上腔静脉阻塞综合征非体外循环下血管置换术的麻醉管理

上腔静脉阻塞综合征非体外循环下血管置换术的麻醉管理

【关键词】静脉阻塞

上腔静脉阻塞综合征多由于右肺上叶癌或右上纵隔肿瘤肿块较大时压迫上

腔静脉 (SVC)及左右无名静脉所致。使用体外循环或非体外循环方法行肿瘤切除和

SVC置换既可切除肿瘤又可解除 SVC的阻塞 , 但是非体外循环下上腔静脉置换术的

麻醉具有一定的挑战性。笔者于 20XX~20XX年为 9 例在非体外循环下阻断 SVC行

肿瘤切除及 SVC移植术的上腔静脉患者成功地进行了麻醉 , 现报告如下。

1资料与方法

一般资料本组共9例,男7例,女2例;年龄32~66岁。右肺上叶癌 5 例 , 恶性胸腺瘤 4 例。均伴有上腔静脉综合征 , 临床表现为明显颈、上肢、胸部肿

胀及颜面部水肿 7 例, 轻度肿胀 1 例,1 例仅表现为颈静脉怒张 ,1 例表现为左侧卧位

时晕厥。 9 例患者术前均摄 X 线胸片 , 发现上纵隔增宽 6 例;8 例行胸部 CT检查 ,

其中 6 例行 64 排螺旋 CT检查并增强扫描 , 发现上腔静脉均有不同程度受侵、变

窄。 9 例均在肿瘤切除同时加上腔静脉置换术。

麻醉处理方法术前看病人时仔细询问病史 , 了解患者心、肺、肝、肾功

能 , 有无凝血异常 , 准确测量体重 , 为手术麻醉用药和计算血容量以及术后补液

提供依据。麻醉前自颈内静脉置入深静脉导管至上腔静脉阻塞之远端, 另于下腔

静脉置一深静脉导管至右心房处。术前左侧卧位时晕厥的患者给予右侧 45°卧位进行

麻醉前处置。术中监测尿量、心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度 (SpO2)、呼气末二

氧化碳分压 (PETCO2)、麻醉气体浓度 , 同时监测上腔静脉压、中心静脉压 (CVP)及有

创动脉血压 , 间断监测动脉血气。采用全身麻醉快速诱导 , 插入左双腔支气管导管。静

吸复合麻醉维持。阻断 SVC后,1 例患者 CVP较阻断前升高 3~5 cmH2O未给予处理 ,

另外 8 例患者 CVP升高≥ 25 cmH2O,经 SVC间断放血得到缓解 ,

所放血液经血液回收机处理后给予回输。

2结果

全组患者麻醉诱导平稳 , 呼吸维持良好 , 无低氧症状。术前左侧卧位时晕

厥的 1 例患者 , 在麻醉期间给予右侧 45°卧位进行处置 , 直至开胸将肿瘤牵起后恢

复平卧位 , 麻醉及手术期间未出现生命体征的突然变化。全组术中生命指征平

稳 ,SpO2保持在 99%以上 ,PETCO2 30~50 mmHg。术中放血量为 (1678 ±32)ml 。

全组术中平均心率、血压、上腔静脉压力 , 见表 1。可见在阻断上腔静脉后上腔静

脉内的压力增高 , 给予间断放血 , 保持阻塞远端压力不致明显升高 ; 平均血压降低、心

率增快但无明显波动 ; 开放上腔静脉后上腔静脉内的压力有明显下降。全部患

者术后清醒良好 , 无神经系统并发症。表 1 上腔静脉阻断前后血流动力学注 : 阻断前和开放后对比 ,*P<; 阻断期间与开放后对比 , △P<

3讨论

晚期肺癌或上纵隔肿瘤合并上腔静脉侵犯或伴有上腔静脉综合征的患

者 , 手术切除人造血管置换是外科治疗的有效方法之一 [2,3] 。由于血管置换的过程中需进行上腔静脉阻断和上腔静脉切除 , 所以往往需采用降低上腔静脉压力的方法 , 诸如胸腔内静脉转流、术野放血、术野放血后回收、通过中心静脉导管采血经下肢静脉回输、体外循环上腔静脉至股静脉转流等。本组采用术野放血后回收的方法 , 考虑到虽然阻塞后上、下腔静脉间可形成 4 条主要的侧支循环 , 机体有一定的代偿能力 , 但是仍然存在造成脑血流量减少 , 甚至引起中枢神经系统的损害的危险 , 因此在手术期间麻醉管理中应注意维持循环系统的稳定和保证有效的

脑血流量、减轻脑的缺血性损害。术前应了解上腔静脉阻塞的程度, 关键了解阻

塞所引起的呼吸困难、颅内压增高、头颈部肿胀及气管黏膜水肿等情况 , 了解外科制订的手术方案 , 估计气管插管难度。本组 1 例患者在术前因体位的变化可出现症状加重甚至晕厥 , 采取了相应的措施后术中经过平稳。上腔静脉阻断后其压力会迅速增加 , 但本组在阻断后经 SVC间断放血降压 , 有效缓解了上腔静脉压力的升高 [4,5]; 术中在阻断 SVC时 , 回心血量骤然减少 , 加之术中又需间断放血 , 故可引起血压突然降低 , 为了维持血液动力学的稳定 , 应适量使用血管活性药物 , 再将所放血液经处理后再回输 , 在该组发现能够保持术中的生命体征无明显波动。

术中同时监测下腔静脉压力可准确的反映 CVP,对比上、下腔静脉压力变化 , 可大致了解阻断期间的淤血严重程度 ; 结合 SVC压力在开放后下降的幅度 , 还可判断移植后是否通畅 ; 同时下腔静脉又可作为给药和输液的通路 , 以保证药物能迅速发挥作用和及时补充血容量。

麻醉期间应注意脑保护。 SVC阻断前即采用冰帽降温进行脑保护 ; 大剂量皮质激素应用有助于缺血后早期神经元保护。适当过度通气 , 可降低 PaCO2,避免颅内压升高。尽早恢复 SVC通路 , 可降低颈静脉压 , 避免脑水肿进一步发展。术中密切观察颜面部尤其是球结膜的水肿程度来判断大脑的淤血严重程度。 SVC长时间阻断可能对大脑造成不可逆损伤 , 应少于 45 min 。肺叶或全肺切除的患者还要注意维持呼吸道的通畅。麻醉诱导插管后 , 呼吸频率、潮气量选择应适中 ,

避免通气肺压力过高 , 影响肺血循环。尽量减少单肺通气时间。由于手术创伤及大量输血和输液及局部循环不畅 , 易发生电解质紊乱 , 应根据检查结果及时纠正。术

后予镇静药 , 短时间呼吸支持 , 可减少大脑耗氧量 , 利于水肿损伤的脑细胞早期恢复。

总之 , 上腔静脉阻塞综合征非体外循环下行血管置换术应该与外科医生