特殊情况紧急输血知情同意书
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***医院特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
患者
由于您的特殊情况，我院必须启动《特殊情况紧急抢救疑难输血方案》，您目前的情况属于：①特殊情况疑难血型患者紧急抢救输血；②ABO 同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；③RhD 阴性患者紧急抢救输血；④交叉配血不合；⑤抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。
《特殊情况紧急抢救输血方案》启动指征：由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输( 备) 血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《特殊情况紧急抢救输血方案》程序。
1. 采取各种措施，输血科( 血库) 血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
2. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者ABO血型。
3. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者RhD血型。
4. 输血科( 血库) 在30 分钟内交叉配血试验不合。
虽然我院所有使用的血液均已按卫生部有关规定进行了检测，并达到相应的要求，但由于当前科技水平的限制，特殊情况紧急抢救输血仍然存在以下风险：①相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。②输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
如您及亲属了解上述可能发生的情况，如同意特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我同意特殊情况紧急抢救输血治疗。
受血者（亲属）签名签名时间年月日时分
与受血者关系
医师签名签名时间年月日时分
武威市凉州医院