疼痛评估量表(医院通用版)1

邢台市中医院
住院患者疼痛评估表
科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：诊断：入院日期：
备注：疼痛程度填分值，疼痛性质及伴随症状直接填写对应的序号，序号中没有的症状可自行填写。

效果评价填写疼痛缓解/未缓解，未缓解应继续给予对症处理并记录。

护士长签名：护理部2016年12月第1次修订
疼痛程度
疼痛性质 1刀割痛 2酸胀痛 3闷胀痛 4撕扯痛 5压榨痛 6牵拉痛 7烧灼痛 8针刺痛 9电击痛 10切割痛 11暴裂痛 12绞痛
伴随症状 1恶心 2呕吐 3便秘 4腹泻 5瘙痒 6口干 7眩晕 8麻木 9抑郁 10焦虑 11抑郁 12发热评估时间疼痛部位疼痛程度疼痛性质伴随症状处理措施
效果评价
护士签字。

疼痛评估量表

疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。

(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。

(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。

【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。

(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。

(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。

(4)不适用于头痛病人。

疼痛得分：百分比：
精选。

疼痛评估表

住院患者疼痛评估记录表
Won g-Banker面部表情量表（图二）
科室_______ 床号 _ 姓名_____________ 性别 _______ 住院号________ 诊断_______________________ 0--10数字疼痛强度量表（图一）
0:无痛；1-3 :轻度疼痛；4-
中度疼痛；8-9 :重度疼痛；10：剧烈疼痛；
7：
0 12 345 6 7 89 10
11||1I1I1I1I1I I
I I I------- ------ 111」1J11
年月日时间疼痛部位评分措施签名
备注：
1.评分说明：评分＜4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。

评分》4分，W 7分，每日9:00 , 16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。

评分》8分，每日6:00,11:00,16:00,21:00评估，采取措施、记录并床头交接班。

2.护理措施：
A心理安慰 B.卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E.冷敷F热敷G.理疗H.知识宣教
I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J调整体位K.按摩止痛L.其它
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疼痛评估量表格模板

精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。

(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。

(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。

【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。

(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。

(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。

(4)不适用于头痛病人。

疼痛得分：百分比：。

疼痛评估表全套资料

疼痛评估表全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0——10数字疼痛强度量表(图一）0：无痛; 1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛; 8—9：重度疼痛; 10：剧烈疼痛；Wong—Banker面部表情量表（图二)急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。

评分≥4分，≤7分,每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。

评分≥8分,每日6:00，11:00,16：00，21:00评估,采取措施、记录并床头交接班。

2。

护理措施：A心理安慰B。

卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E。

冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K。

按摩止痛L。

其它疼痛强度（视觉模拟评分法）：0—-—1-——2———3———4———5——-6——-7——-8——-9———100无痛1—3轻度疼痛（睡眠不受影响)4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛(严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：+号表示感觉障碍部位【评分标准】：(1）每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。

(2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为:斜线表示轻度痛;横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。

(3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。

疼痛评估量表

疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。

(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。

(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。

【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。

(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。

(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。

(4)不适用于头痛病人。

疼痛得分：百分比：。

疼痛评估量表格模板

精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。

(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。

(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。

【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。

(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。

(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。

(4)不适用于头痛病人。

疼痛得分：百分比：。

疼痛评估量表(通用)

市人民医院疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
住院号姓名床号性别年龄岁科室：
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普
生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定
强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
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疼痛评估量表(医院通用版)1

疼痛评估量表(医院通用版)1
疼痛强度评估采用视觉模拟评分法，分为1-10级，1-3级
为无痛或轻度疼痛，4-6级为中度疼痛，7-10级为重度疼痛。

疼痛性质可选择刀割痛、酸胀痛、闷胀痛等，或填写其他疼痛性质。

伴随症状包括恶心、呕吐、便秘、腹泻、瘙痒、口干、眩晕、麻木等，或填写其他伴随症状。

疾病诊断和简要病史也需要记录。

在非药物治疗无效或不足以缓解疼痛时，需要考虑药物治疗。

常用的止痛药包括塞来昔布胶囊、双氯芬酸钠、适洛特缓释胶囊、布洛芬缓释胶囊、乙酰水杨酸、氨基比林、吲哚美辛控释、对乙酰氨基酚、帕瑞昔布等。

强效止痛药包括盐酸曲马多、氨氛待因、可待因双克因强痛定、盐酸哌替啶、氨酚羟考酮、地佐辛丁丙诺啡、吗啡控释片、吗啡缓释片、芬太尼舒芬太尼等。

根据WHO疼痛治疗的5个主要原则，口服给药需要按时
给药，按照三阶梯原则给药。

用药需要个体化，严密观察患者用药后的变化。

第一阶梯治疗包括非甾类抗炎药和辅助止痛药。

第二阶梯治疗包括弱阿片、非甾类抗炎药和辅助止痛药。

第三阶梯治疗包括阿片类药物加非甾类抗炎药和辅助止痛药。

疼痛评估量表

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疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。

(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。

(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。

【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。

(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。

(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。

(4)不适用于头痛病人。

疼痛得分：百分比：
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疼痛评估量表(医院通用版)1

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疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三
阶
梯
止
痛
用
药
非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。

疼痛评估单

XXX 人民医院疼痛评估单
科室：
姓名床号性别年龄岁诊断
疼痛程度量表：
疼痛部位：S=腹部 G=会阴部 SH=肩 H=头 N=颈 C=胸 B=乳房 W=腰 BU=臀部
UL=上肢（UA=上臂 F=前臂 HA=手）LL=下肢（T=大腿 CA=小腿Ａ踝 FO=脚
疼痛性质：S=锐痛 D=钝痛 SH=刺痛 TH=跳痛 PR=压迫性疼痛 P=牵拉性疼痛 B=烧性疼痛干预措施：RX=药物治疗 D=分散注意力 PCA=镇痛泵 H=热敷 C=冷敷 M=按摩 N/A=无效果
疼痛程度 1-3分 4-6分 7-10分再次评估：
1、患者再次发生疼痛时；
2、药物治疗后半小时；轻度中度重度
间隔时间 8小时 4小时 1小时
间评估时间
疼痛部位疼痛性质疼痛评分干预措施备注
签名。

疼痛评估量表正式版

疼痛评估量表正式版疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体：斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药疼痛强度（视觉模拟评分法）：0—-—1-——2———3———4———5——-6——-7——-8——-9———100无痛1—3轻度疼痛（睡眠不受影响)4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛(严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：+号表示感觉障碍部位【评分标准】：(1）每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。

疼痛评估表

疼痛评分评级表WHO癌痛三阶梯止痛原则根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。

口服为最常见的给药途径。

对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

2）按阶梯用药。

指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。

②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。

如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。

如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

3）按时用药。

指按规定时间间隔规律性给予止痛药。

按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

4）个体化给药。

指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。

使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。

同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。

5）注意具体细节。

对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

简明疼痛评估量表(BPI)(1)

简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：病案号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）。

疼痛评估量表(医院通用版)1

疼痛评估量表(医院通用版)1

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疼痛评估量表(通 用)

疼痛评估量表(医院通用版)1

疼痛评估量表

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疼痛评估量表正式版

疼痛评估表

简明疼痛评估量表(BPI)(1)

疼痛评估量表(通用)