特殊情况紧急输血知情同意书
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
输血知情同意书
尔已经告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委派人有闭输血/或者血液造品治疗的本果、需要性以及输血/或者血液造品治疗大概存留的危害性战不良反应，简直的治疗规划根据分歧病人的情况有所分歧，并解问了闭于输血/血液造品治疗相闭的问题.
医死签字：签字日期年月日时分
××医院–输血/血液造品治疗知情共意书籍
（2）血液造品:□输人血黑蛋黑ml；□输人免疫球蛋黑ml；□输凝血酶本复合物单位；□输人凝血果子Ⅷ单位；□其余：
治疗潜正在危害战对于策：
正在患者交受输血/或者血液造品治疗前，医护人员将有背担战责任背患者精确证明有闭输血/血液造品治疗中大概存留的危害.尔院为患者提供的血液/血液造品均通过尔市法定采供血机构(或者厂家)按国家尺度举止庄重检测，但是受到目前科技火仄的节造，现有的考验脚法尚易杜绝经血/或者血液造品熏染的徐病爆收，共时，大概会爆收输血不良反应（详睹如下），有些不罕睹的危害大概不正在此列出：
尔（“共意”或者“分歧意”）真施需要的输血/血液造品治疗并自决志愿背担大概出现的危害.若正在输血/血液造品治疗功夫爆收不料慢迫情况，（“共意”或者“分歧意”）交受贵院的需要处置.
患者签字签字日期年月日时分
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日时分
⒈患者基础情况：
（1）诊疗：
（2）输血（或者血液造品）指征：
（3）既往输ห้องสมุดไป่ตู้史：
（4）输血前查看：血型：型；Rh：□阳性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阳性、□阳性；HIV抗体:□阳性、□阳性；梅毒抗体:□阳性、□阳性；
HBsAg:□阳性、□阳性；HBsAb:□阳性、□阳性；HBeAg:□阳性、□阳性；HBeAb:□阳性、□阳性；
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血治疗知情同意书
饶平县中医院
输血治疗知情同意书
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段，输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎 7.其它
4.感染艾滋病、梅毒
患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：
患者本人：
患者家属：与患者的关系：同意签字时间或年月日时。
输血治疗知情同意书
长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。
主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。
输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。
临床输血知情同意书
临床输血知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
临床诊断：
因患者病情严重，在今后的治疗或手术前后，需通过输血来补充血容量或其他血液成分，以治疗疾病和拯救生命。
医院将进行输血前后的有关化验及核查，遵守输血的各项规章制度，以保证输血安全。
患者将要输注的血液或血液成分由贵州省卫生厅批准的采供血机构（贵州省血液中心）提供，虽经严格检测，但由于存在“窗口期现象”所致的漏检，不能完全避免输血后相关疾病的发生，如：
1.各种类型的过敏反应；
2.各种类型的肝炎（乙、丙、丁、庚等型肝炎）；
3.一些不常见的其它传染性疾病。
患者及家属了解上述情况后，知道输血有一定风险，如果患者发生以上输血相关疾病，患者本人及家属表示理解。
鉴于治疗需要，同意医院为患者输血或血液制品，输血时间和数量由医师决定。
接受同型异体输血治疗：是（）否（）
患者（或家属）签名：经治医师签名：
（家属）与患者关系：
年月日。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。
我们将为您采取以下输血方案：1.输注型RhD红细胞成分2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子3.输注型单采血小板4.虽然我院使用的血液由XXX统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。
1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；3.其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：4.溶血性输血反应；5.产生不规则抗体，或无效输注6.RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
8.其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能呈现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书医院输血治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
科别。
病区。
床号。
住院病历号：输血指征：拟输血成分：临床诊断。
输血史。
□ 1、有 2、无生育史。
孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。
鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。
在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。
经治医师签名。
年。
月。
日。
时。
分一、患者输血前检查项目。
本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分二、同意输血治疗。
本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分三、拒绝输血治疗。
本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：1）过敏反应。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
需要的血液成分及量：○1悬浮红细胞：_____U；○2洗涤红细胞: _____U；○3新鲜冰冻血浆: ______ml；○4普通冰冻血浆：_____ml；○5冷沉淀：_____U；○6血小板：________治疗量；○7全血：_____ml；○8其他：_____U。
尊敬的患者：由于您的特殊情况，我院必须启动【特殊情况紧急抢救输血方案】，您目前的情况属于特殊情况紧急抢救输血方案为〔请选择打“√〞〕：□情况紧急，来不及确认血型和/或交叉配血，选择相容性血液紧急输注；□ ABO 同型血液储藏无法满足选择相容性血液紧急输注；□抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性或配血较弱血液紧急输注；由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，本着抢救生命为第一要义的原那么，立即启动【特殊情况紧急抢救输血方案】程序，但是：1. 选择ABO血型相容性血液或未经配〔合〕血的血液输注，可能会发生溶血性输血反响，产生不规那么抗体，引起输注无效，甚至加重病情开展；2. 选择不相合的血液输注有可能是造成溶血反响，加速患者病情开展，甚至死亡；3. RhD阴性选择RhD阳性血液输血可能会刺激机体产生相应抗体，发生迟发性溶血反响，并且日后会增加用血难度。
此外，该方案输血对于育龄发性将来可能出现流产、死胎、新生儿溶血病，甚至造成不孕。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我〔“同意〞或者“不同意〞〕实施同意特殊情况紧急抢救输血治疗，并自主自愿承当可能出现的风险。
受血者〔亲属〕签名_________与受血者关系_________签名时间________年___月___日___时___分主治医师签名_________签名时间________年___月___日___时___分注：签订本知情同意书前需签订“常见输血不良反响输血治疗同意书〞。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
疾病介绍和治疗建议书： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品 治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症 患者生命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史： 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果： 2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案： 鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血 治疗 1.紧急抢救输血的原因： （请划√确认） 1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □ 3） Rh（D） 阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □ 2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认） 1）O 型红细胞 □ 2）AB 血浆 □ 3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O 型血 □ 3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以 下风险（请详细阅读） 1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □ 3）无效输注 □ 4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血 后可能产生 HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后可能 出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确 认风险）
医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医 以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液 制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同 意书。 医师签字：
患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险 性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件 局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的 输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期 间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 签署 日期 年 月 日
紧急抢救输血治疗知情同意书
紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。
2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。
5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。
5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。
2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。
3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。
紧急特殊情况输血治疗同意2
*特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书*
患者姓名：年龄：性别：住院号：
科别：床号：输血史：有无妊娠史：有无
血型：ABO : Rh﹝D﹞:
交叉配血结果；主侧：次侧：
总输血量：全血：滤白红细胞悬液：U
血浆：ml 血小板：治疗量冷沉淀：U 临床诊断：
当前血压：mmhg 脉搏：min
RBC 10⌒9／L HCT ﹪ HB ／L
PLT 10⌒9／L
紧急特殊情况接受非同型血液输注治疗必须了解如下内容：
1.特殊情况紧急抢救输血的原因：患者失血性休克，不立即输血将危及生命，且血库无同
型血液，或血库在30分钟内无法确定患者血型和交叉配血不合时，本着抢救生命为第一原则，实行相融性输血。
2紧急抢救输血处理方案，相融性输血；
3输血治疗可能发生溶血性输血反应；产生不规则抗体；RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期患者非同型血液后可能产生HDN的风险，例如：RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
患者接受本次输血后除存在（输血治疗同意书）中的风险外，还可能产生某种抗体，未来影响不确定。
患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当。
患者本人（如果患者本人意识不清由其家属）了解上述情况后签字。
患者（家属）签字：
主治医师认真填写相关内容并了解上述情况后签字。
主治医师签字：
科主任签字：
医务部（总值班）签字：
配血者签字：复核者签字：。
输血治疗知情同意书的主要内容
输血治疗知情同意书的主要内容1. 什么是输血治疗知情同意书？嘿，朋友们，今天咱们来聊聊一个可能不那么让人兴奋的话题——输血治疗知情同意书。
别急，这可不是一篇枯燥的医学文献，而是一个重要又贴近生活的内容。
简单来说，输血治疗知情同意书就是医生要你签字之前，先跟你说清楚要进行的治疗，尤其是输血这回事儿。
它的目的就是让你心里有数，知道自己要做什么，避免“瞎子摸象”的尴尬情况。
1.1 为什么需要知情同意书？那么，为什么要签这个东西呢？想象一下，你走进医院，医生给你说：“嘿，咱们要给你输血。
”这时你肯定会问：“这是啥呀？有什么风险吗？”对吧？知情同意书就是为了确保你在接受治疗之前，能清楚了解治疗的过程、风险和益处。
就像买东西之前总要看看说明书，输血也是个“大买卖”，不能糊里糊涂地就上了车。
1.2 同意书的主要内容有哪些？好啦，接下来咱们就看看这个知情同意书里都写了些什么。
一般来说，里面的内容分为几大块：1.2.1 治疗目的首先，肯定得告诉你为什么要输血。
比如，你可能因为大出血需要补充血液，或者是因为某种疾病，医生建议你进行输血治疗。
这里就像是给你打个预防针，提醒你这是为了你的健康。
1.2.2 可能的风险接下来，医生会跟你说输血可能带来的风险。
说实话，谁也不想听到这些，但它们确实存在。
比如，可能会有过敏反应、感染风险，甚至是血型不匹配的麻烦。
这就像是你买了件新衣服，结果发现上面有个小瑕疵，心里难免会有点不爽，但至少你知道了，心里有个底。
1.2.3 益处和替代方案然后，医生会告诉你输血的益处。
这可是关乎你生死的大事，咱们得认真对待。
输血能迅速提升你体内的血容量，帮助你的身体恢复。
而且，医生还会告诉你有没有其他的替代治疗方案，让你有更多的选择，避免一条路走到黑。
2. 签字前的思考当然，签字可不是随便的事。
在你决定之前，得好好想一想，问问自己：这真的是我需要的治疗吗？如果有疑虑，别怕问医生，甚至可以把自己的担忧一股脑儿都倒出来，医生总会耐心解答的。
紧急抢救相容性输血治疗知情同意书
紧急抢救相容性输血治疗知情同意书科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：临床诊断：输血目的：输血方式： 异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）自体输血（ 回收式 稀释式 贮存式）尊敬的患者：临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
目前，您的病情不得不用输血来抢救、治疗疾病，以达到抢救、治疗的目的。
由于您目前的情况特殊，我院必须启动《紧急抢救相容性输血》方案对您进行救治，启动原因为以下其中一种或多种：1.疑难血型患者紧急抢救输血；2.ABO或RhD同型血液储备无法满足抢救，又来不及到血液中心取血，中断输血可能危及患者的生命；3.抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性血紧急输注；4.ABO溶血的新生儿，虽不必紧急输血抢救，临床一般应推荐相容性输血。
鉴于您病情紧急情况,为了抢救您的生命,经治医师认为需要用异型血液成分进行配合性输注,但是该治疗存在如下几个主要风险:1.输血后可能发生溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.输注无效；4.Rh(D)阴性患者产生同种免疫反应后再输血可能出现溶血性输血反应；5.育龄期女性患者非同型输注可能产生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)；等等。
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,是否同意输血治疗,请表达意愿并办理签字手续。
谈话医师签名：谈话时间：年月日时分在您及家属或监护人对于您的情况及本次紧急抢救相容性输血治疗的目的、成分、疗效和可能发生的情况后，请在下面签署同意或不同意输血治疗的意见并签字，以明确愿意承担相应的风险与后果。
因系本人及家属或监护人愿意，目前及以后对此不提出异议。
签署意见： 同意； 不同意；患者或患者家属（受权委托人）签名：与患者关系: 签字时间：年月日时分。
输血治疗知情同意书
韩城市中医院
输血治疗知情同意书
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段，输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎7.其它
4.感染艾滋病、梅毒
患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：
患者本人：
患者家属：与患者的关系：同意签字时间或年月日时。
输血知情同意书模版
输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。
□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。
□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。
□活动性出血□手术后伤口大量渗出。
血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。
□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。
□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。
除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。
输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶：U/L乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血的潜在风险告知输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。
因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。
医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。
我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。
让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。
4、知情同意告知医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。
知情同意告知医生签名：签名时间：年月日时分5、患方意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。
此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。
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***医院特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
患者
由于您的特殊情况，我院必须启动《特殊情况紧急抢救疑难输血方案》，您目前的情况属于：①特殊情况疑难血型患者紧急抢救输血；②ABO 同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；③RhD 阴性患者紧急抢救输血；④交叉配血不合；⑤抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。
《特殊情况紧急抢救输血方案》启动指征：由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输( 备) 血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《特殊情况紧急抢救输血方案》程序。
1. 采取各种措施，输血科( 血库) 血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
2. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者ABO血型。
3. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者RhD血型。
4. 输血科( 血库) 在30 分钟内交叉配血试验不合。
虽然我院所有使用的血液均已按卫生部有关规定进行了检测，并达到相应的要求，但由于当前科技水平的限制，特殊情况紧急抢救输血仍然存在以下风险：①相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
②输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
如您及亲属了解上述可能发生的情况，如同意特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我同意特殊情况紧急抢救输血治疗。
受血者（亲属）签名签名时间年月日时分
与受血者关系
医师签名签名时间年月日时分
武威市凉州医院。