心肌梗死的心电图表现

心肌梗死的心电图表现

发生心肌梗死后，随着时间的推移在心电图上可先后出现心肌缺血、损伤和坏死三种类型的

心电图表现。当一个区域发生缺血时，从中心到边缘缺血的程度是不同的，也可以不同部位

同时出现上述三种心电图改变。

1 “缺血性”改变

“缺血性”改变为对称性T波高耸或倒置。

心脏的耗氧量较其他脏器为高。在心肌供血不足时，首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内部离子丢失较多，使心肌复极时间延长，使QT间期延长，T向量背离缺血区，呈现“对称性T波”。若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性高而直立，即对称性T

波高耸；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T

波深而倒置，即对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧(即后壁)，则其心电

图变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称高而直立的T波。

注意T波改变缺乏特异性，所有影响复极的因素都能使T波改变，重要的是T波规律性的演变。

2 “损伤性”改变

ST段抬高肢体导联ST段抬高≥0.1mV，胸导联T波≥0.2 mV，呈上斜型或弓背向上或单相曲线样；ST段下移≤0.05 mV，呈水平型或下斜型。

缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST

段偏移。目前对发生机制的解释有以下两种。

2.1 损伤电流学说

认为心肌发生严重损伤时，该处细胞膜的极化状态不能维持正常，静息跨膜电位大大降低，

其静息电位处于等电位线以下；除极时受损部位形成电穴，正常心肌处则带正电荷称为电源，电荷向损伤部位流动出现“损伤电流”。将电极放于损伤区，即描记出低电位的基线，以至全

部心肌除极完毕时，此区完全处于负电位而不产生电位差，于是等电位的ST段平直下移，外膜面心肌损伤时ST段抬高。明显抬高可形成单向曲线。一般来说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步坏死。

2.2 除板受阻学说

当部分心肌受损时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部分受损部位不

除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的ST向量，心电图上表现为ST段抬高。心肌损伤时，ST段抬高亦可能是上述两种解释同时并存所致。

ST段抬高是急性心肌梗死心肌受损的表现，是急性心肌梗死早期诊断、分类和是否进行溶栓治疗，以及判断溶栓是否成功的重要依据。

3 “坏死性”改变

坏死性Q波，振幅≥同导联R波1/4，时限≥0.04s，有切迹。

更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。一般认为，坏死的心肌细胞不能恢复原状态并产生动

作电位(这与严重心肌缺血或感染、毒素作用引起的一时性电静止有着本质的差别)，由此而

引起某一方向的心肌动作电位丧失，必然会使其方向相反的电位空间向量相对增大。对于正

常心肌除极早期10～40 ms心室间隔、心内膜下心肌、右心室、大部分左心室除极完毕。对

于坏死心肌心室除极早期的向量指向坏死部位相反的方向，在心电图上表现心肌坏死部位的导联上出现病理性Q波。由于心肌梗死部位不同，对着梗死部位的心电图导联亦不同，因此病理性Q波可在不同的导联上显示出来。

产生坏死性Q波的条件是梗死面积≥10％左心室面积，梗死直径≥2 cm，梗死厚度≥5 mm；如发生急性心肌梗死，虽然Q波没有达到“坏死性Q波”的标准，即振幅≤同导联R波1/4，时限≤0.04s，但是与“坏死性Q波”有相同的意义的改变，称为“等位性Q波”。

“等位性Q波”的心电图表现如下：

(1)q波 q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联Q波深度<后继R波的1/4，但是q波的时限>0.03s，且伴有q波内的切迹或粗钝；Ⅲ导联达坏死性Q波的诊断标准，aVF导联q波的时限>0.02s，Ⅱ导联有q波即可，aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心梗；V1、V2胸前导联呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚(右室肥厚应伴有电轴右偏且V3R、V4R呈qR)或左前分支阻滞(左前分支阻滞在第3肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第5肋间V1、V2部位描记，q波消失)；V3～V5胸前导联q波宽于或深于下一个胸前导联，如qV3>qV4或qV4>qV5或qV5>qV6。

(2)Q波区怀疑心肌梗死的患者，在某个胸前导联的q波未达标，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录到q波的区域称为Q波区，这可以鉴别肺气肿(肺气肿在下一肋间描记QS波可转变为rS波或q波消失)或左前分支阻滞引起的QS波或q波。

(3)进展性Q波同一位患者在相同体位条件下(胸前导联安放的位置应该做标记，每次固定在同一位置描记)，24h内Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无Q波的导联出现了q波。

(4)新消失的间隔q波 I、aVL、V5和V6导联q波消失或减小。

(5)QRS波群改变 V4～V6QRS波群R波起始部位有切迹、顿挫，出现大于0.5mm的负向波，提示小面积心梗；或胸前导联V1～V4R波递增不良，或R波逆向递增RV1>RV2、RV2>RV3、RV3>RV4、RV4>RV5；或相邻两个导联的R波振幅相差大于50%，如RV3>1/2RV4；或同一个导联的R波在不同次的心电图记录中呈进行性的降低或丢失，或V1、V2导联的R波增大(正后壁心梗的镜面像)；或RⅢ<0.25mV，RaVF<0.25 mV伴QⅡ存在；或RⅡ<0.25mV伴QⅢ、QavF存在。以上变化同时伴有ST-T改变，诊断价值更大。

4 其他心电图表现

(1)室性心律失常室性早搏最常见，发生率高达70％～100％。部分患者可出现非阵发性室性心动过速，多发生在心肌缺血再灌注时，提示闭塞的冠状动脉发生了再通。有的患者会出现室颤是引起急性心肌梗死常见的死亡原因之一。

(2)房室阻滞发生率为13.4％～20％。下壁心梗引起的房室阻滞多数是由于右冠状动脉闭塞引起的房室结缺血所致。常表现为一度、二度I型、三度，一般不出现二度Ⅱ型。这种房室阻滞多为暂时性的，常在2周内恢复。前壁心梗引起的房室阻滞，阻滞部位多在希氏束或束支水平，心电图表现为二度Ⅱ型或三度房室阻滞，是由于希浦系统缺血、损伤所致；常常是不可逆的。以尽早安置起搏器治疗。

参考文献

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