《血铅临床检验技术规范》解读

《血铅临床检验技术规范》解读顾光煜南京大学医学院附属鼓楼医院Nanjing Drum Tower Hospital内容纲要•铅对环境的污染以及对人类的毒性作用•《血铅临床检验技术规范》产生的背景•高铅血症和铅中毒诊断分级标准•血铅检测的方法学选择•血铅检测的影响因素•血铅检测的质量保证１、铅对环境的污染以及对人类的毒性作用•铅的发现、开采和广泛应用既是人类文明和技术进步的标志（如彩陶、青铜、引水管道、化妆品、印刷、油漆、汽油添加剂、工业材料和制品等），又对人类的生存健康和发展构成威胁。

•公元前40,000年，赭石染料绘画; 旧约全书记载了公元前6,200年，铅矿的开采•公元前2,000年，人们发现吸入铅炉中飞出的铅粉可导致死亡并逐步认识到铅的毒性1.1 铅对人类的危害•铅是一种严重危害人类健康的重金属元素，对人体而言，铅不具有任何生理功能。

•铅几乎可影响人类所有器官，主要的靶器官是神经系统、造血系统以及心血管系统、骨骼系统并造成终生性的伤害•铅中毒的损害：渐进性、永久性和不可逆性•神经系统：烦躁、多动、使智商和智力下降•血液系统：贫血，抑制Hb合成、缩短RBC寿命•心血管系统：继发性高血压•儿童铅中毒尤其严重•影响婴幼儿的生长和智力发育、认知功能、神经行为和记忆等脑功能，甚至造成痴呆。

1.2 铅中毒的原因•工业污染，冶炼、蓄电池、印刷•铅作业工人对家庭环境的污染•环境污染致水源、土壤及农作物普遍含铅•含铅汽油的尾气污染•长期接触含铅学习用品和玩具•食品：爆米花、皮蛋、铅质焊锡罐头、陶器•油漆、化妆品、染发剂、燃煤、锡箔、不合格瓷器、绘画•铅暴露示意群体性1.3 儿童铅中毒？•行为特点，手口动作将环境中的铅带入消化道•吸收率高，消化道吸收率50%(成人10%)；呼吸道吸收率高（2倍）•排泄铅的能力小，约1/3滞留体内•摄入量多，生长发育使单位体重食品摄入量多单位体重通气量大，空气中摄入多身高（1m）使空气中摄入量多•体内铅的流动性大，易向血液和软组织移动，内源性铅暴露的几率和程度均较高2、《血铅临床检验技术规范》产生的背景¾环境铅污染严重¾约有100个国家，大部分为发展中国家，仍然在使用含铅汽油¾群体性血铅事件层出不穷2.1 WHO 对于儿童铅暴露的关注•WHO估计全球超过1/3的儿童疾病负担是由环境因素引起的，而其中最明确的是环境中的铅暴露。

每年大约有800，000儿童出现IQ降低而导致智力发育延迟。

•血铅水平每增加1μg/dL，→IQ值降低0.25分。

•在一项最近发布的全球疾病负担中，铅占据了总疾病负担的0.9%，仅包括了铅引起的神经发育延迟和继发的血压升高，如心血管疾病•2006年11月30日-12月1日，德国慕尼黑WHO 召开了非正式工作组会议，成员来自15个国家•讨论、修改“卫生机构防治儿童铅中毒指南”草案，并于2007年定稿2.2 《血铅临床检验技术规范》产生的背景•2006年１月卫生部以文件的形式下发了《血铅临床检验技术规范》（卫生部文件，卫医发[2006]10号，以下简称“规范”）•应卫生管理部门的要求，《全国临床检验操作规程》第3版再版时增加了“全血铅测定”部分并以附件的形式全文刊载了卫生部下发的“规范”。

•作为一个临床检测并不广泛的检验项目，居然惊动了国家最高的卫生行政管理部门来制定操作技术规范，说明了“铅中毒”的形势的严重性、血铅检验的重要性和规范临床实验室血铅检验技术操作的必要性。

¾环境化学（铅、汞、苯类、农药）污染日益严重¾群体性血铅事件层出不穷•湖南彬州，GDP崇拜（十道金牌），回收铅•四川隆昌，村民不敢吃自己种的粮食和菜，蓄电池•陕西凤翔，11干部受党政纪处分，冶炼公司总经理被免职•江苏邳州排污达标VS铅污染•………………………….¾血铅测定亟待规范（保健品，商业性检测）¾《14省儿童血铅超标调查》、《中国城市儿童血铅调查》（卫生部妇幼司、中国CDC）•儿童血铅≥100μg∕L的分别为30%、29.91%；•城乡差别：北京市区0~6岁儿童血铅水平≥100μg∕L的为35.7%；农村儿童血铅水平≥100μg∕L的为43.0%。

•我国总人口约13亿（2000年），0~14岁占22.89%,为2.97亿；按30%推算，有8900万儿童血铅水平≥100μg∕L。

•美国耗资500亿美圆，历时10年将超标面由85%降至55%，血铅平均下降7~8μg∕L ！（每年直间接费用近500亿）¾2004年１０月，全国政协常委、国务院参事任玉玲“关于进一步重视防范儿童铅中毒的建议”受到国务院领导的重视。

¾2005年3月，卫生部部长高强签发文件《卫生部关于防范儿童铅超标工作情况的报告》¾妇社司着手编写：•“儿童血铅筛查技术规范”•《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》•《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》¾医政司（2005年4月～11月）与妇社司参考NCCLS 的相关资料组织专家、共同完成《临床血铅检验技术规范》¾2005年12月修改稿由卫生部检验中心上报医政司¾2006年1月，卫生部文件（卫医发[2006]10号）出台，并将文件名（文题）改为《血铅临床检验技术规范》2.3 《全国临床检验操作规程》¾2005年9月，《全国临床检验操作规程》第３版定稿会根据卫生部要求，决定增加全血铅的测定章节并组织专家编写。

¾2006年11月，第３版《操作规程》出版，在第4篇第3章第12节增加了“全血铅测定”部分，并以附件的形式刊载了《血铅临床检验技术规范》和“全血铅检测可选用的分析方法。

3、高铅血症和铅中毒诊断分级标准3.1 儿童高铅血症和铅中毒¾儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状，如腹痛、便秘、贫血、多动等；¾血铅等于或高于700 μg/L 时，可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病的表现。

¾儿童高铅血症和铅中毒要依据静脉血铅水平诊断。

¾儿童高铅血症及铅中毒的处理原则：脱离铅污染源、卫生指导、营养干预，中度铅中毒以上可以进行驱铅治疗。

¾高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100～199 μg/L；¾铅中毒，连续两次静脉血铅水平等于或大于为200 μg/L：•轻度铅中毒：血铅水平为200～249 μg/L；•中度铅中毒：血铅水平为250～449 μg/L；•重度铅中毒：血铅水平≥450 μg/L。

3.2 职业慢性铅中毒诊断标准¾观察对象：血铅≥1.9 μmol/L(或400 μg/L)；¾轻度中毒：血铅≥2.9 μmol/L(或600 μg/L)。

３.儿童铅中毒诊断标准的沿革４.铅暴露对健康的影响铅中毒诊断：淘汰锌卟啉、尿铅、发铅。

3.3 铅中毒的治疗原则¾切断铅污染源，上海10年使用无铅汽油，37.8%→3.9%¾对症治疗：急腹症、惊厥、降低颅内压、调整电解质平衡¾驱铅治疗：依地酸二钠钙、二巯基丁二酸钠¾膳食结构：阻止铅的吸收，牛奶、维生素C促进铅的排除，茶叶、海带降低铅的毒性，大蒜、洋葱¾良好饮食、生活及行为习惯：食品包装（尤其酸性食品）、蔬菜水果洗净去皮、油漆化妆品染发剂的选择、避免“尾气”环境、改正儿童的手口动作行为、母乳喂养４、血铅检测的方法学选择4.1 《规范》推荐的基本方法•WS/T 20-1996血中铅的石墨炉原子吸收光谱测定法•WS/T 21-1996血中铅的微分电位溶出测定法•WS/T 174-1999 血中铅、镉的石墨炉原子吸收光谱测定法《规范》按文件格式的要求进行表达，不应作出排斥其他方法的理解。

4.2 《操作规程》推荐的方法•钨舟无焰原子吸收光谱法•顺序注射－氢化物发生原子荧光测定法•阳极溶出伏安法•电感耦合等离子体－质谱法（ICP-MS)《操作规程》推荐的方法可认为是对《规范》的诠释。

上述方法均可进入卫生部检验中心质量评价体系4.3 方法的验证选定方法应符合准确度、精密度、检测限、定量下限的要求并制定出本实验室详细的操作规程。

•准确度：标准值±不确定度•精密度：铅浓度在20~100μg/L 时，≤15%铅浓度在100 μg/L以上时，≤10%•检测限：6 μg/L(空白测定值的标准差的3倍）•定量检测限：20μg/L(可定量报告的最低浓度）4.4 关于阳极溶出伏安法和微分电位溶出法微分电位溶出法是在阳极溶出伏安法的基础上发展起来的一种电化学分析方法，都是在恒电位下预电解富集，将待测元素富集到工作电极上。

区别在于预电解工作电极上待测元素的溶出方法：•阳极溶出伏安法用激励电压扫描使其溶出，记录i-E曲线；•微分电位溶出法不是靠电的氧化还原反应，而是断开加在工作电极上的恒电势，再利用化学试剂（氧化剂或还原剂）的氧化或还原作用使其溶出，同时记录dt-dE曲线。

•比较而言：微分电位溶出法的溶出过程中没有电流流过工作电极，对样品溶液中存在的电活性物质干扰不敏感，因此样品不消化完全可以进行测量；由于溶出信号进行了微分处理，灵敏度大大提高，对浓度很低的痕量元素也能测定。

•电极镀汞1次一般可用4小时，溶出峰不正常?时须及时镀汞；电极污染时，须及时抛光。

4.5 关于石墨炉和钨舟原子吸收光谱法•本质都属于原子吸收光谱法，使待测元素原子化，产生大量基态原子，完成原子吸收测量过程。

•区别在于原子化的方法石墨炉原子吸收光谱法：电加热石墨管产生高温钨舟原子吸收光谱法：电加热钨舟金属炉¾关于钨舟法：•针对铅的专用设计•高温加氧技术，自动清除“积炭”及残留物•使用专用稀释液，一次采样，直接上机测定，减少采样误差•复合空心阴极灯，自动扣除背景4.6 关于电感耦合等离子体质谱法•待测物质以气溶胶或气体形式进入高频电场，在电场作用下形成离子，M→M+。

离子被吸入到真空室，进入垂直方向的四极杆电场，在垂直变化的电场作用下，各种离子按其质荷比m/Z被分离，进入检测器被计数并计算出被测样品的浓度。

•周期表中的几乎所有元素的多元素同时分析，浓度范围从mg/L到pg/L•业内公认最好的方法，南京儿童医院•价格，注册证问题5.血铅检测的主要影响因素5.1 痕量或微量物质，对方法学要求高。

现有的血铅检测方法对于血铅检测来说，精密度普遍不高，即使“规范”规定的精密度也高达10%~15%！5.2 方法多可选择的方法多，性能各异，缺少统一的操作规范，许多设备未经“注册”，缺乏质量保证与监管。

5.3 环境污染“无处不在”实验环境、实验器材的“无铅”化处理，采样、运输、保存都应避免铅污染。

5.４监管不力•监管不力甚至缺失。