矿泉水每桶售价25元，另外一种18.9L同来源地但不含硒的天然矿泉水售价18元，您会选择哪种产品？A 25元天然含硒的矿泉水B 18元的天然矿泉水17 .您对现在饮用水行业有那些不足？18 .您最注重饮用水的哪些方面？。

关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷

关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷感谢您百忙中完成我们这份关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷,此次调查问卷结果仅用于我们社会实践调研报告,希望您能认真作答.祝您生活愉快!万事如意!1、1 【矩阵填空题】2、2、您知道自来水经常会发黄、有漂白粉味道的原因吗？【单选题】○ A.城镇管道的二次污染造成的○ B. 水厂加氯消毒后残留的氯气造成的○ C. 不清楚○ D. 很多种原因3、3、您认为水烧开了喝就是安全的吗？【单选题】○ A.安全○ B.不安全但不知道原因○ C.不安全，有三氯甲烷和重金属○ D.无所谓4、4、您了解饮用水中的重金属对人体的危害吗？【单选题】○ A.致癌○ B.慢性中毒○ C.没有危害○ D.不知道5、5、媒体报道环境污染和水污染问题，您认为我们现在面临的环境和水污染程度是？【单选题】○ A.非常严重○ B.比较严重○ C.没有问题，会恢复的6、6、您现在的家庭饮用水为？(多选) 【多选题】□ A.烧开后的井水□ B.烧开后的自来水□ C.桶装水7、7、如果您想进一步了解家庭用水水质给我们生活带来的影响，您的途经是？（多选）【多选题】□ A.专业人士的讲解和水质检测□ B.自己搜索资料了解□ C.水质监管部门的免费宣传□ D. 居(村)委会科普讲解8、8、关于水质和水价，您希望将来该如何调整？【单选题】○ A.只要提高水质，水价提高一点也可以○ B.像现在这样就可以了○ C.水质不变，价格下降○ D.无所谓9、9、您知道桶装水放置多久会引起细菌的大量超标吗？【单选题】○ A.三天○ B.5-7天○ C.7-15天○ D.不知道10、10、您有想过购买家庭净水设备来解决水质问题吗？【单选题】○ A.有○ B.没有○ C.无所谓11、11、您希望家庭净水设备的市场价格应该是？【单选题】○ A.小于500元○ B.500~1000元○ C.大于1000元12、12、你会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？【单选题】○ A.3个月○ B.6个月○ C.从没想过13、13、您知道国家水质标准吗？【单选题】○ A.完全不知道○ B.知道一点○ C.十分清楚。

优质地下水调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国地下水资源的现状、问题及需求，我们特开展此次优质地下水调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们制定更科学、合理的地下水保护与利用策略。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！以下为问卷内容：一、基本信息1. 您所在的城市或地区：（）A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区D. 东北地区2. 您的职业：（）A. 农民B. 工人C. 干部D. 教师E. 医生F. 企业家G. 其他（请注明：__________）3. 您所在的行业：（）A. 农业B. 工业C. 建筑业D. 服务业E. 其他（请注明：__________）二、地下水现状4. 您所在地区地下水水质状况如何？（）A. 良好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差5. 您所在地区地下水是否出现过断流现象？（）A. 是B. 否6. 您所在地区地下水是否受到污染？（）A. 是B. 否7. 若您所在地区地下水受到污染，主要污染源有哪些？（可多选）A. 工业废水B. 农药化肥C. 生活污水D. 其他（请注明：__________）三、地下水需求8. 您所在地区地下水年需求量是多少？（）A. 1000万吨以下B. 1000万-5000万吨C. 5000万-1亿吨D. 1亿吨以上9. 您所在地区地下水需求增长趋势如何？（）A. 逐年增长B. 稳定C. 逐年下降D. 不确定10. 您认为地下水需求增长的主要原因有哪些？（可多选）A. 人口增长B. 经济发展C. 生态环境恶化D. 其他（请注明：__________）四、地下水保护与利用11. 您认为地下水保护与利用的主要问题有哪些？（可多选）A. 水资源浪费B. 水污染C. 地下水超采D. 地下水保护意识不足E. 其他（请注明：__________）12. 您认为如何加强地下水保护与利用？（可多选）A. 完善法律法规B. 提高水资源利用效率C. 加强地下水监测D. 推广节水技术E. 其他（请注明：__________）13. 您对地下水保护与利用的建议：（）感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下邮箱：*******************。

乡村供水建设问卷调查题目

乡村供水建设问卷调查题目
1. 您所在的乡村是否有供水设施？
2. 如果有供水设施，您认为供水设施的水质如何？
3. 您对当前供水设施的供水压力是否满意？
4. 您认为当前供水设施的供水量是否足够满足您的日常生
活需求？
5. 您是否经常遇到供水中断或供水不稳定的情况？
6. 您对供水设施的维护和保养情况是否满意？
7. 您认为当前供水设施的建设和维护费用是否合理？
8. 您是否愿意为改善乡村供水设施支付额外费用？
9. 您对乡村供水设施的改善有何建议或意见？
10. 您是否认为乡村供水设施的改善对乡村发展和居民生
活质量具有重要意义？
11. 您认为哪些方面的改善会对乡村供水设施的质量和可
靠性产生最大影响？
12. 您对乡村供水设施的改善程度有何期望？
13. 您是否愿意参与乡村供水设施的建设和改善工作？
14. 您认为哪些因素限制了乡村供水设施的改善和发展？
15. 您对乡村供水设施的安全性和可持续性有何关注和建议？
16. 您认为政府应该在乡村供水设施建设和改善方面扮演
怎样的角色？
17. 您对乡村供水设施的管理和监督有何期望和建议？
18. 您是否愿意参与乡村供水设施建设和改善的义务劳动？
19. 您认为乡村供水设施的改善应该优先考虑哪些人群的
需求？
20. 您是否愿意推荐乡村供水设施建设和改善的方案给其
他乡村？。

水环境污染调查报告

水环境污染调查报告一、调查目的二、调查地点和时间我们选择了地区的主要河流作为调查地点，调查时间为2024年5月至6月。

三、调查方法1.实地考察：我们分成小组前往调查地点，进行实地考察。

观察河流的水质、水体颜色、气味等情况，记录下来。

同时，我们还分别采集了河水、底泥和周边土壤的样本。

2.问卷调查：我们制作了一份针对当地居民的问卷调查，询问他们对水环境污染的认识和影响，以及对当地政府和企业的期望。

四、调查结果1.水质状况：经过实地考察和化验分析，我们发现调查地点的水体明显受到污染。

水质呈现浑浊的颜色，气味刺鼻，pH值偏酸性，且含有大量的悬浮物和有机物质。

2.污染原因：经过问卷调查和与当地政府工作人员和企业代表的交流，我们了解到污染的主要原因是工业废水和农业面源污染。

工业企业没有进行有效的废水处理，直接排放到河流中；而农业中使用的农药和化肥大量流入河流，对水体造成污染。

3.环境影响：根据问卷调查结果，大多数居民表示担心水环境污染对健康造成潜在威胁，不敢直接饮用河水，同时对水资源的利用变得困难。

此外，由于污染物的累积，河流生态系统也受到了严重破坏，鱼类数量明显减少，水生植物也逐渐消失。

五、解决方案1.政府角色：政府部门应加大对工业废水排放的监管力度，严格执行相关法律法规；同时建立农业面源污染防治机制，加强农药和化肥的使用管理。

2.企业责任：企业应有意识地承担环境责任，在生产过程中采取环保措施，建立废水处理设施，降低废水排放浓度和量。

3.公众参与：鼓励公众参与水环境保护，提高居民对水环境污染的认识和意识，并积极参与环保行动，如减少使用化学品，合理使用水资源等。

4.科技支持：加大科技创新力度，开发更高效、低成本的废水处理技术，提升农药和化肥的利用率，并开展科普宣传，向公众介绍水环境保护的最新技术和方法。

六、结论本次调查表明调查地点的水环境受到了明显的污染，工业废水和农业面源污染是主要原因。

因此，政府、企业和公众需要共同努力，采取相应的行动来解决水环境污染问题。

大学生喝水调查问卷模板

一、前言亲爱的同学们，为了了解我校大学生日常饮水习惯及健康状况，提高同学们的健康意识，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！二、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四3. 专业：4. 是否有特殊体质或疾病：（1）是（2）否三、日常饮水情况5. 您每天喝水的量大约是多少？（单位：毫升）（1）少于500毫升（2）500-1000毫升（3）1000-1500毫升（4）1500-2000毫升（5）2000毫升以上6. 您主要通过以下哪些方式获取饮用水？（可多选）（1）自来水（2）桶装水（3）瓶装水（4）校园直饮水（5）其他（请注明：__________）7. 您每天喝水的频率是多少？（1）每次感到口渴时才喝（2）每隔一段时间喝一次（3）每隔一段时间喝一次，并保持口腔湿润（4）定时定量喝水8. 您是否会在以下情况下增加饮水量？（可多选）（1）运动后（2）天气炎热时（3）感冒发烧时（4）长时间学习或工作后（5）其他（请注明：__________）四、饮水卫生及健康认知9. 您是否了解以下饮水卫生知识？（可多选）（1）自来水需要经过过滤和消毒（2）桶装水和瓶装水要选择正规厂家生产的产品（3）直饮水设备需要定期清洗和维护（4）长时间存放的水可能产生细菌（5）其他（请注明：__________）10. 您认为以下哪些因素会影响饮水健康？（可多选）（1）水质（2）水温（3）饮用方式（4）个人健康状况（5）其他（请注明：__________）五、饮水设施及建议11. 您对学校提供的饮水设施是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对学校饮水设施有哪些改进建议？（请注明：__________）六、结束语感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解大学生饮水状况，为改善校园饮水环境提供参考。

水的调查报告表格

水的调查报告表格水的调查报告表格一、引言水是地球上最为重要的资源之一，对于人类的生活和生存至关重要。

本文通过对水的调查和研究，旨在了解水的使用情况、污染程度以及对环境和健康的影响。

二、调查方法1. 调查对象：本次调查对象为城市居民，涵盖不同年龄、职业和居住区域的人群。

2. 调查内容：调查内容包括水的来源、用途、消费量、水质认知、污染源、节水意识等方面。

3. 调查方式：采用问卷调查的方式，通过线上和线下两种渠道进行。

三、调查结果1. 水的来源：调查结果显示，绝大多数被调查者使用自来水作为主要的饮用水源，少部分人使用瓶装水或井水。

2. 水的用途：被调查者主要将水用于饮用、烹饪、洗漱和清洁等方面，也有人将水用于农业和工业生产。

3. 消费量：调查发现，人均日用水量在100-150升之间，其中洗浴和冲洗厕所是主要的用水量。

4. 水质认知：大部分被调查者对自来水的水质存在一定的疑虑，认为水中可能含有有害物质，因此选择购买瓶装水或进行水质检测。

5. 污染源：调查显示，工业废水、农药和化肥残留以及生活污水是主要的水污染源。

另外，一些被调查者提到了水源地的破坏和过度开发也会对水质造成影响。

6. 节水意识：大部分被调查者对节水意识较为重视，采取了一些措施如修复漏水、使用节水器具等，但仍有一部分人对节水意识较为薄弱。

四、讨论与分析1. 水质问题：调查结果显示，公众对自来水的水质存在一定的担忧，这与一些地区水质不佳的现象相吻合。

在提高水质方面，政府和相关部门应加强监管和治理，提供更加安全可靠的饮用水。

2. 污染源治理：工业废水、农药和化肥残留以及生活污水是水污染的主要来源，相关部门应加强污染源的治理，推动企业和农民采取环保措施，减少对水环境的影响。

3. 节水意识提升：尽管大部分被调查者对节水意识较为重视，但仍有一部分人对节水意识较为薄弱。

政府和媒体可以通过宣传教育等方式，提高公众对节水的认识，倡导绿色生活方式。

五、结论通过对水的调查和研究，我们了解到水的来源、用途、消费量、水质认知、污染源和节水意识等方面的情况。

小区水质调查问卷模板

尊敬的业主：您好！为了解小区水质现状，保障业主用水安全，提高小区居住环境质量，我们特开展此次水质调查。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。

您的宝贵意见将对我们改进水质管理工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的住址：（请填写）3. 您所在楼栋及单元：（请填写）4. 您的家庭人口数：（请填写）二、水质状况1. 您所在小区的水源是？A. 地表水B. 地下水C. 其他2. 您认为小区水质整体状况如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差3. 您是否经常遇到以下水质问题？（可多选）A. 水色异常B. 水质异味C. 水中杂质较多D. 水压不稳定E. 水量不足F. 其他（请说明）4. 您认为小区水质问题的主要原因是什么？（可多选）A. 水源污染B. 水厂处理工艺C. 水管网老化D. 供水设施维护不当E. 其他（请说明）5. 您对以下水质处理措施有何看法？（可多选）A. 定期更换水表B. 加强水源保护C. 改进水厂处理工艺D. 定期检测水质E. 加强管网维护F. 其他（请说明）三、用水习惯6. 您每天用水量大约是多少？（请填写）7. 您家中有哪些用水设备？（可多选）A. 洗衣机B. 洗浴设备C. 洗菜洗碗设备D. 烹饪设备E. 其他（请说明）8. 您家中有哪些节水措施？（可多选）A. 使用节水龙头B. 定期检查水管漏水C. 减少不必要的用水D. 其他（请说明）四、意见和建议9. 您对小区水质管理工作还有什么意见和建议？（请填写）感谢您参与本次调查，我们将认真分析您的意见和建议，努力提高小区水质，为您创造一个更加舒适、健康的居住环境。

【调查结束】请注意：本问卷仅用于了解小区水质状况，所有信息将严格保密。

感谢您的支持与配合！。

环境水质的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国水环境质量现状，提高公众对水环境保护的认识，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的城市：____________________二、水环境质量认知4. 您是否了解我国水环境现状？（）A. 非常了解B. 较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解5. 您认为我国水环境质量的主要问题有哪些？（可多选）A. 水污染B. 水资源短缺C. 水生态破坏D. 水质监测不足E. 其他___________6. 您是否知道世界水日和世界水周？（）A. 知道B. 听说过C. 完全不知道三、水环境行为7. 您是否关注自己所在地区的水环境状况？（）A. 非常关注B. 关注C. 一般关注D. 不关注8. 您在日常生活中是否采取过以下环保行为？（可多选）A. 减少用水量B. 随手关水龙头C. 不乱扔垃圾D. 使用环保袋E. 其他___________9. 您是否了解并参与过水环境公益活动？（）A. 了解并参与过B. 了解但未参与C. 不了解四、水环境政策与法规10. 您是否了解我国水环境保护的相关法律法规？（）A. 非常了解B. 较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解11. 您认为我国水环境保护政策的有效性如何？（）A. 非常有效B. 较有效C. 一般D. 较无效E. 完全无效五、其他12. 您对我国水环境保护工作有哪些建议或期望？（）____________________13. 您认为提高公众水环境保护意识的重要性如何？（）A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不重要E. 完全不重要感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！[问卷结束]。

污染水质现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国水质污染的现状，提高公众对水环境保护的认识，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您所在的地区：- 城市- 乡村4. 您所在的城市级别：- 一线城市- 二线城市- 三线城市- 四线城市及以下二、水质污染认知5. 您认为我国水质污染情况如何？- 非常严重- 较为严重- 一般- 较为轻微- 非常轻微6. 您是否了解水污染对人类健康的影响？- 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解7. 您认为水污染的主要来源有哪些？（多选） - 工业污染- 农业污染- 生活污水- 医疗废物- 其他（请注明：_______）三、水质污染现状8. 您所在地区的水质状况如何？- 优良- 良好- 一般- 较差- 极差9. 您所在地区是否存在以下水质问题？（多选）- 水色异常- 水质异味- 水中悬浮物较多- 水中重金属含量超标- 其他（请注明：_______）10. 您是否观察到以下水质污染现象？（多选）- 工业废水排放- 农业化肥农药使用不当- 生活污水直排- 河道垃圾堆积- 其他（请注明：_______）四、水环境保护11. 您认为政府在水质污染治理方面做了哪些工作？ - 加强法律法规制定- 强化污染源监管- 优化产业结构- 宣传教育- 其他（请注明：_______）12. 您认为个人在水质污染治理方面可以做些什么？ - 减少生活污水排放- 不乱扔垃圾- 使用环保洗涤用品- 参与水质监测- 其他（请注明：_______）13. 您是否愿意为水环境保护做出贡献？- 非常愿意- 比较愿意- 一般- 不太愿意- 完全不愿意14. 您对水环境保护有何建议？（请简要描述）感谢您的参与！本问卷旨在了解我国水质污染现状，提高公众环保意识。

居民用户供水满意度调查问卷(模板)

附录 C 居民用户供水满意度调查问卷（模板） _ NO.尊敬的用户，为进一步改进供水服务质量，我们正在进行服务满意度问卷调查，希望得到您的配合，请您谈谈对自来水的评价，并请提出宝贵意见。

1、您对水压的大小是否满意，感觉水压是否足够？□非常满意□满意□不满意□非常不满意2、您对自来水水压的稳定性是否满意，水压是否存在有时大有时小的问题？□非常满意□满意□不满意□非常不满意3、对自来水水质是否满意，是否出现自来水有颜色、浑浊有杂质、有异味的情况？□非常满意□满意□不满意□非常不满意4、您家中近一年来是否有过停水，您对停水前的通知工作是否满意，如停水前是否提前通过小区告示或网络、电视媒体、微信公众号等途径收到通知？□非常满意□满意□不满意□非常不满意5、您对目前的水费查询与缴费的便利性是否感到满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意6、如果您的查表/ 计量方式是机械水表并由抄表员超表/ 居民自报数，您对抄表员的服务态度、抄表提前告知工作是否满意？如果您的查表/ 计量方式是智能表计量，您对智能表计量的准确性是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意7、您在办理自来水业务、咨询与投诉过程中，对服务人员的服务态度是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意8、您是否去过本地区自来水公司的服务大厅，对服务大厅的硬件环境和便民措施（签字笔、老花镜等）、职工的规范着装是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意9、您对自来水水质信息公开工作是否满意，是否有渠道可以了解自来水水质，这些渠道包括上网、热线电话、营业厅、微信公众号、居住小区或其他公共场所公告牌等？□非常满意□满意□不满意□非常不满意10、您对监督投诉途径（如公布监督投诉电话或意见箱、网站、微信等）是否满、、八r意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意11、您在投诉后对解决问题的效率和结果是否满意，如投诉在 5 个工作日内有无得到满意的答复？□非常满意□满意□不满意□非常不满意12、您是否遇见过用水故障、自来水管道爆裂等突发事故，您对处理的及时性和效果是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意13、如果您使用的自来水为二次供水设施提供，您对水质情况是否满意，近一年来自来水口感有无异常情况，是否出现有颜色、浑浊有杂质的情况？□非常满意□满意□不满意□非常不满意14、如果您使用的自来水为二次供水设施提供，您对水压是否满意？□非常满意□满意□不满意□非常不满意15、如果您使用的自来水为二次供水设施提供，您对二次供水设施管理是否满意，如二次供水管理单位（供水公司、小区物业等）在您居住小区内设有二次供水信息公示栏，公示二次供水设施定期清洗消毒、水质监测情况、停水及其他二次供水设施的相关信息？□非常满意□满意□不满意□非常不满意说明：1、在正式开始填写调查问卷前，请确认调查对象为连续居住 6 个月以上的常住居民；2、第13、14、15 题为二次供水用户填写；3、选定答案后在□中打"，未做选择或做多个选择的为无效调查结果。

家庭水质调查问卷模板

尊敬的住户：您好！为了更好地了解您所在家庭的用水状况，提高家庭用水安全，我们特开展此次家庭水质调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进供水质量，提升居民生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写真实姓名，以便我们进行统计分析）2. 您的性别：（单选）①男②女3. 您的年龄：（单选）①18岁以下②18-30岁③31-45岁④46-60岁⑤60岁以上4. 您所在的城市：（请填写所在城市）5. 您所在的小区名称：（请填写小区名称）二、家庭用水状况6. 您家庭月用水量大约在多少？（单选）①50吨以下②50-100吨③100-200吨④200吨以上7. 您家庭主要用水来源是：（单选）①自来水②地下水③纯净水④其他8. 您对家庭用水水质满意度如何？（单选）①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意9. 您是否关注过家庭用水水质问题？（单选）①非常关注②关注③一般④不太关注⑤不关注三、水质问题10. 您是否遇到过以下水质问题？（多选）①水垢过多②异味明显③颜色异常④浑浊⑤其他11. 您认为以下哪些因素可能导致家庭用水水质问题？（多选）①供水管道老化②二次供水设施问题③居民用水行为④水质监测不力⑤其他12. 您是否了解以下水质处理方法？（多选）①煮沸②过滤③消毒④软化⑤其他四、水质安全13. 您是否担心家庭用水存在健康隐患？（单选）①非常担心②担心③一般④不太担心⑤不担心14. 您认为以下哪些群体对水质污染伤害最大？（多选）①儿童②老年人③孕妇④病患者⑤其他15. 您认为以下哪些措施可以减少水污染对人体的伤害？（多选）①加强水质监测②提高供水设施质量③规范居民用水行为④推广水质净化设备⑤其他五、水质净化设备16. 您是否了解水过滤仪器？（单选）①非常了解②了解③一般④不太了解⑤不了解17. 您是否愿意购买水过滤仪器？（单选）①非常愿意②愿意③一般④不太愿意⑤不愿意18. 您认为以下哪些因素会影响您购买水过滤仪器的决定？（多选）①价格②品牌③净化效果④安装便利性⑤其他六、其他19. 您是否有其他关于家庭用水水质的问题或建议？（请在此处填写）感谢您的参与！祝您生活愉快！[调查单位名称][调查时间]。

水质在线工况调查表

水质在线监测仪工况调查表
企业
概况
企业名称
联系人
企业地址
联系方式
所属环保局
所属部门
排放源情况
监测点排口名称
所属行业
监测点渠道材质
水泥□ 砖砌□ 铸铁□ 其他□ （）
渠道类型
明渠□暗渠□
监测点渠道规格
（内径）
矩形
长mm
宽mm
深mm
圆形
直径mm
长mm
渠道长度(米)
废水日排放量m3
水温（范围）℃
环境温度（范围）℃
水质特性
是否有腐蚀
是□ 否□
有请注明：
是否有易沉淀物质
是□ 否□
有请注明：
水质PH值
有无漂浮油污
有无大直径杂物
前端有无过滤设施
现场有那些腐蚀或毒性气体
现场有那些其他危险（或干扰）因素
在线监测指标
1( ）
2（）
3（）
4（）
5( ）浓ຫໍສະໝຸດ 范围超标值是否含剧毒物质
是□ 否□（有请注明：）
现场是否会有易燃易爆气体（源）
其他特殊情况注明
客户确认：调查人确认：
年月日年月日
是□ 否□（有请注明：）
站房
情况
新建 □ 改建 □ （改建请注明面积）
站房位置是否有酸性气体（或其他有毒物质）
是□ 否□
供电情况
～220V±10％，50±1Hz□电源接地□稳压电源□电源防雷□
与取样点到设备间的距离
0-3米□3-5米□5-10米□
10-15米□15-20米□
垂直落差m
通讯方式
ADSL□ CDMA□ GPRS□ 光纤□厂内局域网□

(完整)水质调查问卷

(完整)水质调查问卷水质调查问卷前言：您好!水是我们生命必不可少的组成，水的质量关乎到我们生活的品质，甚至直接影响到我们的健康。

所以本问卷针对水质的现状,和群众的改善水质期望和措施进行调查,谢谢配合！1。

您居住生活的地区（可填街道或者小区）_______________2。

家里或者单位用什么方式提供饮用水A普通饮水机 B过滤式饮水机 C电热壶 D其他3。

您觉得目前所喝的饮用水质量高吗，安全吗A相当高，很安全B 还可以，应该安全C 不高，不安全D不知道4。

您觉得现在的饮用水存在什么问题A硬度太高 B酸性太高 C 存在细菌 D其他________________5.您了解国家对于饮用水的安全标准吗A非常了解 B了解 C不太了解 D不知道6。

附近的河道江流的水质如何A非常干净 B比较干净 C已经被污染 D污染十分严重7。

您觉得附近水质情况不好的河道是因为什么原因导致的A工厂排污水B居民倾倒垃圾、生活用水C不清楚D其他___________________________________________________________8。

您觉得什么部门或者人需要对水质污染加强责任意识A环保部门 B教育部门 C每个公民 D其他___________________9.您觉得什么措施有助于保护水资源A提高环保意识 B部门加强监管 C立法 D其他________________10。

您对于我国水资源可再生利用和保护等方面有什么宝贵建议：___________________________________________________________。

家庭水质调查问卷模板范文

尊敬的住户：您好！为了解我国家庭用水质量现状，提高居民健康生活意识，我们特开展此次家庭水质调查。

您的参与对我们非常重要，我们将严格保密您的个人信息。

请您根据实际情况填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的城市：________________________4. 您所在的小区：________________________二、家庭用水情况5. 您家主要用水来源：（1）自来水（2）地下水（3）桶装水（4）其他（请注明）：________________________6. 您家自来水是否经过过滤或净化处理？（1）是（2）否7. 您家自来水的水质：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差8. 您家自来水是否存在以下问题（可多选）：（1）异味（2）颜色异常（3）泡沫多（4）沉淀物（5）其他（请注明）：________________________ 9. 您家自来水是否定期进行水质检测？（1）是（2）否10. 您对家庭用水存在以下担忧（可多选）：（1）水质安全问题（2）水污染问题（3）水资源浪费问题（4）其他（请注明）：________________________三、水污染认知及应对措施11. 您认为我国水污染问题严重吗？（1）非常严重（2）严重（3）一般（4）不严重（5）不清楚12. 您认为水污染的主要来源有哪些（可多选）？（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）其他（请注明）：________________________13. 您知道一般家庭用水中含有哪些杂质吗（可多选）？（1）重金属（2）有机物（3）微生物（4）悬浮物（5）其他（请注明）：________________________14. 您认为水质污染对什么群体身体伤害最大？（1）儿童（2）老年人（3）孕妇（4）其他（请注明）：________________________15. 您觉得可以采取什么措施减少水污染对人体的伤害？（1）加强水质监测（2）推广使用净水设备（3）提高环保意识（4）加强法律法规（5）其他（请注明）：________________________四、其他16. 您对水过滤仪器的品牌是否有了解？（1）非常了解（2）了解一些（3）不太了解（4）完全不了解17. 如果有较好的水质的处理方法，您是否愿意了解？（1）非常愿意（2）愿意（3）不太愿意（4）不愿意18. 您的Email是：（可选填）________________________19. 您的手机号码是：（可选填）________________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。

河道环保问题调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解河道环保现状，提高公众的环保意识，促进河道环境的改善，我们特此开展本次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的城市：（请填写所在城市）4. 您的职业：A. 学生B. 机关干部C. 工人D. 教师E. 公司职员F. 科技人员G. 其他5. 您是否了解河道环保的重要性？A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您认为河道污染的主要原因有哪些？（可多选）A. 工业废水排放B. 生活污水排放C. 农业面源污染D. 河道垃圾污染E. 水资源过度开发F. 其他7. 您认为河道污染对当地生态环境的影响有哪些？（可多选）A. 生态系统破坏B. 生物多样性减少C. 水质恶化D. 农业减产E. 人类健康受损F. 其他8. 您是否参与过河道环保活动？A. 经常参与B. 偶尔参与C. 很少参与D. 从未参与9. 您认为以下哪些行为有助于河道环保？（可多选）A. 不乱扔垃圾B. 减少使用一次性塑料制品C. 节约用水D. 参与河道清理活动E. 向有关部门反映河道污染问题F. 其他10. 您认为河道环保宣传的重要性如何？A. 非常重要B. 较为重要C. 一般D. 不太重要E. 完全不重要四、河道环保建议11. 您对河道环保工作有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间][联系方式]。